A.

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Tanggal pemeriksaan :

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit Obat :

Riwayat Penyakit Keluarga :

C. PEMERIKSAAN FISIK

UMUM

Keadaan Umum :

Kesadaran :
GCS:

Tanda-tanda vital :

TD : / mmHg

Nadi : x/menit

Pernapasan : x/menit

Suhu :

STATUS GENERALIS

Kepala :

Mata :

Leher :

Thorax :

Cor :

Pulmo :

Abdomen :

Ekstremitas :

STATUS NEUROLOGIS

N.CRANIALIS

N.I :

N.II :

N.III, IV, VI :
 Pupil :

Refleks cahaya langsung :

Refleks cahaya tidak langsung :

N.V :

Sensibilitas :

Membuka dan menutup mulut :

Menggigit :

N.VII : Kerutan dahi :

Menutup mata :

Lipatan nasolabialis

N.VIII : Pendengaran:

N.IX, X :

Arcus faring :

Uvula :

N.XI : Menolehkan kepala :

Mengangkat bahu :

N.XII :

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk :

Laseque :

Kerniq :
Brudzinky I,II :

MOTORIK

Tonus :

Paresis :

REFLEKS FISIOLOGIS

Biceps :

Triceps :

KPR :

APR :

REFLEKS PATOLOGIS

Babinski :

Chaddock :

Schaefer :

Openheim :

Gordon :

Hoffman Trommer :
D. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis:

Diagnosis anatomis:

Diagnosis etiologis:

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

F. TERAPI

Medikamentosa :

Non Medikamentosa :

G. PROGNOSIS