Persetujuan Setelah Penjelasan

(INFORMED CONSENT)

Kepada :
Yth. Bapak/saudara/i
Di tempat

Dengan hormat,
Perkenalkan nama saya Avenka Caroline Kandhi Cahya, mahasiswa
Program Studi D3 keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta guna
melaksanakan tugas akhir, dengan ini melaksanakan studi kasus dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pasien Anak Dengan Pneumonia Dalam Pemenuhan
Kebutuhan Oksigenasi”.
Tujuan studi kasus ini untuk mengetahui gambaran pelaksanaan Asuhan
Keperawatan Pasien Anak Dengan Pneumonia Dalam Pemenuhan Kebutuhan
Oksigenasi.
Hasil studi kasus ini bermanfaat bagi pengembangan pelayanan
keperawatan terkait dengan pemberian asuhan keperawatan Pada Anak dengan
Pneumonia dalam Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi.
Saya memohon dengan kerendahan hati kepada Bapak/ibu/saudara/i,
bahwa studi kasus ini nanti akan dilakukan tindakan Fisioterapi dada dalam
Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi, serta akan dilakukan wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik. Tindakan ini tidak menimbulkan dampak yang berbahaya bagi
pasien.
Apabila ada hal yang belum jelas bapak/ibu/saudara/i silahkan bertanya
dan jika sudah memahami dan bersedia, bapak/ibu/saudara/i dipersilahkan untuk
menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan. Demikian penjelasan
dari saya. Terimakasih atas perhatiannya dan kerjasama bapak/ibu/saudara/i dalam
studi kasus ini. Setelah mendengar dan memahami penjelasan, dengan ini saya
menyatakan :

SETUJU/ TIDAK SETUJU*

Sebagai subjek studi kasus dan berpartisipasi dalam studi ini secara ikhlas
tanpa paksaan dari siapapun.

Surakarta, Februari 2019

Mahasiswa Subjek studi kasus

( ) ( )
 LEMBAR OBSERVASI

Nama Responden : An.

Usia :

Ruang : Melati 2

Hari/ Tanggal :

Penilaian : Sebelum/ sesudah intervensi

Pemeriksaan Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3

Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah Sebelum Sesudah

Frekuensi

pernapasan

SpO2

Suara napas

tambahan

(Respirasi)