CHECK LIST MONITORING KESELAMATAN DAN KEAMANAN GEDUNG DI RSUD TIDAR KOTA MAGELANG

TAHUN :

Nama Ruang :
Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Petugas Pemeriksa
Pemeriksaan
Petugas Penangung Jawab
Tanggal Pemeriksaan
Tdk licin
Tdk ada genangan air
Lantai Lantai bersih
Kondisi Keramik / Marmer baik
Tidak ada tumpukan barang
Tdk ada percikan air / noda
Dinding Kondisi wallpaper baik
Tdk ada lubang pd dinding
Terkunci
Jendela Kaca bersih & tdk berdebu
Kondisi handle baik
Tdk ada bekas tetesan air /noda
langit-langit Tidak ada lubang
Kondisi plafon baik
Kondisi daun pintu baik
Kondisi engsel baik
Pintu
Kondisi handle
Pintu selalu tertutup
Tdk ada genangan air dilantai
Toilet Kran brfungsi & tidak bocor
Toilet bersih
Tdk ada genangan air
Wastafel bersih
Wastafel Kran berfungsi & tidak bocor
Dinding wastafel bersih
 Wastafel

Kondisi wastafel baik

Alat Listrik, Mekanik, Medis & Perkabelan
Penggunaan colokan
Penggunaan Sambungan Listrik
Keamanan Pemasangan kabel
Kerapian penata peralatan
Kondisi kabel
Bell Pasien
Fasilitas Pasien Hand Rell
Kondisi Tabung gas/ Pipa gas
IK3/007/CHECK/IV/2018 Ket : √ : Ok / Ada, X : Tidak sesuai, O : Tidak ada
Keterangan
IK3/004/CHECK/ /2018

CHECK LIST MONITORING JALUR EVAKUASI GEDUNG DI RSUD TIDAR KOTA MAGELANG
TAHUN :
Nama Ruang : Tahun :
Bulan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Petugas Pemeriksa
Pemeriksaan Keterangan
Petugas Penangung Jawab
Tanggal Pemeriksaan
Tdk licin/kedap air
Tdk ada genangan air
Lantai Tangga Lantai bersih
Emergency Kondisi keramik / marmer baik
Tidak ada tumpukan barang
Bebas hambatan
Tdk ada percikan air / noda
Dinding Tangga
Emergency Dinding bersih
Tdk ada lubang pd dinding
Kondisi daun pintu baik
Kondisi engsel baik
Pintu Emergency Kondisi handle
Pintu selalu tertutup
Pintu tidak terkunci
Terpasang baik / aman
Exhausfant
Fisik ventilasi bersih
Lampu Lampu berfungsi
Emergency Fisik lampu bersih
Lampu berfungsi
Lampu Exit
Fisik lampu bersih
Bebas hambatan
Jalur Evakuasi
Tdk ada tumpukan barang
Tandu/ Brankar
Helm (M/B/P/K)
Peralatan
Evakuasi Palu
Mobile Speaker
Peralatan
Evakuasi

Senter
IK3/002/CHECK/IV/2017 Ket : √ : Ok / Ada × : Tidak sesuai o : Tidak ditemukan / Tidak ada
IK3/005/CHECK/IV/2018 MONITORING/PEMERIKSAAN APAR Petugas Pemeriksa

Bulan :

Jenis Kondisi
No Tgl No Lokasi APAR Jumlah
3 3.5 4.5 5 6 9 50 Jenis Noz Han Tab Tek Segl Exp

1 RT/IPS 1 Powder 1 30/11/19

2 GLADIOOL 1 Powder 1 30/11/19

3 FLAMBOYAN 1 Powder 1 30/11/19

4 EDELWEIS 1 Powder 1 30/11/19

5 ASTER Powder 1 30/11/19

6 GIZI (a) 1 Powder 1 30/11/19

7 GIZI (b) 1 Co 1 30/11/19

8 ICU/PICU 1 Co 1 30/11/19

9 ICU 1 Powder 1 30/11/19

10 IBS 1 Co 1 30/11/19

11 KM. JENAZAH 1 Co 1 30/11/19

12 CEMPAKA (a) 1 Powder 1 30/11/19

13 CEMPAKA (b) 1 Powder 1 30/11/19

14 CSSD 1 Co 1 30/11/19

15 BOUGENVILE 1 Powder 1 30/11/19

16 ANYELIR (a) 1 Powder 1 30/11/19

17 ANYELIR (b) 1 Powder 1 30/11/19

18 ANYELIR (c) 1 Powder 1 30/11/19

19 ALAMANDA 1 (a) 1 Co 1 30/11/19

20 ALAMANDA 1 (b) 1 Powder 1 30/11/19

21 ALAMANDA 1 (c) 1 Powder 1 30/11/19

22 ALAMANDA 2 (a) 1 Co 1 30/11/19

23 ALAMANDA 2 (b) 1 Powder 1 30/11/19

24 ALAMANDA 2 (c) 1 Powder 1 30/11/19

25 IGD (a) 1 Powder 1 30/11/19

26 IGD (b) 1 Powder 1 30/11/19

27 KEUANGAN 1 Powder 1 30/11/19

28 PENDOPO 1 Powder 1 30/11/19

29 FOTO COPY 1 Powder 1 30/11/19

30 R.TGGU STROKE 1 Powder 1 30/11/19

31 UNIT STROKE 1 Co 1 30/11/19

32 RADIOLOGI 1 Co 1 30/11/19

33 DAHLIA 1 Powder 1 30/11/19

PARKIR
34
AMBULANCE IGD
1 Powder 1 30/11/19

35 FARMSI (R.TGGU) 1 Powder 1 30/11/19

36 APOTIK 1 Powder 1 30/11/19

37 APOTIK (lantai 2) 1 Co 1 30/11/19

38 POS SATPAM 1 Powder 1 30/11/19

39 LABORATORIUM 1 Co 1 30/11/19

40 PDFTRAN AIT 1 Powder 1 30/11/19

41 JAMKES 1 Powder 1 30/11/19

42 POLIKLINIK LT1 1 Powder 1 30/11/19

43 POLIKLINIK LT 2 1 Powder 1 30/11/19

44 POLI ANGGREK 1 Powder 1 30/11/19

45 HD 1 Powder 1 30/11/19

46 SANITASI 1 Powder 1 30/11/19

47 BASEMENT (a) 1 Powder 1 30/11/19

48 BASEMENT (b) 1 Powder 1 30/11/19

LAUNDRY
49 1 Powder 1 30/11/19
Besement
50 PENJANG LT 1 (a) 1 Powder 1 30/11/19

51 PENJANG LT 1 (b) 1 Powder 1 30/11/19

52 PENUNJANG LT 2 1 Powder 1 30/11/19

53 REKAM MEDIK 1 Powder 1 30/11/19

54 GUDANG STATUS 1 Powder 1 30/11/19

55 MRI 1 Co 1 30/11/19

56 KTR MORTUARY 1 Powder 1 30/11/19

57 GDG LPG GIZI 1 Powder 1 30/11/19

58 LIMBAH B3 1 Powder 1 30/11/19

59 MASJID 1 Powder 1 30/11/19

60 TB DOT 1 Powder 1 30/11/19

61 LAUNDRY BARU 1 Powder 1 30/11/19

62 POS KURSI RODA 1 Pwdr mobile 1 30/11/19

63 GENSET 500 KVA 1 Pwdr mobile 1 30/11/19

64 PRKIR MTR POLI 1 Powder 1 30/11/19

65 POLIKLINIK BR 1 Powder 1 30/11/19

66 KMR BAYI BR 1 Powder 1 30/11/19

67 OK BR 1 Powder 1 30/11/19

68 VK BR 1 Powder 1 30/11/19

69 RUANG LILI BR 1 Powder 1 30/11/19

70 POS SATPAM 1 Powder 1 30/11/19

71 LAUNDRY BR 1 Powder 1 30/11/19

72 GENSET BR 1 Pwdr mobile 1 30/11/19

73 DAHLIA 1 1 Pwrd mobile 1

74 DAHLIA 2 1 Co 1

75 DAHLIA 3 1 Pwrd mobile 1

76 DAHLIA 4 1 Powder 1

77 DAHLIA 5 1 Pwrd mobile 1

78
48 BASEMENT (b) 1 Powder 1 30/11/19

79

80

81

82

83

84

85

JUMLAH 77
ksa

Petugas
Ruangan