Anamnesis

Identificación:

Nombre:______________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: __/__/__. Edad:__________ Fecha de Evaluación:_________________

Datos obtenidos de:_______________________________________

Parentesco:__________________

Motivo de Consulta: __________________________________________________________________

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Antecedentes pre, peri y postnatales:

Embarazo:

Cesárea Normal

Urgencia Otro

Inducido

Observaciones: ________________________________________________________________________

Recién nacido:

Peso APGAR Observaciones:

Talla

Desarrollo Psicomotor:

Inicio Sedestación Inicio Marcha

Control Esfínter Diurno Control Esfínter Nocturno

Observaciones: ________________________________________________________________________
Desarrollo del Lenguaje:

Edades de: Primeras Primeras frases

palabras
El niño se comunica Palabras sueltas Frases Frases
con: incompletas Completas
Lo que el habla se Todo A medias Poco
le entiende:
Su comprensión es: Normal Menos de lo
normal
Su audición es: Normal Menos de lo Dudoso
normal
Permanece con la De día Si De noche
Si
abierta: No No
Observaciones:________________________________________________________________________
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Antecedentes Mórbidos:

Del Niño:

Hospitalizaciones Epilepsia Problemas sensoriales

Problemas Psicógenos Problemas de Aprendizaje Tartamudez

TEC Enfermedades respiratorias Otitis

Observaciones: _______________________________________________________________

De la Familia:

Problemas Sensoriales Hipertensión

Epilepsia Problemas de habla y lenguaje

Problema de Aprendizaje Analfabetismo

Tartamudez Problema o enfermedades respiratorias

Consumo de drogas Alcoholismo

Otros.

Observaciones: ________________________________________________________________
Otras consultas, exámenes y tratamientos:
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Antecedentes Escolares:

Asistió a jardín infantil: Si___. No___. Año: ________________________________________

Conducta e interés del niño:

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Antecedentes Familiares:

Constitución de grupo familiar: ___________________________________________________

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Observaciones: ________________________________________________________________
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Firma Entrevistador