POSBINDU :

DESA/KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :

Umur
Kunjungan
No Nama Lansia 45-59 60-69
B L L P L P
1 2 3 4

JUMLAH

Mengetahui
Penanggung jawab wilayah

________________
 FORMAT PENCATATAN DAN P

ur Kegiatan sehari-hari

> 70 Kemandirian Ggn IMT Tek. Darah

L P A B C ME L N K T
4 5 6 7 8
CATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI POSYANDU

Hasil pemeriksaan

Tek. Darah Hb Kolesterol Gula Darah Asam Urat

N R N K N T N T N T
8 9 10 11 12
SIA DI POSYANDU LANSIA

Pengobatan

Ggn Ggn Ggn Ggn

Diobati
ginjal kognitif Penglihatan pendengaran
13 14 15 16 17

Ketua kader Posyandu

________________
 Jml Kasus
Pengobatan
Konseling
Pemberdayaan
Penyuluhan Ket.
Lansia
Dirujuk B L S

18 19 20 21 22

ua kader Posyandu ......

_______________
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

P3G
Tgl
Pemeriksaa
n Penilaian Gangguan Gangguan
Umur* Gangguan Penilaian
Status Tingkat Kemandirian Gangguan Risiko Ginjal Penglihatan
Mental Risiko
Fungsional (AKS/ADL)* Kognitif Malnutrisi
No Nama Alamat L/P Emosional Jatuh
dan Lab (MNA)

1 2
45-59 60-69 ≥ 70 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
tahun tahun tahun A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Gangguan Ganggunan
Penglihatan Pendengaran Kolesterol Gula Darah Asam Urat Hb
(mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl) Januari Februari
Penyuluhan Pemberd
ayaan

TD Tindakan TD
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Tgl BB/TB (mmH Lain-lain Tgl BB/TB (mmH Lain-lain
(IMT) g) Tatalaksana K R (IMT) g)
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
 REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TAHUN …

PEMERIKSAAN FI

Februari Maret April Mei Juni

Tindakan TD Tindakan TD Tindakan TD Tindakan TD Tindakan

T BB/TB (mmHLain-lain T BB/TB (mmHLain-lain T BB/TB (mmHLain-lain T BB/TB (mmHLain-lain
Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana
51 ######### 55 56 57 58 ######### 62 63 64 65 ######### 69 70 71 72 ######### 76 77 78 79
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Juli Agustus September Oktober

Tindakan TD Tindakan TD Tindakan TD Tindakan TD

T BB/TB (mmHLain-lain T BB/TB (mmHLain-lain Tgl BB/TB (mmHLain-lain BB/TB (mmHLain-lain
Tgl
K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R gl (IMT) g) Tatalaksana K R (IMT) g) Tatalaksana K R (IMT) g)
######### 83 84 85 86 ######### 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106

Pengelola Program Kesehatan Lansia

________________
Oktober November Desember
Keterangan

Tindakan TD Tindakan TD Tindakan

Tgl BB/TB (mmHLain-lain Tgl BB/TB (mmHLain-lain
Tatalaksana K R (IMT) g) Tatalaksana K R (IMT) g) Tatalaksana K R
107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124
PUSKESMAS : GEKBRONG
KECAMATAN : GEKBRONG
BULAN : JANUARI 2019

Jumlah Jumlah
No Nama Desa Posbindu Posbindu
Ada Aktif

1 2 3 5

1 GEKBRONG 1 1

2 CIKAHURIPAN 1 1

3 KEBON PEUTEUY 1 1

4 SONGGOM 1 1

5 BANGBAYANG 1 1

6 SUKARATU 1 1

7 CIKANCANA 1 1

8 CINTA ASIH 1 1
 JUMLAH 8 8

Bulan lalu
Komulatif

*) diisi sesuai 10 besar penyakit pada Lansia

Menge
Kepala Puskesm

RATNA WINAR
NIP.19690320
 Sasaran

Jumlah
Panti 45-59 60-69 ≥70 JMH
Wredha

L P L P L P L

6 7

0 694 565 225 157 110 62 1029

0 526 472 156 157 96 111 778

0 608 541 180 178 109 128 897

0 597 530 175 177 107 124 879

0 546 486 159 161 98 114 803

0 432 384 128 129 78 90 638

0 410 366 120 121 73 86 603

0 434 387 129 129 79 91 642

 0 4247 3731 1272 1209 750 806 6269

Mengetahui
Kepala Puskesmas Gekbrong

RATNA WINARSIH,SKM.M.Kes
NIP.19690320 198901 2 001
 Kunjungan

JMH total 45-59 60-69 ≥70

L P L P L
P
B L B L B L B L B L
8

784 1985 8 18 6 22 6 14 6 11 3 8

740 1725 3 15 5 18 3 12 2 10 4 6

847 1981 3 16 6 24 4 10 4 12 4 11

831 1941 2 15 4 19 3 9 4 11 2 6

761 1776 3 17 5 17 4 9 3 6 2 7

603 1409 2 16 5 16 4 8 3 6 1 5

573 1335 3 14 4 15 3 6 1 5 2 3

607 1419 11 26 9 32 6 18 7 16 5 10
5746 13571 35 137 44 163 33 86 30 77 23 56
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN

Kegiatan sehari-ha
Usia ≥ 60 tahun
yang diskrining
≥70 JMH Total kesehatannya Kemandirian

P L P
A
B L L P B L B L
9 10

3 8 57 56 113 6 8 5 19 109

2 6 43 43 86 3 6 2 11 82

3 6 48 55 103 4 6 4 14 100

1 5 37 44 81 3 4 4 11 78

2 9 42 42 84 4 5 3 12 80

2 6 36 38 74 3 5 3 11 71

1 4 31 30 61 2 4 1 7 59

5 14 76 83 159 6 14 5 25 151
19 58 370 391 761 31 52 27 110 730
DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Kegiatan sehari-hari

Kemandirian IMT Tek. Darah

Ggn ME

L K T R
B C
L P L P L P L P L P
10 11 12 13

4 0 0 0 2 3 1 2 2 4 1 2

4 0 0 0 3 3 1 2 3 5 2 2

3 0 0 0 2 2 3 3 2 3 1 1

3 0 0 0 2 1 2 1 1 2 1 2

4 0 0 0 3 1 2 1 2 2 2 2

3 0 0 0 2 2 2 2 2 3 3 1

2 0 0 0 1 1 2 3 0 3 0 0

8 0 0 0 5 3 3 2 4 6 3 7
31 0 0 0 20 16 16 16 16 28 13 17
MAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Hb Kolester As. Urat Ggn Ggn

DM
Kurang ol tinggi tinggi ginjal kognitif

L P L P L P L P L P L P
14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

57 56
43 43
48 55
37 44
42 42
36 38
31 30
76 83

370 391
 Pengobatan

Jml Lansia
Ggn Ggn dgn
Penglihata pendengar Lain-lain* kelainan
n an Diobati

L P L P L P L P
20 21 22 23 24

1 1 1 0 49 43 57 56 111

0 0 2 1 32 30 43 43 85

0 0 1 0 38 46 48 55 102

0 0 0 1 31 37 37 44 81

0 1 0 0 33 35 42 42 83

0 0 0 0 27 30 36 38 74

0 0 1 0 27 23 31 30 61

2 2 4 0 55 63 76 83 159
3 4 9 2 292 307 370 391 756

113
86
103
81 Pengelola Program
84
74
61 IMAS KURNIAW
159 NIP.1981042

761
Pengobatan

Konseling Jumlah
Pember
Penyuluh Panti
dayaan
an Wredha
Dirujuk Lansia
dibina

B L S

25 26 24 25 26

2 22 57 34 2 0 0

1 18 27 41 2 0 0

1 16 59 28 2 0 0

0 17 27 37 2 0 0

1 21 30 33 2 0 0

0 24 22 28 2 0 0

0 22 22 17 2 0 0

0 38 57 64 2 0 0
 5 178 301 282 16 0 0

Pengelola Program Kesehatan Lansia

IMAS KURNIAWATY,Amd.Kep
NIP.19810423 201212 2 002
Jumlah
Kunjung
Ket.
an
Rumah

27 28

4
32
 LAPORAN BULANAN 10 BESAR PENYAK
BULAN JANUARI TAHUN 2

PUSKESMAS : GEKBRONG
KECAMATAN : GEKBRONG
KABUPATEN : CIANJUR

NO D E SA Jumlah 10 Penyak
Lansia ( U
Artritis stroke PPOK DM
Hipertensi

L P L P L P L P L

1 GEKBRONG 2 4 11 14 0 0 0 0 0
2 CIKAHURIPAN 3 5 8 10 0 0 0 0 0
3 KEBON PEUTEUY 2 3 5 12 0 0 0 0 0
4 SONGGOM 1 2 14 11 0 0 0 0 0
5 BANGBAYANG 2 2 10 6 0 0 0 0 0
6 SUKARATU 2 3 5 6 0 0 0 0 0
7 CIKANCANA 0 3 3 8 0 0 0 0 0
8 CINTA ASIH 4 6 24 26 0 0 0 0 0

JUMLAH 16 28 0 0 0 0 0

Catatan : *) Diisi penyakit lain yang ditemukan pada lansia ( dengan menulis nama dan jumlah penderitanya )
NAN 10 BESAR PENYAKIT PADA LANSIA
AN JANUARI TAHUN 2019

Jumlah 10 Penyakit Terbanyak Pada Lansia

Lansia ( Umur > 60 Tahun )
DM Kanker ISPA Inf. Saluran LAIN -LAIN *) KET
Anemia
kemih
P L P L P L P L P L P L P

1 0 0 12 7 1 0 0 0 31 30
0 0 0 8 5 1 0 0 0 23 23
0 0 0 4 5 0 0 1 0 36 35
0 0 0 5 8 0 0 0 0 17 23
0 0 0 6 5 0 0 0 0 24 29
0 0 0 6 6 0 0 0 0 23 23
0 0 0 5 7 0 0 0 0 23 12
0 0 0 11 24 0 0 0 0 37 27

1 0 0 2 0 1 0 214 202

Cianjur, 5 januari 2019

Pengelola program Lansia

IMAS KURNIAWATY,Amd.Kep
NIP.19810423 201212 2 002
 L p
57 56 113
43 43 86
48 55 103
37 44 81
42 42 84
36 38 74
31 30 61
76 83 159

370 391 761