Journa Reading

Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux

Disease

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing : dr. A Sentot Suropati, Sp.PD

DisusunOleh :

Oki Wihardiyanto, S.Ked J510185046

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KABUPATEN SUKOHARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2019
 Journa Reading

Current Trends in the Management of Gastroesophageal Reflux

Disease

Oleh :
Oki Wihardiyanto, S.Ked J510185046

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pembimbing :
dr. A Sentot Suropati, Sp.PD (................................)

Dipresentasikan di hadapan :
dr. A Sentot Suropati, Sp.PD (................................)
Trend terkini dalam penatalaksanaan penyakit refluks gastroesofagus

Abstrak

Gastroesophageal reflux disease (GERD) yang ditandai oleh heartburn dan / atau gejala
regurgitasi adalah salah satu gangguan gastrointestinal yang paling umum dijumpai oleh
gastroenterologis dan dokter perawatan primer. Telah terjadi peningkatan prevalensi GERD,
khususnya di Amerika Utara dan Asia Timur. Selama tiga dekade terakhir inhibitor pompa
proton (PPI) telah menjadi terapi medis andalan untuk GERD. Namun, baru-baru ini terdapat
peningkatan kesadaran di antara dokter dan pasien tentang efek samping dari kelas obat PPI.
Selain itu, telah terjadi penurunan yang nyata dalam penggunaan fundoplikasi bedah serta
peningkatan dalam pengembangan modalitas terapi nonmedis untuk GERD. Ulasan ini
berfokus pada strategi manajemen GERD yang berbeda, manajemen GERD refraktori yang
optimal dengan fokus khusus pada terapi endoluminal yang tersedia dan arah masa depan.
(Gut Liver 2018; 12: 7-16)

Pendahuluan

Pedoman American College of Gastroenterology (ACG) mendefinisikan penyakit

refluks gastroesofageal (GERD) sebagai “gejala atau komplikasi yang dihasilkan dari refluks
isi lambung ke dalam kerongkongan atau saluran atas, ke dalam rongga mulut (termasuk
laring) atau paru-paru.” 1 Esofagitis Erosive (esofagitis ( EE), penyakit refluks nonerosive
(NERD) dan Barrett's esophagus adalah tiga gejala fenotip GERD.2 Secara umum, pasien
cenderung tetap mengeluhkan gejala fenotipik sepanjang hidup mereka dengan sedikit
perkembangan atau regresi.

GERD adalah penyakit dengan prevalensi tertinggi di Amerika Utara. Tinjauan

sistematis menunjukkan bahwa Prevalensi GERD berkisar antara 18,1% hingga 27,8% di
Amerika Utara, 8,8% hingga 25,9% di Eropa, 2,5% hingga 7,8% di Asia Timur, 8,7% hingga
33,1% di Timur Tengah, 11,6% di Australia, dan 23,0% di Australia. Amerika Selatan.3

Gejala kardinal GERD adalah heartburndan regurgitasi.4 Namun, GERD dapat

muncul dengan berbagai gejala lain, termasuk rasa haus, nyeri atau ketidaknyamanan dada,
disfagia, bersendawa, nyeri epigastrium, mual, dan kembung. Selain itu, pasien mungkin
mengalami gejala ekstraesofageal seperti batuk, suara serak, dahak, sakit tenggorokan atau
terbakar, mengi, dan gangguan tidur.

Penelitian telah menunjukkan bahwa frekuensi gejala, keparahan, atau kombinasi

keduanya tidak memprediksi presentasi fenotipik GERD tertentu. Namun, pasien usia lanjut
dengan GERD tampaknya mengalami penyakit mukosa yang lebih parah yang dikaitkan
dengan gejala keseluruhan yang lebih ringan dan lebih atipikal. 6
 Sebagian besar pasien dengan gejala khas GERD menerima pengobatan empiris
dengan inhibitor pompa proton (PPI) dan tidak menjalani tes diagnostik. Namun, pada pasien
dengan gejala alarm seperti disfagia, odinofagia, anoreksia, penurunan berat badan dan
perdarahan saluran cerna bagian atas, diperlukan investigasi dengan endoskopi bagian atas.
Penggunaan tes diagnostik lainnya, seperti tes pH berbasis kateter, kapsul pH nirkabel,
impedansi + pH dan lainnya digunakan untuk keadaan klinis tertentu ketika manajemen lebih
lanjut diperlukan pada pasien yang menunjukkan kurangnya respon terhadap pengobatan PPI.
Dekade terakhir telah melihat beberapa perubahan besar dalam lanskap pengobatan GERD,
semakin banyak laporan tentang efek samping akibat penggunaan jangka panjang PPI,
penurunan yang nyata dalam pemanfaatan penggalangan dana bedah dan peningkatan dalam
pengembangan opsi terapi nonmedis.

Ulasan berikut difokuskan pada manajemen GERD saat ini termasuk modalitas terapi
medis, endoskopi, dan bedah serta arah masa depan (Tabel 1).

Modifikasi Lifestyle
 Modifikasi gaya hidup tetap menjadi landasan dari setiap intervensi terapeutik untuk
GERD, yang biasanya diabaikan oleh dokter dan tidak diikuti oleh pasien. Sementara pasien
melaporkan bahwa tembakau, cokelat, minuman berkarbonasi, bawang, saus tomat, mint,
alkohol, jus jeruk, makanan pedas dan berlemak memperparah gejala GERD mereka, kami
masih tidak memiliki uji coba yang memberikan bukti jelas untuk nilai menghindari ini.
Tinjauan sistematis uji klinis yang meneliti dampak modifikasi gaya hidup pada GERD
dengan perubahan gejala, variabel pH esofagus, atau tekanan basal sfingter esofagus yang
lebih rendah menunjukkan bahwa ada kekurangan atau bukti lemah bahwa setelah
penghentian konsumsi tembakau, alkohol, cokelat, kafein atau kopi, jeruk, mint atau makanan
pedas terjadi peningkatan dalam parameter klinis atau fisiologis GERD.7

Obesitas telah terbukti menjadi faktor risiko penting untuk pengembangan atau
memburuknya GERD. Sebuah studi kohort besar dari Amerika Serikat yang terdiri dari
10.545 wanita menunjukkan bahwa setiap peningkatan indeks massa tubuh (BMI) pada
individu dengan berat badan normal dikaitkan dengan peningkatan risiko GERD. Bahkan
penambahan berat badan sederhana dapat memperburuk gejala GERD dan wanita yang
mengurangi BMI mereka sebanyak 3,5 unit atau lebih melaporkan penurunan 40% dalam
frekuensi gejala GERD dibandingkan dengan kontrol.8 Dengan demikian, penurunan berat
badan tampaknya merupakan modifikasi gaya hidup yang efektif dalam meningkatkan
GERD. Yang penting, modifikasi gaya hidup yang terkait dengan tidur telah terbukti
meningkatkan gejala terkait GERD dan bahkan menyembuhkan EE ringan (Tabel 2) .9 Selain
mengangkat kepala saat tidur, pasien harus menghindari makan setidaknya 3 jam sebelum
waktu tidur, dan posisi yang tepat saat tidur. Selain itu, pasien harus meningkatkan
kebersihan tidur mereka, karena tidur mengurangi refluks gastroesofageal dengan menekan
relaksasi sphincter esofagus sementara (TLESRs) .10 Dokter harus merekomendasikan
modifikasi gaya hidup tambahan berdasarkan laporan pasien dan menghindari " laundry list "
rekomendasi, yang tidak mungkin untuk diikuti oleh rata-rata pasien GERD.
1. Terapi Medis

Pada pasien yang terus memiliki gejala yang berhubungan dengan GERD yang
mengganggu meskipun telah melakukan modifikasi gaya hidup, terapi medis umumnya
ditawarkan atau digunakan. Terapi medis meliputi, antasida, Gaviscon, antagonis reseptor
histamin 2 (H2RA), PPI, Carafate, TLESR blocker , dan prokinetik.

PPI dianggap sebagai terapi medis yang paling efektif untuk GERD (Tabel 3).
Senyawa pertama dalam kelas obat ini, omeprazole, diperkenalkan pada akhir 1980-an.
Secara keseluruhan, PPI aman dan menunjukkan tingkat kepuasan yang berbeda yang
berkisar antara 56% hingga 100% dibandingkan dengan obat antireflux lainnya.11 PPI adalah
obat yang paling banyak diresepkan untuk EE dan NERD, meskipun ulasan sistematis telah
menunjukkan bahwa pasien dengan NERD merespons kurang baik untuk PPI dibandingkan
dengan mereka dengan EE.12 Beberapa studi skala besar telah menunjukkan bahwa
pengobatan PPI lebih unggul daripada pengobatan H2RA untuk menghilangkan gejala dari
kedua pasien EE dan NERD. 13 Yang penting, tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik dalam tingkat efek samping. antara PPI dan H2RA, atau PPI dan plasebo. Tingkat
keseluruhan pengurangan gejala PPI pada pasien NERD telah terbukti mencapai 51,4%
(interval kepercayaan 95% [CI], 0,433 hingga 0,595; p = 0,0001) .14 Terapi PPI lebih baik
bila dibandingkan dengan kombinasi H2RA plus prokinetik dalam penyembuhan EE (risiko
relatif [RR], 0,51; 95% CI, 0,44 hingga 0,59). Menariknya, terapi prokinetik tidak lebih baik
daripada plasebo dalam penyembuhan EE (RR, 0,71; 95% CI, 0,46-1,10). Studi-studi tersebut
di atas serta yang lain memperkuat keunggulan PPI dibandingkan terapi medis lain untuk
GERD dalam mengendalikan gejala, menyembuhkan EE, dan mencegah kekambuhan kedua
gejala dan peradangan kerongkongan.15

PPI juga merupakan terapi medis yang paling efektif dibandingkan dengan semua
terapi medis lainnya dalam mengendalikan gejala berbagai presentasi fenotipik GERD.
Secara khusus, PPI secara signifikan meningkatkan tingkat respons gejala dibandingkan
dengan H2RA pada pasien dengan NERD.16

Sejak diperkenalkannya omeprazole, enam PPI tambahan telah diperkenalkan ke

pasar. Paling hanya sedikit berbeda dalam struktur mereka satu sama lain. Beberapa PPI yang
lebih baru (Lansoprazole, Rabeprazole, dan Pantoprazole) dibandingkan dengan omeprazole
dalam mengendalikan heartburn dan menyembuhkan EE. Sebuah meta-analisis dari studi ini
menyimpulkan bahwa PPI yang lebih baru memiliki kemanjuran yang sama dengan
omeprazole dalam hal kontrol heartburn, penyembuhan EE, dan tingkat kekambuhan. Semua
PPI ditemukan lebih unggul dari ranitidine dan plasebo dalam penyembuhan dan penurunan
tingkat kekambuhan EE.17

Saat ini di Amerika Serikat, empat dari PPI ini tersedia secara bebas (Omeprazole,
Lansoprazole, Esomeprazole dan Omeprazole-sodium bicarbonate) dan tiga hanya dapat
diperoleh dengan resep (Dexlansoprazole, Pantoprazole, dan Rabeprazole). Esomeprazole
adalah S-enansiomer omeprazole dan telah disetujui oleh Food and Drug Administration
(FDA) pada tahun 2001. Sebuah meta-analisis 2006 mengevaluasi esomeprazole versus PPI
lain (omeprazole, lansoprazole, dan pantoprazole) dalam penyembuhan EE. Pada 4 minggu
dan 8 minggu, ada peningkatan relatif 10% dan 5% (RR, 1,05; 95% CI, 1,02 hingga 1,08)
dalam kemungkinan penyembuhan. Pada 8 minggu terdapat pengurangan risiko absolut
sebesar 4% dan jumlah yang diperlukan untuk mengobati (NNT) adalah 25. Dibandingkan
dengan omeprazole, lansoprazole, dan pantoprazole, esomeprazole memberikan peningkatan
yang signifikan secara statistik tetapi secara klinis hanya manfaat keseluruhan yang
sederhana dalam penyembuhan EE. dan menghilangkan gejala. Selain itu, manfaat klinis
esomeprazole tampaknya dapat diabaikan pada penyakit erosi ringan (NNT 50) tetapi lebih
jelas pada EE parah (NNT 8). PPI tampaknya memiliki kemanjuran yang sama.18 Namun,
Dexlansoprazole, PPI rilis ganda tertunda yang memberikan profil waktu konsentrasi yang
lama dan durasi lama penekanan asam, telah terbukti efektif sebagai PPI tunggal pada pasien
yang membutuhkan PPI dosis standar dua kali sehari untuk mengendalikan gejalanya.19

Keberhasilan pengobatan berkelanjutan dengan PPI versus terapi sesuai gejala atau
intermiten masih kontroversial. Beberapa penelitian melaporkan bahwa penatalaksanaan
berkelanjutan menghasilkan kesembuhan pasien yang lebih besar daripada terapi sesuai
gejala. Namun, yang lain telah menunjukkan bahwa terapi berdasarkan gejala lebih unggul
daripada pengobatan berkelanjutan pada pasien dengan GERD ringan karena lebih murah,
mengurangi kekhawatiran tentang penggunaan kronis PPI dan pasien secara keseluruhan.
Singkatnya, berdasarkan pada saat ini bukti PPI dapat memberikan pengurangan gejala pada
sekitar 57% hingga 80% pasien dengan EE dan sekitar 50% dari pasien dengan NERD.
Selain itu, penyembuhan EE (semua tingkatan) dapat diperoleh pada lebih dari 85% pasien
GERD yang menjalani pengobatan dengan PPI dosis standar. Namun, uji coba terkontrol
secara acak (RCT), melaporkan efek menguntungkan dari obat dalam kondisi yang
terkontrol.22 Dalam "keadaan dunia nyata," banyak faktor dapat mempengaruhi respons
terhadap pengobatan (efektivitas), seperti, akses ke pengobatan, akurasi diagnosis,
penerimaan intervensi dan kepatuhan terhadap pengobatan.23 Dengan demikian, respons
terhadap pengobatan PPI dalam praktik klinis tidak mungkin mengikuti tingkat keberhasilan
yang sama dengan yang dilaporkan oleh RCT. Kepatuhan yang buruk, kurangnya kepatuhan
terhadap waktu yang tepat untuk pemberian PPI dan diagnosis yang salah adalah beberapa
rintangan penting yang mengganggu keberhasilan perawatan pasien GERD dalam praktek
klinis.

2. Optimalisasi Pengobatan PPI

Menurut pedoman ACG, langkah pertama dalam pengelolaan GERD refraktori adalah
optimalisasi terapi PPI (Tabel 4) .1 Dengan demikian, meningkatkan kepatuhan terhadap
pengobatan PPI merupakan langkah awal yang penting untuk optimasi pengobatan PPI.
Penyedia resep harus mengedukasi mereka tentang pentingnya minum PPI setiap hari untuk
mencapai efek maksimum. Sebuah studi baru-baru ini telah menunjukkan bahwa kepatuhan
penggunaan PPI adalah yang tertinggi jika obat itu diresepkan oleh ahli gastroenterologi dan
yang terendah jika pasien memperoleh PPI mereka dengan bebas. 25 Kepatuhan terhadap
waktu yang tepat untuk konsumsi PPI juga merupakan langkah penting dalam optimalisasi
PPI. Sebuah studi telah menunjukkan bahwa 100% pasien yang refrakter terhadap PPI sekali
sehari tidak mengonsumsi PPI secara optimal (30 menit sebelum makan. Sebaliknya, mereka
mengkonsumsinya lebih dari satu jam sebelum makan, saat makan Oleh karena itu, penting
untuk menjelaskan kepada pasien tentang waktu yang tepat dari konsumsi PPI untuk efek
maksimum.

Langkah penting lain dalam mengoptimalkan pengobatan PPI adalah kebutuhan terus-
menerus untuk mengikuti modifikasi gaya hidup terkait dengan GERD.7 Secara keseluruhan,
tidak ada PPI yang menjadikan pasien “bebas makan apapun.” Jadi, terlepas dari konsumsi
PPI, pasien harus mempertimbangkan menghindari makan besar, pedas dan berlemak,
menurunkan berat badan dan memulai tindakan pencegahan di malam hari (mengangkat
kepala saat tidur, menghindari makan setidaknya 3 jam sebelum waktu tidur dan mengikuti
pedoman untuk kebersihan tidur yang baik.)

Yang menarik, penelitian terbaru menunjukkan bahwa pemberian dosis PPI pada
siang hari meningkatkan kontrol pH intragastrik. Sebuah penelitian melaporkan bahwa
median pH intragastrik adalah 4,8, 5,7, dan 6,6 dengan Rabeprazole yang diberikan 40mg
sekali sehari, masing-masing 20mg dua kali sehari atau 10mg empat kali sehari.27 Namun,
pemberian dosis PPI sepanjang hari dapat mengurangi kepatuhan.

Bukti untuk waktu pemberian PPI dalam meningkatkan kontrol gejala pasien yang
gagal terapi PPI sekali sehari tetap terbatas pada beberapa studi. Dalam kelompok 96 pasien
GERD yang gagal omeprazole 20 mg sekali sehari, hanya 26,1% menunjukkan beberapa
jenis respons terhadap omeprazole 40 mg setiap hari dibandingkan dengan 22,7% pada
lansoprazole 30 mg dua kali sehari (p = NS) .28 Namun, penelitian lain menunjukkan bahwa
tingkat penyembuhan EE dan khususnya penyembuhan dini secara signifikan lebih tinggi
pada pasien yang menerima 40 mg pantoprazole dibandingkan 20 mg atau 10 mg setiap hari,
terlepas dari tingkat keparahan EE. Perbandingan Omeprazole 40 mg versus 20 mg setiap
hari menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik pada penyembuhan EE (p =
0,05) pada 4 minggu; Namun, perbedaan ini hilang pada 8 minggu (p = 0,10). Selain itu
penyembuhan dipengaruhi oleh keparahan EE pada tingkat entri dengan kurang dari setengah
dari pasien EE kelas D sembuh dengan 20 atau 40 mg omeprazole.

3. Hearburn Refrakter

Heartburn refrakter didefinisikan sebagai gejala refluks isi lambung yang tidak
merespons dosis ganda PPI yang diberikan selama minimal 8 minggu.31 Keberhasilan terapi
heartburn refraktori tergantung pada mekanisme yang mendasarinya. Gambar. 1
menggambarkan algoritma manajemen dan opsi terapi yang berbeda pada pasien heartburn
yang gagal dalam pengobatan PPI.

Studi terbaru menunjukkan bahwa sebagian besar pasien refrac heartburn atau gejala
GERD khas lainnya, sering tidak memiliki GERD sebagai penyebab yang mendasarinya. 32
Mekanisme yang sering terlibat meliputi heartburn fungsional dan refluks hipersensitivitas.
Komorbiditas psikologis (kegelisahan, kewaspadaan berlebihan, depresi, dan somatisasi)
memang memainkan peran penting pada pasien dengan heartburn yang refraktori. Selain itu,
beberapa mekanisme lain termasuk kepatuhan, waktu pemberian yang tidak tepat, gangguan
fungsi usus, keterlambatan pengosongan lambung, esofagitis eosinofilik, refluks empedu,
asam residu dan refluks asam, metabolisme PPI yang cepat, resistensi PPI dapat berperan
dalam berbagai tingkat pada nyeri ulu hati refrakter Tumpang tindih dari mekanisme-
mekanisme ini selanjutnya dapat menambah kerumitan heartburn refrakter.33 Yang penting,
pasien yang gagal PPI sekali sehari lebih mungkin mengalami peningkatan kadar EE, NERD,
refluks hipersensitivitas, atau heartburn fungsional dibandingkan dengan pasien yang gagal
PPI dua kali sehari. yang lebih cenderung mengalami hipersensitivitas refluks dan nyeri ulu
hati fungsional.34

Pilihan medis untuk pasien yang tidak terkontrol dengan PPI dua kali sehari sangat
terbatas. Pada pasien yang terus menunjukkan paparan asam esofagus abnormal pada PPI dua
kali sehari, penambahan H2RA pada waktu tidur telah sering digunakan. Beberapa penelitian
telah menunjukkan peningkatan kontrol pH intragastrik saat malam hari. Namun, efeknya
tampaknya hanya sementara karena tachyphylaxis berkembang sangat cepat ketika dosis
harian H2RA digunakan.35

Baclofen, agonis gamma-aminobutyricacid-B telah menunjukkan hasil yang

menjanjikan dalam pengelolaan pasien GERD refraktori dengan asam residu atau refluks
asam lemah. (tingkat abnormal atau tingkat normal tetapi korelasi positif dengan gejala)
dengan mengurangi tingkat TLESR dan dengan demikian refluks gastroesofagus.36,37 Efek
samping neurologis seperti pusing, kelelahan, kantuk biasanya dilaporkan dengan
penggunaan baclofen. Efek samping yang kurang umum adalah mual, diare, dan perut
kembung. Sebuah metaanalisis melaporkan tidak ada efek samping serius atau kematian yang
terkait dengan penggunaan baclofen pada pasien GERD. Selain itu, tidak ada perbedaan
signifikan dalam efek samping keseluruhan antara baclofen dan plasebo. Semua efek samping
yang dilaporkan dari baclofen adalah intensitas ringan hingga sedang, dan obat tersebut
ditoleransi dengan baik. Studi ini juga mendukung nilai baclofen dalam mengobati pasien
GERD, yang gagal PPI dua kali sehari, tetapi terus menunjukkan refluks residu sebagai
penyebab gejala mereka. Walaupun tidak disetujui oleh FDA untuk GERD, percobaan 5
sampai 20 mg Baclofen tiga kali sehari dapat dipertimbangkan pada pasien GERD yang tidak
dikontrol secara efektif oleh PPI dua kali sehari, yang terus menunjukkan sisa refluks
gastroesofageal.

Karena refluks hipersensitivitas dan heartburn fungsional sejauh ini menjadi penyebab
utama heartburn refraktori, diagnosis dan pengobatan gangguan ini harus dipertimbangkan.
Pasien-pasien ini umumnya dikelola dengan neuro-modulator yang meliputi, antidepresan
trisiklik, inhibitor reuptake serotonin selektif, inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin, dan
trazodon.
 Urutan yang diusulkan untuk mengelola pasien dengan heartburn refraktori adalah
mulai dengan studi impedansi pH jika pasien telah mendokumentasikan riwayat GERD (uji
pH abnormal atau EE pada endoskopi) atau kapsul pH nirkabel jika tidak ada riwayat GERD.
Pasien dengan tes normal (salah satu dari 2 yang disebutkan di atas) tetapi menunjukkan
indeks positif harus dianggap memiliki refluks hipersensitivitas. Mereka yang memiliki tes
normal dan indeks gejala negatif harus dianggap memiliki heartburn fungsional.

Pengobatan nyeri ulu hati refraktori difokuskan pada evaluasi waktu pemberian dan
kepatuhan dosis PPI, kemungkinan menambahkan H2RA pada waktu tidur (jika gejala
berkorelasi dengan refluks asam), mempertimbangkan peredam TLESR seperti Baclofen.
Opsi nonfarmakologis lainnya dapat dipertimbangkan, seperti pengobatan endoskopi atau
operasi antireflux. Pada pasien dengan heartburn fungsional atau refluks hipersensitivitas
neuro-modulator.
4. Efek Samping PPI

PPI merupakan golongan obat yang aman, tetapi dalam dekade terakhir, sejumlah
publikasi melaporkan berbagai efek samping akibat pengobatan jangka panjang seperti
defisiensi nutrisi (magnesium, vitamin B12), peningkatan risiko gastroenteritis, diare, kolitis
Clostridium difficile, osteoporosis dan patah tulang, mikroskopis kolitis, penyakit jantung
iskemik, cedera ginjal kronis, dan demensia. Data terbaru menunjukkan peningkatan insiden
disfungsi ginjal kronis sekunder untuk nefritis interstitial akut pada pasien yang menerima
PPI. Risikonya lebih tinggi dengan dosis dua kali sehari daripada sekali sehari. 40 Baru-baru
ini, PPI telah terbukti meningkatkan kadar β-amiloid di otak tikus. Selain itu, sebuah studi
kohort prospektif besar menunjukkan peningkatan risiko demensia yang signifikan pada
pasien PPI dibandingkan dengan pasien yang tidak menerima PPI.41 Secara keseluruhan,
risiko efek samping yang disebutkan di atas karena pengobatan jangka panjang dengan PPI
relatif sederhana. Karena hampir semua penelitian yang melaporkan efek samping ini
berbasis populasi, tidak jelas apakah ada laporan retrospektif yang disebutkan di atas yang
akan dikonfirmasi dalam uji coba prospektif. Apapun, pasien harus menerima dosis PPI
terendah yang mengendalikan gejala mereka, kebutuhan untuk pengobatan PPI kronis harus
dievaluasi secara teratur dan pilihan alternatif untuk pengobatan PPI kronis harus dicari pada
pasien dengan risiko tinggi untuk efek samping terkait PPI.

5. Terapi Bedah Pada GERD

Beberapa teknik bedah saat ini tersedia untuk perawatan GERD. Namun, sebuah studi
baru-baru ini menunjukkan penurunan yang cepat dalam tingkat terapi bedah di Amerika
Serikat antara 2004 dan 2013. Secara keseluruhan, ada peningkatan dalam pemanfaatan
operasi antireflux dari tahun 2004 hingga 2009 tetapi penurunan stabil sejak saat itu dengan
tren yang signifikan (p = 0,044). Tingkat pada tahun 2013 dari fundoplikasi bedah yang
dilakukan adalah 0,047%, mirip dengan persentase satu dekade sebelumnya (0,041%). Selain
itu, penggunaan PPI dan H2RA pascabedah pasca bedah terus meningkat selama 4 tahun
terakhir (PPI, 80%; H2RA, 52%). Secara keseluruhan, PPI yang menggunakan fundoplikasi
pascaoperasi telah meningkat dari 45% pada 2010 menjadi 80% pada 2013.42

Pasien yang merupakan kandidat untuk operasi antireflux, harus menjalani pengujian
pH sebelum prosedur jika mereka memiliki hasil endoskopi normal dan tidak memiliki
riwayat pengujian pH sebelumnya. Selain itu, semua pasien harus menjalani manometri
esofagus resolusi tinggi sebelum operasi untuk menyingkirkan akalasia atau gangguan
motorik kerongkongan lainnya, seperti tidak adanya kontraktilitas. Pasien dengan sakit maag
tipikal yang diobati dengan PPI atau mereka yang menunjukkan pemantauan pH rawat jalan
yang abnormal dengan korelasi gejala positif tampaknya memiliki hasil bedah yang baik.
Gejala GERD yang atipikal atau ekstraesofageal cenderung menunjukkan respons yang
kurang terhadap terapi bedah. Selain itu, dengan uji pH yang masih abnormal sementara pada
dosis PPI maksimum, gejala regurgitasi, hernia hiatal besar (> 5 cm) dan kemungkinan orang
dengan gejala yang berhubungan dengan refluks non asam (Tabel 5).
 Fundoplikasi bedah laparoskopi saat ini merupakan teknik yang paling umum
dilakukan pada pasien GERD. Data saat ini memberikan dukungan level 1a untuk
penggunaan pendekatan posterior laparoskopi sebagai perawatan bedah pilihan untuk GERD.
Prevalensi nyeri ulu hati, penggunaan PPI, dan tingkat operasi ulang lebih tinggi setelah
pendekatan anterior laparoskopi.

Studi banding antara operasi antireflux dan terapi medis menunjukkan hasil yang
beragam pada pasien GERD. Sebuah meta-analisis besar yang mencakup tujuh percobaan
menunjukkan bahwa perawatan bedah GERD lebih efektif daripada terapi medis sehubungan
dengan hasil yang relevan dengan pasien baik dalam jangka pendek dan menengah.
Heartburn dan regurgitasi lebih jarang terjadi setelah intervensi bedah. Namun, sebagian
besar pasien masih membutuhkan obat antireflux setelah operasi fundoplikasi. Pasien yang
menjalani operasi secara signifikan lebih cenderung puas dengan kontrol gejala mereka dan
juga menunjukkan tingkat kepuasan yang lebih tinggi dengan pengobatan yang diterima. 45
Namun, review Cochrane yang baru-baru ini diterbitkan yang melibatkan total 1.160 peserta
dalam empat RCT yang secara acak dilakukan fundoplikasi laparoskopi (589 pasien) atau
perawatan medis dengan PPI (571 pasien) menunjukkan bahwa ada ketidakpastian yang
cukup besar dalam keseimbangan manfaat versus bahaya dari fundoplikasi laparoskopi bila
dibandingkan dengan perawatan medis jangka panjang dengan PPI. Para penulis
merekomendasikan bahwa RCT lebih lanjut dari fundoplikasi laparoskopi vs manajemen
medis pada pasien dengan GERD harus dilakukan dengan hasil-penilaian yang sesuai untuk
mencapai rekomendasi yang lebih konklusif. Percobaan tersebut harus mencakup hasil jangka
panjang yang berorientasi pada pasien seperti efek samping terkait pengobatan (termasuk
keparahan), kualitas hidup, dan juga melaporkan dampak sosial dan ekonomi dari efek
samping dan gejala.

Tambahan, baru-baru ini untuk bedah repertoar untuk GERD adalah sistem
manajemen refluks LinxTM. Perangkat ini terdiri dari serangkaian manik-manik titanium
dengan inti magnetik yang terhubung dengan kabel titanium untuk membentuk cincin. Cincin
ini ditempatkan di sekitar ujung bawah esofagus melalui laparoskopi dan itu membantu untuk
menambah sfingter esofagus bagian bawah dan dengan demikian mencegah refluks
gastroesofagus. Pengalaman awal perangkat LinxTM dalam serangkaian kecil pasien yang
dipilih dengan hati-hati (n = 100) telah menunjukkan normalisasi paparan asam esofagus atau
50% atau pengurangan yang lebih besar dalam paparan asam pada 1 tahun pada 64% pasien
(95% CI) , 54 hingga 73). Penurunan penggunaan PPI dan peningkatan kualitas hidup secara
keseluruhan dilaporkan pada lebih dari 90% pasien. Efek samping yang paling sering adalah
disfagia pada 68% pasien.48 Bila dibandingkan dengan Nissen fundoplication, perangkat
LinxTM telah menunjukkan peningkatan yang sama dalam kualitas hidup dan menghilangkan
gejala, dengan efek samping yang lebih sedikit, tetapi tingkat eliminasi PPI yang lebih
rendah. hasil awal menjanjikan, kemanjuran jangka panjang, daya tahan dan keamanan
perangkat belum terbukti pada kelompok pasien yang lebih besar.
Terapi Endoluminal Untuk GERD

Selama 20 tahun terakhir, para peneliti telah fokus pada pengembangan terapi
endoluminal untuk pengelolaan GERD. Teknik-teknik endoskopik kurang invasif dan lebih
aman daripada fundoplikasi bedah dengan tujuan mencapai tingkat kesembuhsn yang sama.
Selain itu, ada penurunan ketergantungan pada PPI atau obat oral lain yang digunakan untuk
GERD. Terapi endoluminal yang asli telah dikategorikan secara luas menjadi empat jenis; (1)
fiksasi, (2) ablasi, (3) injeksi, (4) eksisi mukosa dan penjahitan. Saat ini, hanya dua teknik
endoluminal yang tersedia, Stretta dan EsophyX®. Perangkat EsophyX®, juga dikenal
sebagai fundoplication transision incisionless (TIF), digunakan untuk mengembalikan sudut-
Nya dengan membuat katup di persimpangan esophagogastric (EGJ). Hal ini dilakukan
dengan memberikan beberapa pengencang dan tidak dapat diserap penuh pada EGJ. Sejak
digunakan pertama kali pada tahun 2005, sekitar 17.000 prosedur TIF telah dilakukan. The
Randomized EsophyX versus Sham Placebo-Controlled Trial (RESPECT), sebuah penelitian
multisenter yang dilakukan di delapan pusat di Amerika Serikat, melaporkan bahwa TIF
memberikan kontrol yang lebih baik terhadap heartburn daripada prosedur palsu dari obat-
obatan.50 Temuan ini selanjutnya didukung oleh TIF EsophyX versus Medis PPI Open Label
(TEMPO) percobaan yang melaporkan penghapusan regurgitasi merepotkan di 97% dan 93%
dari pasien TIF pada periode tindak lanjut 6 dan 12 bulan, masing-masing.51,52 Kesembuhan
jangka panjang TIF telah diuji dalam kelompok kecil 50 pasien GERD simptomatik yang
dipilih dengan hati-hati diikuti hingga 6 tahun. Prosedur TIF mencapai penghilangan
ketergantungan harian yang bertahan lama pada pengobatan PPI pada 75% hingga 80%
pasien.53 Kandidat ideal untuk prosedur TIF adalah pasien dengan GERD kronis (uji pH
abnormal atau EE kadar rendah) yang tidak ada atau. hernia hiatal kecil (≤2 cm).

Percobaan multicenter lain secara acak memilih pasien dengan GERD dan hiatal
hernia ≤2 cm ke kelompok yang menjalani TIF dan kemudian menerima 6 bulan plasebo (n =
87), atau operasi palsu dan 6 bulan omeprazole sekali atau dua kali sehari (kontrol, n = 42).
Dengan analisis intention-to-treat, TIF menyediakan lengkap menghilangkan regurgitasi yang
menyusahkan pada proporsi pasien yang lebih besar (67%) dibandingkan dengan pengobatan
PPI (45%) (p = 0,023). Subjek dari kedua kelompok yang menyelesaikan protokol
mengalami penurunan serupa pada skor gejala GERD dengan jarang mengalami komplikasi
parah.

RCT baru-baru ini membandingkan TIF dan intervensi palsu untuk mengontrol
GERD kronis juga menunjukkan bahwa TIF efektif pada pasien GERD yang tergantung PPI
kronis ketika diikuti untuk hingga 6 bulan.50

Meskipun TIF telah ada selama beberapa tahun, teknik yang lebih baru telah terbukti
memiliki profil keamanan yang sangat baik. Dengan meningkatnya jumlah pusat yang
melakukan TIF, kemungkinan untuk mendapatkan popularitas dalam waktu dekat untuk
manajemen pasien GERD yang dipilih dengan cermat.

Teknik endoskopi lain untuk GERD yang telah ada lebih lama dari prosedur TIF
adalah prosedur Stretta. Perangkat Stretta adalah kateter empat-jarum berujung balon yang
memberikan energi frekuensi radio ke otot polos EGJ. Laporan pertama yang diterbitkan
pada tahun 2001 menunjukkan hasil yang menjanjikan dari prosedur Stretta pada 25 pasien
dengan GERD.55 Selama 16 tahun terakhir modalitas terapi ini telah meningkat dan telah
digunakan pada lebih dari 20.000 pasien.

Arahan Masa Mendatang

Pengembangan obat untuk GERD telah sangat menurun, karena anggapan bahwa
tidak ada obat lain yang dapat melampaui PPI. Pada saat yang sama, masih ada banyak
bidang kebutuhan yang tidak terpenuhi dalam GERD, memberikan peluang unik untuk
pengembangan obat. Selain itu, semakin banyak laporan tentang berbagai efek samping dari
perawatan PPI jangka panjang mendorong pasien untuk mencari pilihan terapi alternatif.
Akibatnya, terapi endoluminal untuk GERD dan teknik bedah antireflux dapat meningkatkan
minat pasien, yang dapat mengarah pada pengembangan lebih lanjut dari intervensi nonmedis
baru dan minimal invasif.

Kesimpulan

GERD adalah gangguan yang sangat umum dan dapat dikelola secara efektif pada
sejumlah besar pasien dengan kombinasi modifikasi gaya hidup dan terapi medis yang tepat.
Mengelola GERD refraktori, yang dapat dilihat pada hingga 40% dari pasien yang menerima
PPI sekali sehari, dapat menjadi tantangan. Pendekatan awal terbaik adalah optimalisasi
terapi PPI. Sejarah dan penggunaan alat investigasi yang cermat dapat membantu
mengidentifikasi faktor-faktor penyebab kegagalan PPI. Pada pasien dengan refluks residual,
obat-obatan seperti H2 blocker, Prokinetics dan baclofen dapat digunakan. Pada mereka
dengan neuromodulator sensitivitas heartburn diperlukan integrasi dari setiap pendekatan
terapi. Operasi fundoplikasi bedah untuk GERD masih dilakukan tetapi tingkat pemanfaatan
telah menurun secara signifikan dalam beberapa tahun terakhir. Terapi endoluminal
memberikan kontrol gejala yang efektif pada sekelompok pasien dan berfungsi sebagai
alternatif yang baik untuk perawatan medis atau bedah.