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Int*rodu*c ción y conceptos fundamentg.lgs

Conocimiento de la región anatómica de forma tridimensional I
Identificación de los puntos anatómicos de referencia 2
Empleo del sentido común y conocimiento de los propios límites ¿
Indicaciones z
a
Contraindicaciones J
Seguridad 4
Anestesia local 4
Corticosteroides 6
Viscosuplementación 7
Material 8
Técnica 9
Complicaciones l0
Cuidados posteriores l1
Abono y codificación ll
Consentimiento inJbrmado l2
Medicina basada en la evidencia l3
Notas IJ
Extremidad superior" t4
2. lnfiltración del espacio subacromial. Abordaje posterior t4
3. Articulación glenohumeral. Abordaje posterior t9
4. Articulación glenohumeral. Abordaje anterior ¿)
5. Articulaciónacromioclavicular 28
6. Articulaciónesternoclavicular 3l
7. Articulación del codo ,, a^
J+
8. Bursitisolecraneana 3',7
9. Epicondilitislateral 4l
10. Epicondilitismedial 45
I I. Síndrome del tunel cubital 48
12. Síndrome del tunel carpiano 5l
13. Articulación de la muñeca 56
ltl
14. Tenosinovitis de De Quervain 59
15. Quiste ganglionar 62
16. Articulación carpometacarpiana del primer dedo 66
17. Articulación metarcarpofalángica 69
18. Dedo en resorte t2
onco 74
19. Puntos refl exógenos musculares 14
20. Articulación sacroilíaca 76
Extrernidad inferior 79
21. Cadera l9
22. Bursitistrocantérea 82
23. Rodilla. Abordaje suprarrotuliano lateral 85
24. Rodilla. Abordaje infrarrofuliano , 9I
25. Bursitisprepatelar 94
26. Bursitis anserina 97
27. Síndrome de fricción de la banda iliotibial 100
28. Articulación del tobillo 103
29. Tendinitis peronea 107
30. Fascitis plantar ll0
31. Articulación metatarsofalángica del primer dedo I lJ
32. Neuroma interdisital de Morton 116
Apéndice l:
Consentimiento informado para la aspiración con aguja y/o infiltración t19
Apéndice 2:
Cuestionario de pautas para el paciente tras la infiltración o aspiración l2l
Bibliografia 123
Índice l3l
f u ndas?nentaEes
La técnica de infiltración articular y de partes blandas representa una práctica valiosa que puede lle-
varse a cabo por los médicos de atención primaria y por otros profesionales sanitarios cualificados.
Estas técnicas ayudan a aliviar el dolor y mejoran la función del paciente, al tiempo que amplían las
capacidades del médico. Resulta esencial úllizar estos procedimientos con extremo cuidado y pre-
cisión, así como establecer el diagnóstico correcto de los trastornos musculoesqueléticos. En oca-
siones, puede parecer complicado, pero no lo es más que diagnosticar y tratar cualquier otro tras-
torno que los médicos de atención primaria encuentran diariamente en su consulta. El modo de
diagnosticar de forma correcta los trastornos musculoesqueléticos representa una materia que esca-
pa al objetivo fundamental de este texto. En el apartado de Bibliografia, aparecen referencias a tex-
tos que cumplen esta finalidad.
Algo que debemos tener claro es que los tratamientos basados en la infiltración y aspiración
no representan por sí mismos un objetivo, sino sólo una opción más dentro de las posibilidades de
tratamiento, La extracción de líquido o las infiltraciones de corticosteroides constituyen una medi-
da temporal que suelen complementar a otras modalidades terapéuticas. El tratamiento completo
puede abarcar también reposo, vendaje compresivo, férulas, frío, calor, ultrasonidos, fisioterapia o
administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Las técnicas de aspiración o
infiltración probablemente dan lugar a la recurrencia del proceso si no son utilizadas conjunta-
mente con otras medidas terapéuticas.
En el presente texto, los principales objetivos de aprendizaje son los siguientes:
+ Describir las indicaciones y contraindicaciones de cada procedimiento.
o Revisar las publicaciones médicas actuales relacionadas con este tema.
r Seleccionar el equipo o material apropiado para cada técnica de infiltración o aspiración.
r llustrar los puntos anatómicos de referencia para cada procedimiento.
. Mostrar cómo se realiza cada técnica de forma segura y eficaz.
CONOCIMIENTO DE LA REGIÓN ANATOMICA DE FORMA TRIDIMEN5IONAL
El médico debe conocer la anatomía de cada región en la que decide realizar la infiltración o la aspi-
ración. El conocimiento exhaustivo de las estructuras presentes ayuda a comprender en profundidad
el proceso patológico que provoca los síntomas del paciente. También, permite al médico disponer
de un abanico de posibilidades diagnósticas alternativas. Gracias a este conocimiento, el médico es
capaz de dar el siguiente paso. Debe comprender las relaciones estructurales que existen bajo la capa
cutánea para, finalmente, ser capaz de pensar en estas estructuras en el espacio, es decir, de forma
tridimensional. Mientras introduce la aguja, el médico debe "visualizar" la localización de su extre-
mo a medida qrre avarza atravesando las estructuras anatómicas. De este modo, puede localizar con
precisión el punto donde se encuentra la aguja. Así, consigue mejorar los resultados clínicos, al colo-
car en el punto exacto la solución de anestésico o de corticoide, o bien insertando correctamente la
Introducción y conceptos fundamentales
aguja de gran caiibre para proceder a la aspiración de líquido. Se minimizan así las complicaciorres
derivadas del traumatismo que produce la aguja sobre las estructuras importantcs quc atraviesa.
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En cada procedimiento de infiltración o aspiración, el médico debe identiflcar los correspondien-

tes puntos anatómicos de referencia de la región. Son las zonas cutáneas que poseeu prontinenctas
óseas subyacentes, o bien estructuras blandas de fácil identificación. Los puntos anatómicos de
referencia son específicos para cada zona de infiltración. Una vez identificadas, estas estructLras
deberán ser señaladas con tinta de bolígrafo, o bien empleando un lápiz marcador para cirugía. A
continuación! se marca el punto de introducción de la aguja, aplicando una presión firme sobre Ia
piel con la punta del bolígrafo. Este paso permite al médico disponer de un marco visual de refe-
rencia y estandarizar el procedimiento en los distintos pacientes. No importa la experiencia que
posea el profesional; nunca deberá omitir el paso de señalar con tinta de los puntos de refcrencta
y el punto de entrada de la aguja. Unavez marcados dichos puntos, se pide al paciente que procu-
re no mover el área señalada. Los movimientos modifican las relaciones entre las marcas de tinta
impresas en la piel y la posición de las estructuras subyacentes.
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Al igual que en cualquier otro procedimiento médico, las técnicas de infiltración y aspiración
representan una gran responsabilidad para el operador. El profesional sanitario debe sopesar las
indicaciones y contraindicaciones, las últimas publicaciones médicas, los beneficios esperados, los
efectos adversos potenciales, anticipar los resultados y la certeza en el diagnóstico y tener en cuen-
ta su experiencia personal en estas técnicas, su experiencia clínica y el conocirniento de las carac-
terísticas del paciente, antes de tomar la decisión de intervenir o no hacerlo. Se trata de una refle-
xión compleja que requiere una visión amplia. Es esencial que el nédico utilice el propio sentido
común y conozca sus límites, antes de emprender cualquier tipo de procedimiento módico. En
determinados casos, es preferible tener una conversación previa con el paciente, o consultar a un
especialista, que llevar a cabo el procedimiento en si.
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Existen numerosas indicaciones para las técnicas de infiltración y aspiración. Desde cl punto de
vista del diagnóstico, la introducción de una solución anestésica en la articulación permite un exa-
men más completo que cuando el paciente siente dolor en la región. El dolor limita las explola-
ciones musculoesqueléticas. La respuesta al dolor es el espasmo muscular, por lo que el paciente
limita in'oluntariamente la amplitud de movimiento del área examinada. Por ello, el alivio eficaz
del dolorpermite al clínico explorar de forma adecuada Iazona en cuestión. Ello es imprescindi-
ble para determinar la integridad de las estructr.rras subyacentes, corno los tendones, los ligarnen-
tos y los cartílagos.
Por ejemplo, una paciente que acude a consulta con un dolor traurnático localizado en el hom-
bro. Durante la exploración, presenta un dolor moderado, mantiene el hombro inclinado sobre el
tronco y no puede realizar el movimicnto de abducción debido al dolor. Tras la infiltración de 10
ml de lidocaína, la paciente es capaz de cornpletar el movimiento de abducción. Ello indica que no
se trata de nn desgarro completo de las estructuras que componen el manguito de los rotadores.
Por tanto, el médico de atención primaria podrá continuar el seguitriento de su caso sin necesidad
de remitir a la paciente al especialista.
El líquido recogido en una aspiración puede ser examinado por el rr,édico, y considerar sr
requiere o no el análisis posterior en el laboratorio. Debe prestar atención a su color, transparen-
cia y viscosidad. El líquido normal es claro y transparente, y presenta una elevada viscosidad.
Puecle contener sangre, lo cual indicaría un origen hemorrágico, probablemente debido a un trau-
matismo agudo. Su aspecto también puede ser amarillento, por xantocromía debido a la rotura de
henroglobina procedente de la inflamación de la membrana sinovial. La claridad del líquido puede
vcrse alterada por la presencia de leucocitos. Con menos frecuencia, la presencia de cristales y
detritus celularcs también disrninuye la transparencia del líquido. Debe realizarse la prueba del
hilo o ¡¡,s/¡'ir¿g te,st)) para determinar la longitud de descenso del hilo de líquido sinovial a medida
que sc introdr-rce lentarnente una gota a través de la aguja. Las longitudes inferiores a 10 cm indi-
can una viscosidad dei líquido superior a la normal. También es esencial valorar el recuento total
y cliferencial de los leucocitos en el líquido. El examen microscópico del líquido con luz polariza-
da permite reveiar la presencia de cristales. Los cristales de ácido úrico presentes en la gota arti-
clllar son finos y en forma dc aguja; presentan birrefringencia negativa. Por el contrario, los crts-
tales de pirofosfato cálcico, característicos de la pseudogota, son romboidales, presentan éscasa
longitud y muestran birrefringencia positiva. Otras sustancias que pueden adquirir forma cristali-
na son el oxalato cálcico, el colesterol y la hidroxiapatita. Las bacterias identificadas mediante la
tinción de Gram y el cultivo confirman la presencia de una infección.
Desde el punto de vista terapéutico, existeu numerosos motivos para realizar infiltraciones y
aspiraciones. La extracción de líquido articular puede por si sola aliviar en gran medida el dolor,
permitiendo recuperal la amplitud completa del movimiento de la misma. En articulaciones de
pcqueño tamaño relativo, como el codo, este efecto ya se aprecia extrayendo cantidades del orden
de 5-10 nll, nrientras que en otras, como la rodilla, suelen extraerse cantidades de hasta 100 ml, o
incluso 150 rnl en procesos crónicos.
Entre las indicaciones de los tratamientos rnediante inyección se incluyen los derrames de ori-
gen descotrocido, las artropatías por depósito de cristales, la sinovitis, la artritis inflamatoria, la
ostcoartritis y la artrosis. Entre las indicaciones referidas a partes blandas se incluye la bursitis, la
tendinitis. la tendinosis, la epicondilitis, los puntos reflexógenos, los quistes ganglionares, los neu-
romas, los sindromes de pinzamiento nervioso y las fascitis. En los trastornos inflamatorios arti-
culares y dc partes blandas, el efecto terapéutico se obtiene al inyectar en un punto exacto una solu-
ción de corticosteroides o una mezcla dc anestésicos locales.
{OI*TRA JD¡{AC¡ONE5
A pesar de la inrportancia de conocer las indicaciones de las técnicas de aspiración e infiltración, tal
vcz lo es más aún el saber en qué situaciones están contraindicadas estas técnicas. Entre las con-
traindicaciones absolutas se incluyen los pacientes poco dispuestos a colaborar, la ausencia de con-
sentimiento infonnado, los antecedentes personales de alergia a la medicación que va a inyectarse,
las reaccioncs graves frente a los esteroides y docurnentada previamente, el inyectar atravesando teji-
dos infectados, así como la infiltración de corticosteroides en tendones importantes que soportan
grandes cargas, en particula¡ la infiltración de esteroides en el propio tendón de Aquiles, en los ten-
dones rotulianos o en las zonas adyacentes a los mismos. La infiltración de esteroides en estas loca-
lizaciones puede resultar catastrófica, dando lugar a la rotura de estas estructuras. Generalmente, la
recuperación de estas roturas es muy diticil, prolongada en el tiempo e incompleta.
Existen numerosas contraindicaciones relativas. Son rnuy variadas, pudiendo ir dirigidas sim-
plemente a pacientes o a situaciones concretas. Entre ellas está la de administrar infiltraciones en
zonas próximas a estructuras importantes, como arterias, venas, nervios o la superficie pleural.
Debe guardarse extrema precaución en pacientes con trastornos de la coagulación, alergia a la sus-
tancia preservadora cle la solución inyectada, estados de inmunodepresión, diabetes inestable, ante-
cedentes personales de necrosis avascular, prótesis articulales en el lugar de la infiltración y esta-
clos de ansiedad excesiva respecto al procedimiento, así como en pacientes que probablemente no
van a cumplir las recomendacioncs sobre cuidados posteriores al procedimiento.
Los pacientes con tratamientos anticoagulantes, como la warfarina, no representan una con
traindicación absoluta para estas técnicas de infiltración y aspiración. En 1998, Thumboo et al.
pubiicaron en la revista científica Arthritis and Rheumatism los resultados de un estudio prospec-
tivo de cohorte donde se analizaba el efecto de las técnicas de infiltración y aspiración articular en
32 articulaciones y partes blandas de pacientes que acudían a la consulta de reumatología y se
encontraban en tratamiento con warfarina en dosis normalizadas inferiores a 4,5. Dr-rrante el segui-
miento de estos pacientes durante cuatro semanas tras serles practicado el procedimiento, no se
observó que presentaran ninguna hemorragia significativa.
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Para garanfizar la seguridad, tanto del paciente como del operador, deben seguirse las siguientes
recomendaciones. En primer lugar, definir los puntos anatómicos de referencia. EIIo asegura al
profesional que la aguja se introduce atravesando las estructuras subyacentes que él conoce. A con-
tinuación, siempre se cumplirán las precauciones generales que evitan el contacto del operador con
objetos punzantes, sangre o fluidos corporales. Existe también una gran variedad de sistemas de
seguridad respecto a las agujas, minimizando el riesgo de lesión durante su manipulación. Es res-
ponsabilidad del profesional la de emplear uno de estos sistemas para evitar los accidentes, así
como cumplir las recomendaciones de la Occupational Safety and Health Administration (OSHA).
Por último, deberá seguir siempre un protocolo estéril cuando realice en un paciente cualqr-rier pro-
cedimiento invasivo.
Seguir un protocolo estéril no significa que la técnica deba ser llevada a cabo en Lrn cluirófano,
sino que el practicante tome las precauciones necesarias para aseglrrar qlte ningúrn rnicroorganrs-
mo infeccioso pueda acceder a los tejidos a través de la aguja. En las técnicas de infiltración y aspi-
ración se cumplirá el protocolo estéril.
Estas pautas de esterilización consisten en evitar el contacto con el punto de infiltración tras la
preparación estéril de la piel. Una vez identificados los puntos anatómicos de referencia, el punto
de infiltración se marca con tinta. A continuación, se realiza una impresión *Ltánea en dicho punto,
aplicando una presión firme con la punta de un bolígrafo. Posteriormente, se desinfecta este punto
con alcohol y después, con povidona yodada. La solución de povidona yodada se deja secar. Tras
seguir estos pasos, no se deberá tocar esta zona con objetos no estériles. El único objeto que con-
tactará será la aguja esterilizada y, tras ella, una gasa estéril y un vcndaje corrpresivo adhesivo
esterilizado. Siguiendo escrupulosamente este procedimiento, no es preciso recurrir a guantes esté-
riles, por otro lado de elevado coste, paños de campo, batas o mascarilla durante la realización de
la técnica.
Antes de proceder a inyectar cualquier sustancia, siempre debe aspirarse ligeranrente corr la
jeringa. Sirve para comprobar que la punta de la aguja no se encuentra en el interior de un vaso
sanguíneo. Esta sencilla maniobra evita depositar accidentalmente la solución inyectable dentro
del vaso.
La infiltración se realiza "en el interior" de una articulación o bolsa articular o "alrededor" de
un tendón. Si el líquido infiltrado se deposita en la propia sustancia del tendón, probablemente va
a contribuir a debilitar la misma, por 1o que será más fácil que llegue a romperse, especialmente
cuando se trata de tendones sometidos a grandes cargas, como el tendón de Aquiles o los tendo-
nes rotulianos. También debe evitarse depositar el líquido inyectado directamente en los nervios.
El paciente manifestará dolor, parestesia u hornrigueo en el momento en que la aguja contacta con
el nervio. En estos casos, basta con retirar ligeramente la aguja y tratar de colocar su extremo
correctamente antes de introducir la solución de corticosteroide.
Tras la infiltración, el paciente debe permaneqer en la consulta durante al menos veinte nrnu-
tos. Durante este tiempo, el personal sanitario observará los posibles signos del paciente en cuan-
to a reacciones locales o sistémicas.
CapÍtulo 1 . Introducción y conceptosfundamentales
Áf'iES"FE5r,e {_fieAt
E1 médico de asistencia prirnaria es responsable de la ausencia total de dolor que debe experi-
mentar el paciente al someterse a este tratamiento. En determinados tipos de infiltración, como el
abordaje posterior del espacio subacromial, las técnicas de estiramiento o pellizcamiento de la piel
distraen al paciente para que no llegue a sentir el dolor causado por la inserción de la aguja.
La ancstcsia local necesaria para la introducción de la aguja se logra mediante el empleo de
agentes anestésicos locales tópicos o inyectables. Puede utilizarse un vaporizador refrigerante con
cloruro de etilo, que consigue insensibilizar la piel de forma rápida y efectiva, aunque su efecto es
muy breve. Sc trata de una sustancia tópica de efecto refrigerante de la piel, que actúa enfriando
la epidermis durante un breve periodo de tiempo. Estos segundos de anestesia local evitan el dolor
asociado a la introducción de la aguja. Para administrar cloruro de etilo, se coloca la botella boca
abajo a una distancia de unos 30 cm de la zona atralar. Sc realiza una pulverización continua diri-
gida al punto c1e infiltración. A los 20 segundos, se observa un enfriamiento de la piel. A conti-
nuación, se inscrta inmediatamente la aguja a través de la piel, ya que el efecto anestésico local es
muy breve. Se mantendrán las precauciones necesarias, ya que se trata de un producto inflamable
y capaz de dañar la capa vinilica que recubre las mesas de exploración. Pueden utilizarse durante
la infiltración gasas absorbentes, que evitan el contacto del líquido con el material vinílico.
La infiltración de un agente anestésico local en el interior de una articulación o una estructura
blanda puede tener distintas finalidades. La administración de anestesia local sirve para elirninar el
dolor durante nn breve espacio de tiernpo. Ello depende de la respuesta del paciente. Ofrece la posi-
bilidad de realizar una exploración más detallada de la región afectada, evitando la limitación causa-
da por el dolor. En general, el ancstósico local se introduce mezclado en la misma jeringa con Ia solu-
ción de corticosteroide. El volurnen adicional del anestésico local ayuda a diluir el corticosteroide.
Ello t-avorccc la dispersión del esteroide en el amplio espacio articular o en el interior de la bolsa arti-
cular. Tras la infiltración, el alivio del dolor confirma, tanto al médico como al paciente, que el este-
roide se ha clepositado en cl lugar correcto. Ar-nque el dolor regresa tras finalizar el efecto de la anes-
tesia, debe asegurarse al paciente que el corticosteroide inyectado comenzará a actuar al cabo de 24
a 48 horas tras la infiltración.
Gcncralmente, puede escogerse entre dos tipos de anestésicos locales. El agente utilizado con
lnayor tiecuencia es la lidocaína. Para las infiltraciones de anestesia local, se comercializa en
forma de solución concentrada al 0,5"/o, al lo/o y al 2oA.También puede encontrarse mezclada con
epinefrina. En este caso, suelen utilizarse frascos mr-rltiusos de 50 ml que contienen el agente con-
servante metil-parabeno. La lidocaína también se encuentra en viales monodosis de 2 mI,libres de
sustancias preservadoras. La solución de lidocaína al 2Yo no ofrece ninguna ventaja clínica adi-
cional y, adernás, incrementa el riesgo de toxicidad por dosis elevada. Del mismo modo, la inclu-
sión de epinefrina tampoco añade ninguna ventaja, por lo que no suele utilizarse en estos procedi-
mientos para ayudar a diluir el corticosteroide. El autor sólo emplea esta mezcla de lidocaína al
io6 con epinefrina para proporcionar anestesia local antes de realizar una aspiración y/o infiltra-
ción en la articulación de la rodilla.
La bupivacaína (MarcaineB, Sensorcainee) es otro agente anestésico local que se utiliza con
frecuencia. Su efecto comienza más tarde que en el caso anterior, pero la duración es mayor.
Permite de 6 a 8 horas de anestesia local. Los viales multiuso también contienen I mg de metil-
parabeno como agente preservador. A menudo, el médico opta por mezclar lidocaína con un por-
centaje del 0,25% de bupivacaína, para que el efecto anestésico se instaure conprontitud" y alar-
gar su duración. No obstante, no se han demostrado claramente las ventajas de esta modalidad
desde el punto de vista clínico. Por el contrario, esta combinación puede incrementar el riesgo de
contaminación y de pinchazo accidental, al tiempo que ofrece al paciente una falsa sensación de
seguridad. Dado que durante un período largo de tiempo el paciente no va a sentir dolor, si no
extrelra las precauciones podría dar lugar a una lesión accidental en la región corporal afectada.
Pueden utilizarse mezclas tamponadas de anestésico con el fin de disminuir el dolor local. El
pH de la solución de lidocaína al I % es de 6,5, y el pH de la solución de lidocaína al 106 con epi-
nefrina es de 4,5. La bupivacaína es una sustancia isotónica. Si sc añade bicarbonato sódiqo a la
solución de lidocaína con epinefrina en una proporción de l:10 se neutraliza el pH de lamezcla,
aliviando en gran medida el dolor local. Sin embargo, su importancia es relativa en el caso de las
infiltraciones articulares, dado que se utiliza lidocaína únicamente, sin acompañar de epinefrina.
CORTICOSTEROIDES
Los corticoides utilizados en las soluciones inyectables son derivados sintéticos de la hidrocorti-
sona. Estas sustancias disminuyen el dolor y el edema, por lo que se utilizan frecuentemente en
procesos inflamatorios articulares y de estructuras blandas, debido a su efecto terapéutico. El
mecanismo exacto de acción de los corticosteroides es muy complejo, e intervienen diversos pun-
tos de acfuación. Los corticosteroides se unen a los receptores de glucocorticoides que regulan la
transcripción genética. Poseen también un efecto de estabilización vascular mediante la inhibición
de la expresión endotelial de adherencia molecular para los neutrófilos. Reducen Ia dilatación
capilar y la permeabilidad vascular. Modifican el efecto de la síntesis proteica, por lo que dismi-
nuye la presencia de citoquinas y de otros mediadores de la inflación. También disrninuyen el
número de macrófagos y células polimorfonucleares que migran a la rcgión afectada. El efecto
final es la reducción generalizada de la inflamación, con disminución del edema y cl dolor.
Se comercializan distintas soluciones de corticosteroides inyectables para articulaciones y par-
tes blandas (Tabla l-1). Entre ellas se incluyen las soluciones de acetónido de triarncinolona
(Kenalog@), diacetato de triamcinolona (Aristocort¡.¡. hexacetónido de triamcinolona (Aristospan " ),
acetato de metilprednisolona (Depo-Medrol R), acetato y fosfato sódico de betametasona
(Celestone'e) y acetato de dexametasona (Decadron LAi). Cada uno de estos productos posee dis-
tintos efectos y diferente grado de solubilidad en los tejidos. La solubiildad es inversamente pro-
porcional a la duración biológica del efecto del agente. La hidrocortisona se utiliza con muy poca
frecuencia debido a su elevada solubilidad y a la escasa duración de su efecto. Posee también una
significativa actividad como mineralocorticoide, de la que carecen otros agentes. No se han reali-
zado estudios que demuestren a ciencia cierta cuál es el cotlicosteroide de elección para las infil-
traciones articulares y de partes blandas. Al carecer de datos objetivos, la elección de un detcrmi-
nado agente corticosteroide depende de las preferencias del propio médico. Desde el punto de vista
de su disponibilidad su coste y la propia experiencia, el autor se decanta por cl acetónido de triam-
cinolona (40 mg/ml). Cuando se escoge otro corticoide, debe calcularse su dosis equivalente y volu-
men de administración, a partir de la tabla comparativa (Tabla 1-2).
TABLA 1-1 Propiedades de los corticosteroides inyectables

Potencia
Corticosteroide antiinf lamatoria Solubilidad Vida biológica media
relativa
Hidrocortisona 1 Alta 8-12 h
Triamcinolona 5 lntermedia 12-36 h
(Kenalog@)
Metilpred n isolona 5 lntermedia 12-36 h
(Depo-Medrol@)
Betametasona 20-30 Baja 26-s4 h
(Celestone Soluspan@)
Dexametasona 20-30 Baja 26-54 h
(Decadron LA@)
Capítulo 1 . Introducción y conceptos fundamentales
TAtsI-A 1.2 Dosis equivalentes de los corticosteroides inyectables
Preparado de corticosteroide Dosis/volumen equivalente
Kena log@ (triamcinolona) 40 mg/ml

Depo-Medrol@ (metilprednisolona) 40 mg/ml
Celestone Soluspan@ (betametasona) 6 mg/ml
Decadron LA@ (dexametasona) 4 mgiml
En general, el número de infiltraciones de corticosteroide está limitado a cuatro anuales. Este

límite trata de evitar las posibles cornplicaciones sistémicas causadas por la supresión del eje hipo-
tálamo-hipofisario-adrenal, la osteoporosis o la degeneración local articular. La Tabla l-2 incluye
las dosis equivalcntes dc corticostcroides utilizados en soluciones inyectables. En este caso, todas
las dosis vienen expresadas en miligramos de suspensión de triamcinolona (Kenalogo). Si el médi-
co va a utilizar otro esteroide, deberá calcular su dosis equivalente apartir de la tabla. Por ejemplo,
si el texto indica que debe utilizarse una dosis de 20 mg de triamcinolona para la infiltración de la
articulación acromioclavicular, el médico podrá escoger entre utilizar 20 mg de Kenalog@,20 mg
de Depo-Medroli{, 3 mg de celestone Soluspan€ o 2 mg de Decadron LAB (Tabla l-l).
V¡SCOSUPLEMENTACIÓN
La concentración y espesor del hialurónico endógeno queda reducida en el proceso de osteoartri-

tis. El hialuronarr (hialuronato sódico) es un azúcar complejo natural de la familia de la glucosa-
mina' Actualmente, se dispone de tres productos inyectables que se utllizanpara aportar esta sus-
tancia al líquido articular. Estos tres productos comercializados son derivados del hialuronan de
elevado peso molecular, obtenidos por síntesis apartir de cresta de gallo. El mecanismo de acción
de la viscosuplementación no se conoce con exactitud, pero es similar a la acción de almohadilla-
do de la articulación de la rodilla, posee también actividad antiinflamatoríaylo estünula la pro-
ducción de hialuronan por parte de las células sinoviales.
El hialuronan inyectable se comercializa en productos como Hyalgano, Supartzo y Synvisc@.
Actualmente, se encuentran clasificados en la lista de dispositivos médicos por la FDA (Food and
Drug Adntinistration). Sólo se encuentra autorizada la administración de estos agentes para el tra-
tamiento del dolor en la osteoartritis de rodilla, en pacientes que no responden adecuadamente a
los tratamientos conservadores no farmacológicos y a los analgésicos habituales, como el parace-
tamol, No se ha establecido la seguridad y eficacia del empleo de los productos Hyalgant,
Supartz€ y Synvisc@ en otras articulaciones diferentes a la rodilla.
La bibliografia publicada sobre medicina basada en la evidencia en el empleo de derivados hia-
lurónicos no es muy extensa y completa. Los estudios más optimistas demuestran mejorías en los
síntomas clínicos hasta un año como máximo tras la infiltración. Sin embargo, son eficaces en
casos concretos de pacientes con diabetes mellitus inestable, los que no responden a las infiltra-
ciones de corticosteroides, los que reciben tratamientos largos con corticosteroides y presentan
riesgo debido a los efectos secundarios que conlleva la administración repetida de los mismos, o
bien aquellos pacientes que presentan una alergia poco frecuente a los corticosteoides o han expe-
rimentado lrna reacción grave frente a los esteroides. El empleo adecuado de hialurónico inyecta-
do es capaz de retrasar la necesidad de llevar a cabo en el paciente la intervención quirurgica de
sustitución completa de la rodilla.
Aunque estos productos son sirnilares, Synviscc' se administra por vía intraarticular es series de
tres tnfiltraciones con periodicidad semanal, Hyalgane y Supartz'B se administran en series de
cinco infiltraciones con intervalos semanales. Los tres preparados se comercializan enjerrngas
lntroducción y conceptos fundamentales
Agu¡as:
¡ calibre 20, 3 cm de longitud. para infiltración y aspiración de articulaciones pequeñas
¡ calibre 18, 4 cm de longitud para aspiración de articulaciones grandes y de la bolsa
articular
r calibre 25,3 y 4 cm de longitud, para infiltraciones
l calibre 25, 9 cm de longitud; agujas raquídeas para infiltraciones profundas
(apenas se utilizan)
a Vaporizador refrigerante de cloruro de etilo
t Lidocaína al 1%
a Lidocaína al 1%o con epinefrina, para anestesia local en aspiraciones de la rodilla
o E,steroide de elección (triamcinolona 40 mg/ml)
a Agente de viscosuplementación de elección en dosis necesarias
TLf,l',ittfl
Para la realización de 1as técnicas de infiltración y/o aspiración, el médico debe seguir un proce-
climiento estandarizado. Fllo ayuda a la organización del clínico, prepara al paciente y reduce la
posibilidad de omisjones durante la técnica. Se recomienda seguir la siguiente pauta en el orden
preserrtado:
l. Establecer el diagnóstico clínico y tener en cuenta el posible diagnóstico diferencial.

2. Dialogar con el paciente sobre el procedinriento propuesto y sus posibles alternativas.
3. Obtener el consentimiento infonnado firrnado por el paciente.
4. Reunir y preparar el material necesario.
5. Identiflcar y marcar con tinta los puntos anatómicos de referencia y el punto exacto de infil-
tración. Evitar que el paciente desplace la región afectada a partir del marcado de los puntos
hasta que el procedimiento haya finalizado.
6. Realizar una presión firme sobre la piel con la punta de un bolígrafo para identificar el punto
exacto de infiltración.
7. Preparur el punto de infiltración limpiando con alcohol seguido de la aplicación de povidona
yodada. Dejar secar al aire la povidona para completar su efecto antibacteriano.
8. Aplicar anestesia local del modo adecuado, utilizando las técnicas de distracción táctil, vapo-
rizador refrigerante (cloruro de etilo) y/o anestesia local.
9. Siguiendo la pauta estéril, introducir la aguja en el punto de infiltración hasta que su extremo
alcance la zo¡a a tratar.
10. Aspirar líquido (opcional) y enviarlo para su exarren al laboratorio. Si se va a inyectar el cor-
ticosteroide inmediatamente tras la aspiración, no se desplazará la aguja de la articulación o
bolsa articular. En este caso, se sostiene firmemente la aguja con una pinza de hemostasia, se
retira la jeringa colocada y, a continuación, se coloca inmediatamente la segunda jeringa que
contiene el corticosteroide.
ll. Inyectar la solución de corticosteroide en lazona del tratamiento. Siempre se aspirará con la
jeringa antes de inyectar la solución, con el fin de evitar su administración intravascular. No
se inyectará la medicación cuando se aprecie resistencia.
12. Retirar la aguja.
13. Aplicar presión directarnente sobre el punto de infiltración con una gasa estéril.
14. Aplicar ura gasa adhesiva que cubra el punto de infiltración.
15. Tnforrnar al paciente de las rnedidas específicas recomendadas tras la infiltración.
E,xiste la creencia errónea de clue la administración de un corticosteroide en una zona extensa

potencia el efecto de las irrfiltraciones en partes blandas. Los practicantes utilizan frecuentemente
Capítulo t . Introducción y conceptos fundamentales
Se han descrito casos de neumotórax como complicación de las infiltraciones en puntos refle-
xógenos dc los músculos de Ia espalda. También podría lesionarse la arteria radial cuando se trata
dc realizar aspiraciones de quistes ganglionares de gran tamaño situados en la cara volar de la
muneca.
'. :..ra.. ...':.,l. .:'.jt:-i ;¡¡-,.I :i:,: ;
Inmediatamente tras la aspiración o infiltración se aplica presión sobre el vendaje que recubre el
pr-rnto de infiltración. Cuando el practicante comprueba que el paciente se encuentra estable y no
existe riesgo de caídas, se le permite bajar de la rnesa de exploración. Puede realizarce un masaje
suave y desplazar lentamente la articulación para favorecer la dispersión del corticosteroide en
todo el espacio articular o tejidos blandos. Antes de abandonar la consulta, se recordará al pacien-
te qr-re vigile e infonne sobre cualquier tipo de reacción adversa que pueda observar. Resulta esen-
cial reconocer los primeros signos de infección; por tanto, informará inmediatamente de cualquier
síntorna como edema, enrojecimiento, calor, estrias rojas proximales o fiebre por encima de 38 "C.
En ocasiones, los pacientes experimentan un alivio completo del dolor tras la infiltración del
anestésico local. En estos casos, al no sentir dolor y, por tanto, no percibir respuesta negativa al
movimiento, es mayor el ricsgo de lesionar aún más la región tratada. Debe informarse al pacien-
te que la mejoría inicial del dolor se debe a la infiltración de un anestésico local, y que su efecto
sólo scrá temporal. Cuando se utiliza lidocaína sola al 1%, el alivio del dolor durará aproximada-
mcntc una hora. EI ef-ecto antiinflamatorio del corticosteroide inyectado suele iniciarse a partir de
las 24 a 48 horas. El paciente debe saber que el dolor va a regresar al cabo de una hora, pero que
empczará de nuevo a remitir a partir del primer o segundo día.
El pacientc recibirá una serie dc recomendaciones adicionales tras ser sometidos a una infil-
tración o aspiración. Es conveniente la aplicación de frío o de calor uniforme sobre la zona afec-
tada. Sc prescribirán antiinflamatorios no esteroideos, dependiendo de la situación clínica. Los
estudios realizados demuestran que no es preciso mantener inmovilizada la región tratada, aunque
resulta beneflcioso reducir los movimientos y modificar las actividades. En ocasiones, se reco-
mienda ulllizar una venda elástica o una férula. Una de las herramientas más útiles es disponer de
folletos explicativos para los pacientes (véase Apéndice 2) que les recuerde las posibles reaccio-
nes adversas y las recomendaciones específicas.
.¡i iif l:! i,:'r ..ii **! ii i=¡¿i,; l; i:

Para recibir el reembolso económico de la prestación realizada. el médico debe asignar un código
adecuado acada procediliento, con el fin de garuntrzar el abono del trabajo realízado en la pro-
pia consulta. El médico debe conservar el infonne con la descripción corrpleta del procedimiento
realizado, quc servirá para confirmar el código elegido. En el momento de ver la luz esta publica-
ciórr, se utllizan los códigos siguientes, de acuerdo con la actual terminología para procedimientos
clínicos (Current Procedural Terminology, CPT@, 2005):
t 20526 - infiltración, terapéutica, tunel carprano
r 20550 infiltración(es), una única vaina tendinosa, ligamento o aponeurosis (por ejemplo,
"fascia" plantar)
r 20551 infiltración(es), origen/inserción de un único tendón
t 20552 - infiltración(cs), único o múltiples puntos reflexógenos en uno o dos músculos
¡, 20553 infiltración(es), puntos reflexógenos en tres o más músculos
r 20600 - artrocentesis, aspiración y/o infiltración; articulación o bolsa articular de pequeño
tamaño
¡ 20605 artrocentesis, aspiración y/o infiltración; articulación o bolsa articular de tamaño
interntedio
20610 artrocentesis, aspiración y/o infiltración; articulación o bolsa articular de gran

tamaño
20612 - aspiración y/o infiltración, quiste(s) ganglionar, cualquier localizaciólr
A 64450 infiltración, bloqueo nervioso, terapéutico, otros nervios periféricos o sLrs rarnas
La terminología actual para procedimientos médicos (CPT@ 2005) considera las articulaciones de
pequeño tamaño como las de los dedos de las manos y pies. Las articulaciones o bolsas articula-
res de tamaño intermedio son la articulación temporo-maxilar, acromioclavicular, muñeca, codo,
tobillo y bolsa olecraneana. Entre las estructuras de gran tamaño incluye la articulación glenohu-
meral, sacroilíaca, cadera, rodilla y bolsa subacromial.
De acuerdo con estas consideraciones, los códigos CPT 20550,20551,20600,20605 y 206I0
se utilizan por cada uno de los tendones, articulaciones o bolsas articulares inyectadas. Si en el
transcurso de una sola consulta son intervenidos más de un tendón, articulación o bolsa articulat,
los códigos se repiten tantas veces como sea necesario. Así mismo, las cifras -5 1 y -59 se utilizan
en los casos en que se realizan varios procedimientos. Generalmente, 59 se utiliza para asignar
múltiples infiltraciones en localizaciones diferentes, aunque pueden utilizarse cifras específicas
dependiendo de las que emplean las diferentes compañías aseguradoras. Los códigos CPT para
puntos reflexógenos 20552 y 20553 sólo se utilizan una vez para cada sesión. independienternen-
te del número de infiltraciones practicadas. La terminología CPT@ 2005 incluye códigos especifi-
cos para indicar las aspiraciones e infiltraciones de múrltiples qnistes ganglionares. En este caso,
se utiliza el código 20612, con la cifra -59 adicional.
La terminología CPT@ 2005 no incluye un código específico para las infiltraciones de corti-
costeroides del nervio cubital en el síndrome del túnel cubital, o para los nervios intcrdigitales dcl
pie en el nelrroma de Morton. La mayoría de los médicos utiliza los códigos para las infiltractones
tendinosas en estos casos, pero este autor opina qr-re hasta que se modifique la actual terrninolo-
gía, el código 64450 es el que se aproxima con mayor precisión al procedimiento realizado en este
trpo de procesos patológicos.
La mayoría de las compañías aseguradoras, como Mcdicare, aplican la regla dc las interven-
ciones quirúrgicas múltiples para abonar las infiltraciones múltiples. Reetlbolsan el 100% del pri-
mer procedimiento, el 50% del segundo y el 25oA a partir del tercer procedimiento.
Los códigos J se utilizan para asignar la cantidad de corticosteroide inyectado duralte el pro-
cedimiento. Los productos terapéuticos inyectables, como los corticosteroicles y los agentes de vrs-
cosuplementación se codifican añadidos a los códigos de administración de infiltraciones. Los
códigos J no se emplean para los anestésicos locales, ya que su empleo se considera parte necesa-
ria en el procedimiento, como seria la aguja y la jeringa. El cargo se expresa como el número de
unidades utilizadas en el procedimiento. Por ejemplo, el cócligo J del Kenalogo se expresa en uni-
dades de 10 mg. Si la infiltración se realiza administrando 40 mg de Kenalog'. se cargan al pacten-
te 4 unidades de J3301. Los códigos J utilizados con mayor frecuencia en las infiltraciones, apa-
recen listados en la Tabla l-3.
Cuando el informe de la visita implica la necesidad de una eval-ración cornpleta, deberá inchrirse
un código de evaluación y tratamiento (E&T). De 1o contrario, sólo será preciso el código CPT y el
código J asociado, siempre que no sea necesario reaTtzar una evaluación nrédica adicional y separada.
{#lE5Hn\éTlM lf; zuT* $f\¡ Füft MAS*

Tal como ocurre en cualquier procedimiento invasivo que se lleva a cabo, es neccsario que el
paciente firme un consentimiento informado que, con el fin de podcr conscrvarlo, requiere un fbr-
mato escrito. Asi mismo, el paciente debe tener oportunidad de preguntar las cuestiones que crea
necesarias, incluyendo los métodos alternativos de diagnóstico y tratarniento. En el Apéndice I
aDarece un modelo de consentimiento informado.
Capítulo 1 . Introducción y conceptosfundamentales
TAFLA i.3 Códigos J para esteroides inyectables
Código J Material Unidad
J330 1 Kena log@(triamcinolona) 10 mg

J1020 Depo-Medrol@ (metilprednisolona) 20 mg
i1030 Depo-Medrol@ (metilprednisolona) 40 mg
J1040 Depo-Medrol@ (metilprednisolona) 80 mg
J0704 Celestone-5ol uspa n@(betametasona) 6mg
)1094 Decadron LA@ (dexametasona) 'I mg
)1320 Synvisc@ (hialuronan) 16 mg
J7317 Hyalgan@ (hialuronan) 20 mg
MIDICINA gA5ADA EN LA E\IIDEITCIA
Las infiltraciones intraarticulares y de partes blandas son procedimientos frecuentes llevados a

cabo por médicos de asistencia primaria. Han ido creciendo en aceptación y se utilizan a menudo
para tratar diversos procesos patológicos del sistema musculoesquelético. Aunque han demostra-
do una significativa eficacia a 1o largo de 40 años de investigaciones, si se estudian cuidadosa-
mente las conclusiones publicadas, resulta lnenos convincente el índice de mejoría alargoplazo
en determinados casos concretos. Los datos actualmente disponibles demuestran los beneficios a
corto plazo de los corticosteroides inyectados. Pero no existen datos suficientes que ofrezcan una
respuesta definitiva respecto a Ia eficacia de las infiltraciones de corticosteroides. La falta de evi-
dencias médicas concretas, sin embargo, no significa necesariamente que estos procedimientos
sean ineficaces. Incluso las fuentes de referencia de medicina basada en la evidencia, como las
revisiones Cochrane han llegado a realizar meta-análisis a partir de los datos imperfectos resul-
tantes de los estudios hasta ahora realizados. Un ejemplo destacable de datos de calidad basados
en la evidencia es un estudio de 1999 rcalizado por Dammers et al. y publicado en el British
Medic:al Jc¡urnctl, que demostró los beneficios documentados y significativos obtenidos mediante
infiltraciones de metil-prednisolona en el tratamiento del síndrome del túnel carpiano. Son nece-
sarias investigaciones correctas desde el punto de vista metodológico para cuantificar los benefi-
cios de las infiltraciones de corticosteroides en el tratamiento de procesos patológicos concretos.
PUf{TOs C[-AVE
a Repasar y marcar los puntos anatómicos de referencia antes de proceder a inyectar o aspirar.
a Visualizar la anatomía y el procedimiento de forma tridimensional.
,||
Utllizar siempre la técnica estéril.
a Aspiraciones: utilizar agujas de calibre l8 para articulaciones o bolsas articulares de gran
tamaño, y agujas de calibre 20 para articulaciones o bolsas articulares de tamaño intermedio.
Infiltraciones: utilizar agujas de calibre 25.
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A menudo, el paciente acude al médico de atención primaria aquejado de dolor en el hombro. La

mayoría de los trastornos que afectan al hombro, y que pueden ser tratados mediante infiltración,
interesan al complejo del manguito de los rotadores. Estos trastornos pueden ser primarios, catt-
sados por traumatismos agudos, generalmente, superpuestos a una degeneración crónica, o bien,
secundarios a un pinzamiento. El espacio subacromial incluye al complejo del manguito de los
rotadores, así como a la porción proximal del tendón del bíceps, por lo que permite el acceso con
relativa facilidad a estas estructuras para el tratamiento con corticosteroides. En los pacientes con
trastornos degenerativos de larga duración, la bolsa subacromial se ha perforado generalmente
hacia la articulación glenohumeral, creándose una comunicación entre ambas estructuras.
El abordaje posterior del espacio subacromial es el más sencillo de realizar y el que mejor
admite el paciente. El paciente no tiene acceso visual a la aguja, por lo que disminuye su posible
ansiedad. Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que este abordaje sólo se emplea para inyec-
tar soluciones anestésicas y/o corticosteroides en el espacio subacromial. Las agujas de gran cali-
bre no son necesarias, ya que el líquido no queda recogido en el espacio. Se considera que el abor-
daje posterior es seguro, ya que no van a enconffarse grandes arterias o nervios en el trayecto de
Ia aguja o en sus proximidades.
Indicaciones Código CIE-9

Dolor en el hombro ll9.4l
Esguince del manguito de los rotadores 840,4
Tendinitis del manguito de los rotadores 726,10
Los anestésicos inyectados sin acompañar por esteroides se utilizan para facilitar al médico la
identificación de la causa del dolor inespecífico del hombro. El alivio del dolor tras la infiltración
de anestésico en el espacio, confirma la presencia de un proceso patológico que afecta a la región
subacromial. Esta prueba se denomina "prueba del pinzamiento."
Anatomía de interés: (Fig. 2-1, Fig. 2-2)
POSICIÓN DEL PACIENTE
o Sentado en la mesa de exploración.

o Las manos del paciente están recogidas en su regazo. La mano correspondiente al lado del hom-
bro no afectado se coloca encima de la otra mano. Esta postura favorece la estabilidad de la
región, de forma que los puntos anatómicos de referencia no se desplacen desde el momento
que son señalados hasta el momento de la infiltración.
{-'il¡iiln}rr
La articulación glenohumeral representa un sitio poco frecuente de infiltración en la consulta de

atención primaria. En los pacientes con capsulitis adhesiva, puede resultar complicada debido al
limitado espacio disponible. Puede utilizarse tanto el abordaje anterior como el posterior. Por los
motivos señalados en el capítulo anterioq es preferible el abordaje posterior. El autor utiliza el
mismo punto de infiltracjón del abordaje posterior del espacio subacromial. Lacabeza larga del
tendón del bíceps tiene su origen dentro de la cápsula articular, por tanto, la infiltración intra-arti-
cular permite acceder a esta estructura en los casos de tendinitis del mismo.
Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta técnica sólo se realtza para inyectar una
solución de esteroide en el espacio articular. Las de mayor calibre no resultan útiles, ya que la cáp-
sula articular no adrnite grandes cantidades de líquido.
lndicaciones Código CIE-9

Dolor en el hombro 119.11
Capsulitis adhesiva del hombro 126.0
Artritis de la articulación glenohumeral 1t6.91
Artrosis de la articulación glenohumeral 715.9r
Tendinitis del bícens 726.12
Anatomía de interés: (Fig. 3-1, Fig. 3-2)
POSIfION DEL PACIENTE

e Sentado en la mesa de exploración.
r Las manos del paciente están recogidas en su regazo. Esta postura favorece la estabilidad del
hombro, de forma que los puntos anatómicos de referencia no se desplacen desde el momento
o Una vez identificados los puntos anatómicos de referencia, el paciente no debe mover el hom-
bro ni el brazo.
PUhtTos ANATéMICOs DE REFERENCIA
r El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posl-

ción lateral y posterior respecto al hombro afectado del paciente'
r Se identifica el borde lateral del acromion y se marca con un bolígrafo de tinta.
r Se palpa el borde posterior del acromion y se marca.
t *r¡lü{ nrürl
La articulación glenohumeral representa un sitio poco frecuente de infiltración en la consulta de

atención primaria. En los pacientes con capsulitis adhesiva, puede resultar complicada debido al
limitado espacio disponible. En este abordaje, el médico opera frente al paciente, por lo que esta
técnica genera mayor ansiedad al paciente y sensación de percepción de dolor. Por este motivo, es
preferible el abordaje posterior. La cabeza larga del tendón del bíceps tiene su origen dentro de la
cápsula articula¡ por tanto, la infiltración intra-articular permite acceder a esta estructura en los
casos de tendinitis del mismo.
Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta técnica sólo se realiza para inyectar una
solución de esteroide en el espacio articular. Las de mayor calibre no resultan útiles, ya que la cáp-
sula articular no admite grandes cantidades de líquido.

hombro
Dolor en el 719.41
Capsulitis adhesiva del hornbro 726.0
Artritis de la articulación glenohumeral 716.91
Artrosis de la articulación glenohumeral 715.91
Tendinitis del biceps 726.12
Anatornía de interésl (Fig. 4-1, Fig.4-2)
POSIEIÜ¡I DEL PA{ÉEil¡TT
o Sentado en la mesa de exploración.

r Las manos del paciente están recogidas en su regazo. Esta postura favorece la estabilidad del
+ Una vez identificados los ountos anatómicos de referencia. el paciente no debe mover el hom-
bro ni el brazo.
PLJNTOS ANATúM¡eOS DE REFER€E\ie¡A
. El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posi-

ción lateral y anterior respecto al hombro afectado del paciente.
o Se identifica la apófisis coracoides. Se trata de una protuberancia ósea dura, pero con cierto
grado de sensibilidad situada inmediatamente medial respecto ala cabeza del húmero (Fig. a-3).
anter¡or
PUNTOS CLAVE
Durante la palpación para determinar la posición de la apófisis coracoides, se utiliza la punta

de los dedos índice, medio y anular. Firmemente y con constancia, se palpa la cabeza del
húmero y se desplazan los dedos desde la posición medial a la lateral. Marcar el punto donde
los dedos encuentran la apófisis coracoides.
Durante la palpación para determinar la posición del acromion, se utiliza la punta de los
dedos índice, medio y anular. Suavemente y con constancia, se desplazan desde la posición
distal a la proximal. Marcar el punto donde los dedos palpan hueso.
El volumen de lidocaína utilizado en esta infiltración es mucho menor que en el caso del
espacio subacromial, ya que en estos casos, es probable que exista una estenosis capsular,
especialmente, en los pacientes con capsulitis adhesiva.
La articulación acromioclavicular (AC) representa un sitio relativamente poco frecuente de infll-
tración en la consulta de atención primaria. Puede resultar complicada debido al limitado espacio
disponible. Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta técnica sólo se realiza para inycc-
tar una solución de esteroide en el esoacio articular.

Dolor en la articulación AC 719.41
Esguince en la articulación AC 840.0
Artritis de la articulación AC 7 t6.91
Artrosis de la articulación AC 715.91
Anatomía de interés: (Fig.5-l)
POSICION DEL PACIENTE
a Sentado o en decúbito supino sobre la mesa de exploración,

a Las manos del paciente están recogidas en su regazo. Esta postura favorece la estabilidad del
Unavez identificados los ountos anatómicos de referencia. el paciente no debe mover el hom-
bro ni el brazo.
I El paciente debe mirar hacia el lado contrario respecto al que va a ser tratado. Sirve para mini-
mizar la posible ansiedad y la percepción del dolor.
PUNTOS ANATOMICGS DE REFERENCIA
. El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posi-

ción lateral y anterior respecto al hombro afectado del paciente.
r Se identifica la articulación AC. Palpar la clavícula siguiendo un trazado desde la posición
medial a la lateral. En la porción lateral de la clavícula, se aprecia una pequeña depresión que
muestra sensibilidad en los casos arriba indicados.
I El punto de infiltración se situa exactamente sobre la articulación AC. Este punto se marca pre-
sionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada representa el punto de
entrada de la aguja.
$',
i:'¡lfi.'ir¡
La articulación esternoclavicular (SC) representa un sitio poco frecuente de infiltración en la con-

sulta de atención primaria. Puede resultar complicada debido al limitado espacio disponible. Se
utlliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta técnica sólo se realiza para inyectar una solución
de esteroide en el espacio articular.
Indicaciones €ódi9o CIE-9

Esguince en la articulación SC 848.41
Subluxación en la articulación SC 739.61
Artritis de la articulación SC 716.91
Artrosis de la articulación SC 715.91
Anatomía de interés: (Fig.6-1)
a Decúbito supino sobre Ia mesa de exploración.

a Las manos del paciente están recogidas sobre su abdomen. Esta postura favorece la estabilidad
de Ia región, de fbrma que los puntos anatómicos de referencia no se desplacen desde el momen-
to que son señalados hasta el momento de la infiltracjón.
r Una vez identificados los puntos anatómicos de referencia, el paciente no debe mover el tórax,
hombro, o el brazo.
o El paciente debe mirar hacia arriba y hacia el lado contrario respecto al que va a ser tratado.
Sirve para minimizar la posible ansiedad y la percepción del dolor.
PUNTOS ANATÓMICOs DE REFERENCIA
o Se identifica la articulación AC. Palpar la clavícula siguiendo un trazado desde la posición late-
ral a la medial. En la porción medial de la clavícula, se aprecia una pequeña depresión que
corresponde a la articulación SC. Esta estructura puede mostrar sensibilidad en los casos arri-
ba indicados.
r Resulta irtil desplazar el brazo ipsilateral (del mismo lado) con el fin de facilitar la identifica-
ción de la articulación SC.
o El punto de infiltración se situa exactamente sobre la articulación SC. Este punto se marca pre-
sionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada representa el punto de
entrada de la aguja.
.l¡t i ¡¡i¡¡
La articulación del codo representa un sitio poco frecuente de infiltración y/o aspiración. En las
fracturas dela cabeza del radio se observa distensión de la articulación del codo, debido al depósi-
to de sangre en la cavidad articular. La aspiración en estos casos alivia en gran medida el dolor. La
artritis del codo suele deberse a procesos como la artritis reumatoide, la gota articular y la osteo-
artritis. Todos estos procesos patológicos responden al tratamiento mediante infiltración de corti-
costeroides.

Dolor en el codo 729.5
Esguince en el codo 841.9
Artritis de la articulación del codo 7 t6.92
FOSIEIüru DEt PACIFNTE
I Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

I El codo permanece ligeramente flexionado.
o El codo afectado puede apoyarse en un cojín realizado con una toalla enrollada
y colocada debajo.
r La muñeca se coloca en r¡osición neutral
pUf,üTOS ANATúMICOS AE RÉFEREf-Je[A
r Se identifica una depresión situada inmediatamente proximal respecto a la cabeza del radio.
o También puede identificarse mediante la palpación de la porción lateral dcl codo, mientras el
paciente desplaza la muñeca en supinación y pronación.
I Este punto se marca presionando con fftmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
representa el punto de entrada de la aguja.
A$JEsTE5¡A
I Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.

{, 'r,i;: , i r.l i.ri
La bolsa subcutánea olecraneana constituye un sitio relativamente frecuente de infiltración y/o

aspiración. La técnica de aspiración suele resultar sencilla, ya que la localización de la bolsa arti-
cular es evidente. La bolsa subcutánea olecraneana es susceptible de inflamación, con derrame de
líquido, cuando es sometida a reiteradas presiones o fricciones intensas. En los traumatismos agu-
dos, el líquido es sanguinolento, mucoide, espeso y proteínico, cuando se debe a lesiones repeti-
das, y purulento, cuando se debe a infecciones. Ante la sospecha de una bursitis infecciosa, nunca
deberán administrarse corticosteroides.
Para aspirar grandes volúrnenes de líquido, se utllizan agujas de calibre 18. En ocasiones, el
clínico puede optar por inyectar corticosteroides, siempre que pueda excluirse la presencia de
infección.

Bursitis olecraneana 126.33
Anatomía de interés: (Fig. 8-l)
POSICIOru DTL PACIENTE
r Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

r El codo pernlanece completamente flexionado.
o El paciente debe mirar hacia el lado contrario al del codo afectado. Ello minimiza la ansiedad
del paciente y la percepción del dolor.
PUNTOS ANATÓM¡COs DE REFERENCIA
o Se identifica el punto donde se aprecia mayor fluctuación.

r Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
representa cl punto de entrada de la aguja.
ANESTESIA
. Se utiliza anestesia local cutánea mediante con un vaporizador refrigerante tópico.

CUIDADOS POSTERIORES
r Evitar el movimiento excesivo del codo durante las siguientes dos semanas.
I Considerar la colocación de una codera de neopreno o de un vendaje compresivo elástico.
I Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesano.
I Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
Código CPT 20605 - Aspiración y/o infiltración de una bolsa articular de tamaño intermedio.
PUNTOS C E
Cuando la bursitis olecraneana es resultado de una infección o de un evento hemorrágico

agudo, tras la aspiración, nunca deberá inyectarse una solución de cofticosteroide.
Las infiltraciones de corticosteroides se reservan exclusivamente oara las bursitis recurren-
tes.
t ill)$[,{li¡}
La epicondilitis lateral representa uno de las patologías más frecuentes tratadas en las consultas de
atención primaria. Generalmente, se debe a lesiones por excesiva carga en el origen de los grupos
musculares extensores y supinadores de la muñeca. La infiltración de corticosteroides para e7 tra-
tamiento de la epicondilitis lateral es una técnica que se utlliza con gran frecuencia. Se empean
agujas de pequeño diámetro, ya que no se producen derrames de líquido.

Epicondilitis lateral 726.32
POSIEIÓN DEL PACIENTE
o Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

r El qodo permanece ligeramente flexionado.
r La muñeca se coloca en posición entre neutral y ligeramente en pronación.
PUNTOS AÍ{ATéMICOs DE REFERENCIA
r Se identifica el punto donde se aprecia mayor sensibilidad sobre el epicóndilo lateral.

ANESTESIA
r Se utiliza anestesia local cutánea mediante con un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
r Jeringa de 3 ml
r Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud
r I ml de lidocaína al l% sin epinefrina
r 1 ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
. Algodón con alcohol
. Algodón con BetadineR
I Gasas estériles
PUNTOS CLAVE
El pinzamiento de las ramas del nervio radial a nivel del codo y el antebrazo produce un dolor
similar al de la epicondilitis lateral. El síndrome del tunel radial está producido generalmen-
te por el pinzamiento del nervio radial profundo a nivel de su entrada en el músculo supina-
dor corto en la arcada de Frohse. En este caso, el dolor se locaTiza a 4 cm del epicóndilo late-
ral en sentido distal. El tratamiento requiere, en ocasiones, la intervención quirurgrea para
liberarlo.
La infiltraciónpara el tratamiento de la epicondilitis lateral puede ser superficial, especial-
mente en las personas delgadas. El depósito de corticosteroides en los tejidos subcutáneos
puede dar lugar a una atrofia e hipopigmentación de la piel. Este tipo de infiltraciones se
caracterizan por el probable desarrollo de complicaciones. Debe procurarse evitar la forma-
ción de una protuberancia subdérmica durante la infiltración de soluciones de corlicosteroi-
des.
Con el fin de evitar esta complicación, se recomienda utllizar la siguiente técnica. Tras la
inserción de la aguja, se sostiene suavemente 1a piel a los dos lados del punto de inserción,
tirando de ella hacia la jeringa. De este modo, se logra aumentar la distancia entre la piel y el
punto real de infiltración, disminuyendo el riesgo de atrofia e hipopigmentación cutáneas
(Fig. e-3).
lx *{ *e¡
La epicondilitis medial representa una de las patologías que afectan a estructuras blandas más fre-
cuentes tratadas en las consultas de atención primaria. Generalmente, se debe a lesiones por exce-
siva carga en el origen de los grupos musculares flexores y pronadores de la muñeca. Se utilizan
agujas de pequeño diámetro, ya que no se producen acúmulos de líquido.

Epicondilitis medial 726.31
Anatonría de interéE; (Fig. 10-1)
POSIE¡ÓN DEL PACIENTH
o Decúbito supino sobre Ia mesa de exploración.

r Brazo colocado en 30 grados de abducción y rotación externa máxima.
r El codo afectado permanece flexionado 90 grados y la muñeca en supinación.
PUT\!TO5 AI\IATÓMICOs DE REFERE zuCIA
+ Se identifica el punto donde se aprecia mayor sensibilidad sobre el epicóndilo medial.

Af*E5Tfl5.IA
. Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
+ Jeringa de 3 ml
o Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud
+ 1 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
r I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
r Alsodón con BetadineG
r¡ ig¡.¡ !¡¡
El síndrome del túnel cubital representa uno de los procesos menos frecuentes tratados en las con-
sultas de atención primaria. Se produce cuando el nervio cubital sufre un pinzamiento a nivel del
túnel cubital posterior, hasta el epicóndilo medial. El tratamiento suele consistir en medidas con-
servadoras, que incluyen el evitar los movimientos predisponentes reiterados, la colocación noc-
turna de una codera y administración de AINE. La infiltracrón de corticosteroides en el túnel cubi-
tal puede aliviar el dolor, aunque se procurará evitar lesionar drlrante esta técnica el nervio cubi-
tal. En ocasiones, el tratamiento requiere la intervención quirúrgica, consistente en trasponer el
nervio sobre el epicóndilo medial.

Síndrome del túnel cubital 3s4.2
-&nat*n¡Én d* Énter*s: (Fig. ll-l)

*3#SBfr E*T1É DFE- PA{¡ EruTg

: Brazo colocado en 30 grados de abducción y rotación externa máxima.
I El codo afectado permanece flexionado 90 grados.
PUruT*S "Arr}AT*lv'l Efl# S *t ffi ilFtrREf$eÉ.&
a Identificar y marcar el epicóndilo medial del húmero.

a Identificar y marcar el trayecto del nervio cubital a nivel del surco cubital posterior hasta el epi-
cóndilo medial.
I Marcar el punto donde se aprecia mayor sensibilidad sobre el nervio cubital. Suele situarse
inmediatamente por detrás del epicóndilo medial.
I Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realtzada
&ruf 5TfrSsA

El síndrome del túnel carpiano representa uno de los procesos más frecuentes tratados en las con-
sultas de atención primaria. Se trata de una lesión por compresión del nervio mediano mientras
atraviesa el túnel carpiano situado en la muñeca. Suele ser consecuencia del exceso de movimien-
tos repetitivos de prensión de la mano, o por compresión de origen diverso de las estructuras con-
tenidas en el túnel carpiano. Entre los factores predisponentes se incluyen lesiones, gestación, dia-
betes, hipotiroidismo, artritis reumatoide y amiloidosis. La infiltración de corticosteroides es uno
de los tratamientos más eficaces en este síndrome y, alavez, menos utilizado por los médicos de
atención primaria.
La técnica conereta de infiltración descrita en este texto fue ideada por Dammers, Veering y
Vermeulan ( I 999). Pueden utilizarse otros abordajes, aunque carecen de suficientes estudios publi-
cados que demuestren su eficacia y seguridad, lo que no ocurre con esta técnica. El ensayo al que
nos referimos es un estudio aleatorio, doble ciego, con grupo placebo control. Tras la aplicación
de una única infiltración de 40 mg de metil-prednisolona, se observó en los pacientes una mejoría
delll% al cabo de un mes. Su eficacia permaneció en el 50% de los pacientes al cabo de un año,
con respecto alTo/o dcl grupo control. La segunda infiltración dio lugar a una mejoría adicional.
En este estudio no se describió ninsún efecto adverso consecuencia del tratamiento.

Síndrome del túnel carpiano 3 54.0
Anatomía de interés: (Fig. 12-1, Fig.l2-2)
PO5ICION DEL PACIENTE
r Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

r Codo ligeramente flexionado con la muñeca en supinación.
r A continuación, la muñeca se coloca en una postura de ligera hiperextensión, mediante la colo-
cación de algodones absorbentes o toallas por debajo de la muñeca en supinación.
PUNTOS ANATÓMICOS DE REFERENCIA
e Identificar y marcar el pliegue palmar distal tal como se muestra (Fig. l2-3).
r ldentificar y mareaÍ el trayecto de los tendones del palmar menor (palmaris longus) y el palmar
mayor (flexor carpi radialis).
ítulo l2 . Síndrome deltúnel carpiano
PT.¡NTOS CLAVE
a Este abordaje es fácil de practicar y apenas implica efectos adversos.

a Las infiltraciones de esteroides en el tunel carpiano pueden lesionar el nervio mediano.
't Advertir al paciente que es posible que la aguja contacte con el nervio mediano al practicar
esta técnica. Se pedirá al paciente que indique cualquier sensación dolorosa o de tipo descar-
ga eléctrica que pueda apreciar, Si ocurre, se retirará unos milímetros la aguja, antes de con-
tinuar el avance de la misma, desviando su trayecto ligeramente en sentido medial o lateral.
Dado que la infiltración se aplica imediatamente proximal respecto al tunel carpiano, no exis-
te riesgo de atravesar accidentalmente con la aguja la vaina tendinosa (retinaculum) de los fle-
xores.
$]ii ij i{:l
La infiltración de la articulación de la muñeca representa uno de las patologías menos frecuentes

tratadas en las consultas de atención primaria. El dolor y derrame a nivel de esta articulación puede
deberse a traumatismos, osteoartritis, infecciones o trastorlos inflamatorios, como la artritrs reu-
matoide. En ocasiones, puede ser preciso extraer una pequeña cantidad de líquido sinovial. Cuando
no es necesario extraer líquido, se utiliza una aguja de pequeño diámetro para inyectar corlicoste-
roide.

Dolor en la muñeca 719.43
Esguince en la muñeca 842.00
Artritis de la muñeca '716.91
Artrosis de la muñeca 115.94
&nntcrní* dc Bnter*s: (Fig. l3-l)
P*s¡etütd sFÉ- Pee!ÉrdTF

o Codo ligeramente flexionado con posición neutral de la muñeca en pronación.
PI.!fü:"#S AruATÜM¡E*5 NE RFFFfiTruEIA
I Identificar el punto de mayor sensibilidad y/o derrame localizado sobre la porc:ión dorsal de la
articulación de la muñeca.
I E,ste punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
AruESTESIA
o Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
IUATERIAL
a Jeringa de 3 ml
a Jeringa de 10 ml -
para aspiración opcional
a Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud
i. ;,1¡ii rrir¡
La infiltración de corticostcroide para el tratamiento de la tenosinovitis de De Quervain represen-

ta uno de los procedimientos más frecuentes realizados en las consultas de atención primaria. Se
trata cle una tenosinovitis estenosante de la porción radial de la muñeca. Los tendones del exten-
sor corto y abductor largo del pulgar discurren paralelos entre sí y comparten una vaina tendinosa
común. Este proceso patológico suele estar producido por los movimientos excesivos que impli-
can extensiones y abducciones repetidas del pulgar. No obstante, puede existir un proceso infla-
matorio subyacente.

Ténosinovitis de De Quervain 72',7.04
Anatomía de interés: (Fig. la-l)
r Decúbito supino sobre la mesa de exploración,

r La muñeca y la mano afectadas se mantienen en posición neutral. El pulgar se coloca dirigido
hacia arriba en posición neutral entre las posturas de supinación y pronación.
PUNTOS ANATOMICOS DE REFERFE$CIA
o Identificar los puntos sensibles localizados en la vaina tendinosa que contiene los tendones del
abcluctor largo y el extensor corto del pulgar. El punto de infiltración se localiza directamente
entre ambos tendones.
o Este punto se marca presionando con firmeza con Ia punta de un bolígrafo. La marca realizada
ANESTESIA
r Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.

i, : :: r¡ :r li ¡.] il : ;.
La aspiración de líquido y posible infiltración de corticosteroide en un ganglión o quiste ganglio-

narlocalizado en la muñeca representa uno de los procedimientos más frecuentes realizaclos eu las
consultas de atención primaria. Se trata de quistes de paredes delgadas que contienen un líquido
claro y mucilaginoso. Se originan a partir de la articulación de la muñeca o de una vaina tendino-
sa. Una de las localizaciones más frecuentes es a lo largo del radial corfo (extensor carpi radialis
brevis) a su paso sobre la parte dorsal de la articulación de la muñeca. Aunque se observan gene-
ralmente a nivel de la muñeca, los quistes ganglionares pueden localizarse también cn el pie,

Quiste ganglionar articular 727.41
Quiste ganglionar en vaina tendinosa 727,42
Quiste ganglionar, inespecífico 727.43
POSIEIGR{ DEI. PACIENTE

o Cuando el paciente presenta un quiste gangiionar sobre la superficie dorsal de la muñeca, debe
mantenerse la misma en posición de pronación y ligeramente flexionada. Cuando el quiste se
situa en la superficie volar, se coloca la muñeca en supinación y ligeramente extendida.
PL¡r\¡T05 ANATOMICOS DF REFñRENCIA
I Identificar la estructura fluctuante del quiste sobre la ntuñeca.

o El punto de infiltración se localiza directamente sobre el quiste.
I Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
ANESTESIA
MATERIAL
a Jeringa de 20 ml
a Jennga de 3 ml - para la infiltración opcional
a Hemostato -para la infiltración opcional tras la aspiración
PUNTOS C E
Deben extremarse las precauciones en caso de que el quiste ganglionar se encuentre locali
zado sobre la cara volar de la muñeca. Suele afecta¡ al área más próxima al nervio radial. Si
se punciona accidentalmente esta arteia con una aguja de calibre 18, las consecuencias pue-
den ser desastrosas.
El tratamiento inicial de un quiste ganglionar sintomático tan sólo suele requerir la aspiración
del líquido contenido, seguido de la presión manual para extraer el contenido restante.
El tratamiento de los quistes recurrentes puede requerir la infiltración de una pequeña canti-
dad de corticosteroide.
A pesar de utilizarse una técnica eficaz, los quistes ganglionares recurren frecuentemente, por
1o que, en ocasiones, es preciso la remisión del paciente al servicio de cirugía para su trata-
miento definitivo.
i
lx il¡,¡{s¡
La articulación carpometacarpiana (CMC) del dedo pulgar representa una de las patologías relati-
vamente frecuentes tratadas en las consultas de atención orimaria. Esta articulación es TalocaIiza-
ción más frecuente de la osteoartritis de la mano. Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya quc
exclusivamente se van a inyectar corticosteroides en esta localización. Nunca se van a realtzar
aspiraciones en la articulación CMC.

Dolor en la articulación CMC del dedo pulgar 119.44
Artritis en la articulación CMC del dedo pulgar 716.94
Artrosis de la articulación CMC del dedo oulsar 715.91
As'¡atornía de !nterés: (Fie. l6-1)
p*stetér'i DEt PAet EtdTH
a Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

a La muñeca y la mano de la extremidad afectada se mantienen en posición neutral entre los
movimientos de suoinación v oronación.
PilJFdTSS ÁTüATSfu4lEOs DE RHFEft Éf{CEA
Identificar la articulación CMC mediante palpación del hueso rnetacarpiano del dedo pulgar en
sentido desde la zona distal hacia la proximal. En la porción proximal del primer metacarpiano
se aprecia sensibilidad cuando el médico pasa su dedo sobre este punto y, después, alcanza la
afiiculación CMC. Esta articulación se localiza entre el hueso primer metacarpiano y el hueso
trapecio. El paciente siente dolor en este punto.
El punto de infiltración se localiza exactamente sobre la articulación CMC. Este punto se marca
presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca reahzada representa el punto
de entrada de la aguja.
Aru€5TEg;A

il*riu
Las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) de la mano representan localizaciones muy poco

frecuentes de infiltración en las consultas de atención primaria. Las articulaciones MCF pueden
presentar inflamación debida a osteoatritis o artrotis de tipo inflamatorio o de tipo séptico. Se uti-
lizauna aguja de pequeño calibre, ya que exclusivamente se van a inyectar corticosteroides en esta
localización. Nunca se van a realtzar aspiraciones de derrames en la articulación CMC en ausen-
cia de infección.

Dolor en la articulación MCF 719.14
Esguince de la articulación MCF 842.12
Artritis en la articulación MCF 716.94
Artrosis de la articulación MCF 7 t5.94
PGSIC¡Óru DEL PAC¡EF\ITE
a Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

a La muñeca y la mano de la extremidad afectada se mantienen en posición neutral con la muñe-
ca en pronación. Se pedirá al paciente que mantenga el puño abrerto.
FUNTGS F{f€ATOMleüS DE REFERENCIA
r Identificar la articulación MCF afectada.

+ El punto de infiltración se localiza exactamente sobre la articulación MCF.
r El punto de entrada se localiza irunediatamente radial o cubital con respecto al tendón del exten-
sor. Este punto se marca presionando con ftrmeza con la punta de un boligrafo. La marca rea-
lizada representa el punto de entrada de la aguja.
ANFSTESIA
o Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
a Jeringa de 3 ml
a 0,5 ml de lidocaína al l% sin epinefrina
a 0,5 ml de solución de esteroide (20 mg de acetónido de triamcinolona)
Código C 20600 - Infiltración de una articulación de pequeño tamaño.
- =:-
r puÑlos c E
: o La articulación MCF se aborda dorsalmente, pero debe evitarse la inserción de la aguja atra-
: vesando el tendón extensor.
,. nvitur la formación de una ampolla subdérmica durante la infiltración. Ello indica depósito
; de la solución de corticosteroide, lo que puede causar atrofia e hipopigment¿ción de la piel.
. il.*.{
Dedo en resorte o en gatillo es el término utilizado para definir la tendinosis de los tendones fle-
xores de los dedos de la mano. La tendinopatía con formación nodular se produce generalmcntc
como resultado de lesiones compresivas reiteradas. Es más frecuente en pacientes con diabetes y
artritis reumatoide. En este trastorno se produce la formación de un nódulo en el trayecto del ten-
dón flexor sobre la cabeza del hueso metacarpiano o, con menos frecuencia, en la articulación car-
pometacarpiana del dedo pulgar. Durante la flexión del dedo, el nódulo se desplaza sobre el borde
proximal de la polea A1 de la vaina tendinosa, quedando atrapado. Aunque se trata de un procedi-
miento poco frecuente para los médicos de atención primaria, las infiltraciones discretas de corti-
costeroide representan una opción de tratamiento eficaz y no quirurgica de esta lesión.

Dedo en resorte 727.03
PüSIC¡üru DEL PACIEÍ'JTT

I La muñeca y la mano de la extremidad afectada se mantienen en posición neutral.
I La muñeca se coloca en postura de máxima supinación.
P* I\iTO5 ATdATÓfu5ECü5 MF REFüREruCIA
o Identificar el nódulo doloroso localizado en el tendón flexor del dedo v su vaina. Dcbc cncon-
trarse en el pliegue palmar distal.
I El punto de infiltración se localiza inmediatamente distal respecto al nódulo.
I E,ste punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
AflüÉ5TF58A
MATERIA[-
a Jeringa de 3 ml
a 0,5 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
a 0,5 ml de solución de esteroide (20 mg de acetónido de triamcinolona\
.l . if¡t!i¡
*
ffi
e
ffi
La infiltración en los puntos reflexógenos musculares representa una técnica relativamente fre-
cuente en las consultas de atención primaria. Los puntos reflexógenos son áreas focales de isque-
mia, espasmo e inflamación de los músculos de cualquier localización, pero, generalmente , en los
músculos de la espalda. Se presentan con mayor frecuencia en pacientes con fibromialgia/fibro-
miositis. Aunque es frecuente la administración local de preparaciones de corticosteroides, tam-
bién resultan eficaces las técnicas de acupuntura.

Cefalea por tensión 307.81
Entesopatía raquídea 720.1
Dolor cervical 123.1
Reumatismo inespecífico y fibrositis 729.0
Fibromialgia/fibromiositis y mialgia 129.1
Neuralgia, neuritis y radiculitis '729.2
F*si{t#ru *FL tuñ{áfi*4T[
I Decúbito prono sobre la mesa de exploración.
FUruE-*5'qldesT#tuff Efl,ql$ *H *f lf ñf, ru{iÉx
o Identificar los nódulos sensibles, que generalmente se localizan en los músculos romboides y
trapeclo.
o El punto de infiltración se localiza exactamente sobre el/los nódulo(s).
o Estos puntos se marcan presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca reali-
zada representa el punto de entrada de la aguja.
AF'if.ST'*giA
r Generalmente no es necesaria, aunque puede utilizarse anestesia local cutánea mediante un

vaporizador refrigerante tópico.
FxqATf RFAg-
r Jeringa de 3 ml
I I ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
I I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
o Aleodón con alcohol
., fi¡.r*¡.:
La inflamación de la articulación sacroilíaca (SI) representa uno de los procesos relativamente fre-
cuentes tratados en las consultas de atención primaria. El dolor en esta zona puede deberse a trau-
matismos o a trastornos inflamatorios. La articulación SI posee gran tamaño y su identificación es
sencilla, aunque el acceso puede resultar complicado.

Dolor en la articulación SI 124.6
Esguince en la articulación SI 846. I
Sacroiliítis 720.2
Artritis en la articulación SI 116.95
Artrosis de la articulación SI I15.95
POs¡CIÓN DEL PACIENTE
I Decúbito prono sobre la mesa de exploración.
PUNTOS AT\¡ATéMICOs DE REFERENCIA
a Identificar las zonas sensibles sobre la articulación SI.

a El punto de infiltración se localiza exactamente sobre la articulación.
a Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
Af{E5TE5IA
I Generalmente no es necesaria, pero puede utilizarse anestesia local cutánea mediante un vapo-
rizador refrigerante tópic o.
MATERIAL
I Jeringa de 3 ml
I Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud
. itr¡l
La artritis de cadera representa uno de los procesos patológicos más frecuentes tratados en las con-
sultas de atención primaria. Actualmente, la artritis séptica infantil es un trastorno poco habitual,
debido al desarrollo de vacunas frente a hemófilo (H. influenzae) y neumococos. Dado el posible
riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral, los médicos de atención primaria rara vez infil-
tran corticosteroides en la articulación de la cadera.
lndicaciones Códi9o CIE-9

Dolor en la cadera 719.45
Capsulitis de cadera 726.5
Artritis de cadera 716.95
Artrosis de cadera 715.95
Anatomía de interés: (Fig. 21-1)
FO5¡CIONü DEL PACIENTE
o Decúbito lateral sobre la mesa de exploración, apoyando la cadera no afectada.
PIJNTOs ANATéMICOs DF REFERENCIA
+ Identificar el trocánter del fémur.

o Marcar el punto situado a I cm de distancia del trocánter femoral en sentido proximal.
+ Este punto se marca presionando con firmeza con 1a punta de un bolígrafo. La marca realizada
Af\¡ESTESIA
e Generalmente no es necesaria, aunque puede utilizarse anestesia local cutánea mediante un

vaporizador refrigerante tópico.
MATTRIAI-
+ Jeringa de 20 ml - para la aspiración

o Jeringa de 3 ml - para la infiltración de la mezcla de corticosteroide/anestesia local
a Aguja de calibre 25, de 9 cm de longitud para columna vertebral si sólo se va a inyectar
o Aguja de calibre 20, de 9 cm de longitud para columna vertebral - parc aspiración e infiltración
{-: {{' lq¡
La infiltración de corticosteroides para el tratamiento de la bursitis trocantérea representa uno de

los procedimientos más frecuentes realizados en las consultas de atención primaria. Se trata de una
lesión por exceso de movimiento, producida por la fricción repetida de la inserción del glúteo
mayor al discurrir sobre el trocánter del fémur, por ejemplo, por abuso de ejercicios, como subir
repetidamente escaleras o caminar ascendiendo una rampa. Se utilizan agujas de pequeño diáme-
tro, ya que no llega a producirse acúmulo de líquido.

Bursitis trocantérea 726.5
A¡:atornía de interés: (Fig.22-l)
FGSICIéN DEL PAEIENTE
I Decúbito lateral sobre la mesa de exploración, apoyando la cadera no afectada-
PUhITOS ANATéMiCOs DE REFERENCIA
I Identificar el punto de máxima sensibilidad sobre la bolsa articular trocantérea.

I Este punto se marca presionando con firmeza con la pr-rnta de un bolígrafo. La marca realizada
AI'dEsTf;5IA
o Generalmente no es necesaria, aunque puede utilizarse anestesia local cutánea mediante un

vaporizador refri gerante tópico.
MATERNAL
I Jeringa de 3 ml
I Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud
I I ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
I I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
. Algodón con Betadine@
o Gasas estériles
Las técnicas de aspiración e infiltración de la articulación de la rodilla representan procedimientos
frecucntes realizados cn las consultas de atención primaria. El abordaje suprarrotuliano de la arti-
culación de la lodilla es el más sencillo y de mayor aceptación por parte de los pacientes. Este se
coloca tumbado en decúbito sr.rpino sobre la mesa de exploración, por lo que no observa [a aproxi-
mación de la aguja al telido, disminuyendo la posible ansiedad. Este tipo de abordaje es seguro, ya
que en las proxirnidades del trayecto de la aguja no se encuentra ningún nervio o arteria importan-
tc. Al emplearse una técnica suprarrotuliana, el abordaje no se considera intra-articular, aunque la
aguja penetra en el espacio articular. Por tanto, es posible extraer líquido de su interio¡ así como
inyectar soluciones de corlicosteroide sin lesionar con la aguja en ningún caso el cartílago articular.

Dolor en la rodilla 719.46
Esguince de rodilla, localización inespecífica 844.9
Artritis o artropatía de rodilla 116.96
Artrosis de rodilla, primaria 715.16
Artrosis de rodilla, secundaria 115.26
La infiltración de un agente anestésico local facilita al médico la identificación de la causa del

dolor de rodilla. Una vez eliminado el dolor como factor que complica el proceso, es necesario
volver a examinar la articulación de la rodilla para comprobar la integridad de los ligamentos y
menlscos.
Anatomía de interés: (Fie. 23-l)
POSICION ÜEL PACIENTE
r Decúrbito supino sobre la mesa de exploración, con ambas rodillas en extensión.

r La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente apoyada sobre una toalla doblada
o compresas absorbentes, para que el paciente adopte una postura cómoda.
PUNTOS AruATOMICOS DE REFERENCIA
. Aunque pueden utilizarse tanto el abordaje lateral como el medial, es preferible el abordaje late-
ral, ya que permite mayor espacio al médico, evita que el paciente golpee accidentalmente al
médico con la extremidad no afectada durante el procedimiento y resulta menos embarazosa
para el paciente, especialmente en el caso de pacientes de sexo femenino.
I l. Desplazar cuidadosamente la rodilla del paciente en toda su amplitud de movimiento, con el
fin de facilitar la distribución de la solución de esteroide en toda la cavidad articular.
t2 Volver a examinar la rodilla al cabo de 5 minutos.
I Evitar que el paciente realice movimientos excesivos con la rodilla afectada durante las siguien-
tes 2 semanas.
I Considerar la utilización de un vendaje compresivo parala rodilla.
I Administrar AINE, frio ylo fisioterapia, si es necesario.
r Considerar la conveniencia de una revisión al cabo de 2 semanas.
Código CPT 20610 -Artrocentesis, aspiración y/o infiltración de una articulagión o bolsa arti-
cular de sran tamaño
PUNTOS CLAVE
Si el clínico se encuentra en la situación poco frecuente de experimentar dificultades para

localizar la cápsula articular, puede intentar alguna de las siguientes opciones:
r Presionar la cara interna de la rótula y desplazarla en sentido ascendente; de este modo,
desplaza el líquido articular y ocupa la porción superior del espacio articular.
I Corregir la dirección de la aguja en sentido distal, con el fin de alcar:;ar la superficie infe-
rior de la rótula (F19.23-6). No obstante, esta técnica puede dar lugar a una lesión del car-
tílago rotuliano.
Se utiliza el mismo tipo de abordaje cuando el médico inyecta una solución de corticosteroi-
de, o bien, un agente para viscosuplementación.
.,*
ii" i.i Lillil: .ñ$n
Las técnicas de aspiración e infiltración de la articulación de la rodilla representan procedimientos

frecuentes realizados en las consultas de atención primaria. El abordaje infrarrotuliano o infrapate-
lar de la articulación de la rodilla es más complicado de realizar que el abordaje suprarrotuliano.
Así mismo, su grado de aceptación es menor por parte de los pacientes, ya que el paciente se colo-
ca sentado y puede observar la aproximación de la aguja al tejido. Ello incrementa la posible ansie-
dad del paciente respecto al procedimiento, existiendo mayor riesgo de experimentar una reacción
vasovagal y caída desdc la mesa de exploración. Este tipo de abordaje se considera intra-articular,
por Io que el cartílago articular puede resultar lesionado por la aguja empleada, de calibre 18.

Dolor en la rodilla 1t9.46
Esguince de rodilla, localización inespecífica 844.9
Artritis o artropatía de rodilla 116.96
Artrosis de rodilla. primaria 11s.16
Artrosis de rodilla. secundaria 715.26
La infiltración de un agente anestésico local facilita al rnédico la identificación de la causa del dolor
de rodilla. Una vez eliminado el dolor como factor que complica el proceso, es posible volver a exa-
minar la articulación de la rodilla para comprobar la integridad de los ligamentos y meniscos.
Anatemía de interés: (Fig.24-r)
PÜS¡CÉéÍU MEL PÁC NTE
a Decúbrto supino sobre la mesa de exploración, con ambas rodillas en extensión.

a La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente apoyada sobre una toalla doblada
También puede realizarse con el paciente sentado sobre la mesa de exploración, o en silla de
ruedas, con arnbas rodillas flexionadas 90 grados.
PUruTüS A¡\üATÓMICOS EE REFERET,ICIA
. Aunque pueden utilizarse tanto el abordaje lateral como el medial, es preferible el abordaje late-
ral, ya que permite mayor espacio al médico, evita que el paciente golpee accidentalmente al
médico con la extremidad no afectada durante el procedimiento y resulta menos embarazosa
para el paciente, especialmente en el caso de pacientes de sexo femenino
a En primer lugar, se identifica el tendón rotuliano.
a Desplazarse unos 1-2 cm en sentido lateral respecto al tendón. En este punto suele apreciarse
generalmente una depresión.
I Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
AhI*STüS!A
I Se utiliza anestesia local y vasoconstricción cutánea y de las estructuras blandas administrando

10 ml de lidocaína al l0lo con epinefrina.
MATEffi!A¡-
a Jeringa de 3 ml para la anestesia

a Jeringa de 20-60 ml - para la aspiración
a Jeringa de 10 ml
- para la infiltración de la mezcla de corticosteroide/anestesia local
a Aguja de calibre 25, de 4 cm de longitud para la anestesia
a Agqa de calibre 18, de 4 cm de longitud para la aspiración
a Hemostato para 1a infiltración opcional tras la aspiración
a 3 ml de lidocaína al 1oA con epinefrina para la anestesia local
a 8 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
- para diluir el corticosteroide
a 1 ml de solución de esteroide (40 rng de acetónido de triamcinolona)
a Agente de viscosuplementación de elección si estuviera indicado
a Algodón con alcohol
a Algodón con Betadine'E'
a Gasas estériles
a Vendaje adhesivo estéril
a Algodón limpio no estéril absorbente
THf,FSle$i
l.
Preparar el punto de inserción limpiando con alcohol y Betadines.
2. Utllizando una técnica estéril, introducir la aguja para inyectar el anestésico local en el punto
de inserción.
3. A continuación, inyectar un total de 3 ml de lidocaína al 1%o con epinefrina, para conseguir ia
anestesia local adecuada y vasoconstricción.
4. Una vez logrado el efecto anestésico adecuado, se inserta una aguja de aspiración de calibre
18 inclinando ligeramente la aguja en sentido medial. Avanzar la aguja con cuidado mientras
se succiona simultáneamente con la jeringa.
5. Una vez alcanzado el espacio articular, el líquido penetlará en lajeringa. Puede ser preciso trti-
lizar varias jeringas para conseguir drenar todo el 1íquido sinovial.
6. Si se opta por inyectar corticosteroide tras la aspiración, se sostiene la agLrja con un hernosta-
to, se separa de la aguja de calibre 18 la jeringa de mayor tamaño y, a continuración. se le aco-
pla la jeringa de 10 ml conteniendo la solución de esteroide.
7. Inyectar la solución de esteroide en el espacio articular de la rodilla. La sohición inyectada
debe fluir uniformemente en el espacio articular sin encontrar resistencia (Fig. 2a- I ).
8. Se extrae la aguja con lajeringa acoplada.
9. Aplicar un vendaje adhesivo estéril.
10. Desplazar cuidadosamente la rodilla del paciente en toda su amplitud de movimiento, con el
fin de facilitar la distribución de la solución de esteroide en toda la cavidad articular.
r .t:..--. ..
aal.la: il lX rt,...
La bursitis prepatelar o prerrotuliana representa un proceso patológico relativamente frecuente,

susceptible de tratamiento mediante infiltración y aspiración en la consulta de atención primaria.
La técnica de aspiración suele ser sencilla, ya que la localización de la bolsa es fácilmente identi-
ficable. La bolsa articular prepatelar es subcutánea y, al inflamarse, se observa acúmulo de líqui-
do cuando es sometida a excesiva presión o fricción. El líquido es sanguinolento cuando la causa
es un traumatismo agudo, o bien, de tipo mucoide, espeso y rico en proteínas, tras las lesiones
repetidas; si la bolsa se encuentra infectada, el líquido es purulento. Cuando se sospecha de una
causa infecciosa, nunca deberá inyectarse corticosteroides en la bolsa articular. Se utiliza una aguja
de gran calibre, con el fin de aspirar un volumen considerable de líquido. En ocasiones, el médi-
co puede optar por la infiltración de una solución de esteroides, siempre que el líquido recogido
oreviamente excluva la causa infecciosa.

Bursitis prepatelar 726.65
Anetomía de interés: Véase la Figura 23-1 (Rodilla. Abordaje suprarrotuliano lateral)
FffiS!{Éüzu mHL pACtÉr*Tr
. Decúbito supino sobre la mesa de exploración, con ambas rodillas en extensión.

I La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente apoyada sobre una toalla doblacla
FUfrJTOS ANATOMIEOS DE ñEFERENCIA
o Se identifica el punto de mayor fluctuación de la bolsa articular.

o Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
A'{ESTESIA

8. Volver a examinar la rodilla al cabo de 5 minutos, para confirmar que el dolor sintomático ha
desaparecido.
I Evitar que el paciente realice movimientos excesivos con la rodilla afectada durante las siguien-
tes 2 semanas.
I Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesarro.
Código CPT:.20605 - Aspiración, y/o infiltración de una bolsa articular de tamaño intermedio
NOTAS
PUIUTOS ELAVE
a Cuando la bursitis prepatelar es de origen infeccioso, o consecuencia de un evento hemorrá-

gico agudo, nunca la aspiración deberá acompañarse de una infiltración posterior de corti-
costeroide.
Las infiltraciones de corticosteroides se reservan casi exclusivamente Dara las bursitis recu-
rrentes.
La infiltración de corticosteroides para el tratamiento de la bursitis anserina representa un proce-
dimiento que rara vez se realiza en la consulta de atención primaria. La pata de ganso (pes anseri-
nus) es Ia inserción común de los tendones de los músculos sartorio, recto interno del muslo (gra-
cilis) y semitendinoso. Se localiza sobre la porción medial del extremo proximal de la tibia. Se uti-
liza una aguja de pequeño calibre, ya que apenas existe acúmulo de líquido en la bolsa articular.

Bursitis anserina 726.61
AnatomÍa de interés: (Fig. 26-l)
o Decúbito supino sobre la mesa de exploración, con ambas rodillas en extensión.

+ La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente, apoyada sobre una toalla dobla-
da o compresas absorbentes, para que el paciente adopte una postura cómoda.
PU NTOS ANATÓft4tcos DE REFERET\JCIA
r Se identifica el punto de mayor sensibilidad situado sobre la porción anterior medial del extre-
mo proximal de la tibia.
r Este punto se marca presionando con firrneza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
AF]E5TE5IA
e Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
r Jeringa de 3 ml
r I ml de lidocaína al l% sin epinefrina
o I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
. Algodón con BetadineR
{.. ! x}*, ,
La infiltración de corticosteroides para el tratamiento del síndrome de fricción de la banda ilioti-

bial representa un procedimiento frecuente que se realiza en la consulta de atención primaria, espe-
cialmente, en pacientes corredores de largas distancias. Se trata de un proceso causado por el exce-
so de ejercicio, que da lugar a la fricción del tracto iliotibial enlazona donde se localiza, por cnci-
ma del cóndilo lateral del fémur. Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que apenas existe acú-
mulo de líquido.

Síndrome de la banda iliotibial 728.89
I Decúbito supino sobre la mesa de exploración, con ambas rodillas en extensión.

r La rodilla afectada puede permanecer flexionada ligeramente, apoyada sobre una toalla dobla-
da o compresas absorbentes, para que el paciente adopte una postura cómoda.
PUNTOS ANATOMICOS DE REFERENCIA
I Se identifica el punto de mayor sensibilidad situado sobre el cóndilo lateral del fémur.
I Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca rcalizada
ANESTESIA
MATERIAL
o Jeringa de 3 ml
o Aguja de calibre 25, de 3 cm de longitud
o I ml de lidocaína al 1% sin epinefrina
o I ml de solución de esteroide (40 mg de acetónido de triamcinolona)
I Algodón con alcohol
o Alsodón con Betaciine@
il;rpftwl+*
La infiltración en la articulación del tobillo es uno de los procedimientos menos frecuentes que se
llevan a cabo en la consulta de atención primaria. El dolor en esta articulación puede deberse a un
traumatismo o ser un síntoma en procesos como la osteoartritis, gota articular, artritis reumatoide
u otros trastornos de origen inflamatorio. Se utiliza una aguja de pequeño calibre, ya que esta téc-
nica se ullliza casi exclusivamente para infiltrar corticosteroide en esta articulación del tarso. En
ocasiones, es necesario aspirar una pequeña cantidad de líquido acumulado.

Dolor en la articulación del tobillo 119.47
Esguince de tobillo, localización inespecífica 845.00
Artritis detobillo 716.97
Artrosis de tobillo 115.97
POSICIÓN DEL PACIENTE
+ Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

o La pierna y el tobillo del lado afectado permanecen apoyados sobre una toalla doblada o effo-
llada.
r El tobillo mantiene una nostura neutral.
PUNTOS ANATÓMICOS DE REFEREÍ\¡CIA
r Se marca un punto situado inmediatamente por encima del astrágalo y medial respecto al ten-
dón del tibial anterior. En esta zona se aprecia una depresión.
e Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
AI{E5TE5IA
r Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.

I Considerar la colocación de una tobillera.
I Evitar el exceso de ejercicio con esta articulación durante las siguientes 2 semanas.
I Administrar AINE, frío y/o fisioterapia, si es necesano.
Código C 20605 Artrocentesis, aspiración y/o infiltración de una articulación o bolsa arti-
cular de tamaño intermedio
NOTA
PUNTOS C E
c La agltja debe insertarse en un punto medial respecto al tendón del tibial anterior, con el fin
de evitar lesionar la arfeia tibial anterior, la vena tibial anterior o el nervio peroneo.
La infiltración de cortosteroides para el tratamiento de la tendinitis del tendón peroneo lateral
corto es uno de los procedimientos menos frecuentes que se llevan a cabo en la consulta de aten-
ción primaria. Los tendones de los músculos peroneo lateral largo y lateral corto se lesionan fre-
cuentemente en los esguinces de tobillo por inversión. Estas lesiones pueden dar lugar a una sublu-
xación crónica de los mismos. Así mismo, existen lesiones por exceso de ejercicios repetidos de
flexión plantar forzada y eversión del pie con resrstencta.

Tendinitis del peroneo lateral corto 726.79
PSs¡CIÓN DEL PACIENTE

a La pierna y el tobillo del lado afectado permanecen apoyados sobre una toalla doblada o effo-
llada.
o El tobillo mantiene una oostura neutral.
PUhITOS ANATÓMICOs DE REFERENE|A
r Con el pie colocado en una postura de eversión activa, se identifica Ia zona sensible situada en
la cabeza del hueso metatarsiano del quinto dedo y área inmediatamente proximal.
o El punto de infiltración se situa en la inserción del tendón del peroneo lateral corto en la cabe-
za del mefafarsiano del quinto dedo.
. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
ANESTESIA
¡ Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAL
a Jeringa de 3 ml
-i1 '' u
La infiltración de cortosteroides para el tratamiento de la fascitis plantar es uno de los procedi-

mientos menos frecuentes que se llevan a cabo en la consulta de atención primaria. La lesión se
produce por movimientos repetitivos en el origen de la aponeurosis plantar, a nivel del tubérculo
medial del hueso calcáneo. En general, está producida por un movimiento excesivo de pronación
del pie, especialmente en las personas que padecen pie plano. El dolor característico de esta lesión
empeora con la carga sobre esta zona, después de un período de reposo.

Fascitis plantar 728.71
Anatomía de interés: (Fig. 30-l)
I Decúbito supino sobre la mesa de exploración, con la cadera en posición de rotación externa
máxima, la rodilla ligeramente flexionada y el tobillo en posición neutral.
' otra opción consiste en colocar al paciente sobre la mesa de exploración en decúbito lateral,
apoyado sobre el lado afectado. con la rodilla ligeramente flexionada v el tobillo en posición
neutral.
PUNTOS A¡\IATOMICOS DE REFERENCIA
I Identificar el punto de máxima sensibilidad situado sobre la planta del pie. Generalmenre, se
localiza inmediatamente medial respecto a la linea media, en el extremo distal del calcáneo.
: Trazar una línea vertical que descienda desde el borde posterior de la tibia.
; Trazar una línea horizontal a un dedo de distancia por debajo de la superficie plantar.
o Marcar el punto de intersección de ambas líneas sobre la superficie medial del pie.
o Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca ¡ealizada
ANESTESIA
o Se utiliza anestesia local cutánea utilizando un vaporizador refriserante tópico.

La articulación metatarsofalángica (MTF) del primer dedo del pie es uno de los puntos de infil-
tración y aspiración relativamente frecuente en la consulta de atención primaria. Esta articulación
está muy relacionada con el trastorno de gota articular y, a menudo, se ve afectada también por los
procesos artríticos.

Dolor en la articulación MTF del primer dedo 119.41
Artritis de la articulación MTF del primer dedo 116.91
Artrosis de la articulación MTF del primer dedo 115.91
Artritis gotosa de curso agudo 274.0
Anatornía de interés: (Fig. 3l-l)
POsIEIÓN DEt PACIENTE
r Decúbito supino sobre la mesa de exploración

o La rodilla colocada en extensión máxima.
r El tobillo mantiene una oostura neutral.
P,UNTOS ANATÓMIEÜS ÜE REFEREh¡CIA
o Localizar la articulación MTF del primer dedo mediante la palpación simultánea y

flexión/extensión de 1a falange proximal del dedo gordo del pie. El paciente sentirá dolor a este
nivel, pudiendo observarse también eritema y edema.
. El punto de infiltración se sitúa directamente sobre la articulación MTF del primer dedo.
r E,ste punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
AzuE5TE5¡A
I Se utiliza anestesia local cutánea utilizando un vaporizador refrigerante tópico.
MATERIAN-
o Jeringa de 3 ml
o Jeringa de l0 ml para aspiración opcional
'i. : :i:i:,t,,,
La compresión de los nervios interdigitales del pie puede dar lugar a un trastorno muy doloroso
denominado neuroma de Morton. Se trata de un proceso patológico relativamente frecuente en las
consulta de atención primaria. Se trata de una lesión reiterativa por compresión que da lugar al
aumento de tamaño del nervio interdigital. La irritación del neuroma produce síntomas de dolor
lacerante y disestesia durante el apoyo, especialmente cuando el paciente utiliza calzado de pun-
tera estrecha. Generalmente, el neuroma se sitúa entre las cabezas del tercer y cuarto, o segundo y
tercer metatarsianos.
lndicaciones Códi9o CIE-9

Neuroma de Morton 355.6
POSICION DEL PAEIENTE

I La rodilla flexionada 90 grados.
I El tobillo mantiene una postura neutral.
PUF.ITOS ANATÓMEEO5 DE REFERENCIA
¡ Localizar el punto de máxima sensibilidad. Suele situarse entre las cabezas de los metatarsia-
nos, con más frecuencia, entre el segundo y tercer dedo.
o El punto de infiltración se localiza en la porción dorsal del extremo distal del pie, directamen-
te sobre lazona de mayor sensibilidad. Puede identificarse un nódulo doloroso en esta zona.
. Este punto se marca presionando con firmeza con la punta de un bolígrafo. La marca realizada
ANESTESIA
I Se utiliza anestesia local cutánea utilizando un vaporizador refrigerante tópico,

A olécranon, 37-40
Abanico, infiltraciones en, 10 prepatelar, 94-96
Abono y codificación,17-72, 13 trocantérea, 82-84
Abordaje posterior, en la infiltración del
espacio subacromial, l4-1 8 c
Abordaje suprarrotuliano lateral, para la Cadera, infiltración/aspiración, 79-8 I
infiltración de la rodilla, 85-90 Carpometacarpiana, infiltración
Acromioclavicular, infiltración, 28-30 de la articulación, 66-68
Alérgicas, reacciones, 10 Celestone Soluspan, 6, 7
Anestesia tópica,4-5 Codificación, para el abono, 1l-12,13
Anestésicos locales, 4-5 Codo, aspiración/infiltración en la articulación
corticosteroides con, l0 de,34-36
tamponado de, 5 Complicaciones, 10-11
Anticoagulantes, complicaciones hemorrágicas Congelantes, vaporizadores, 5
y,4 Consentimiento informado, 12

Área anatómica, visión tridimensional de, 7-2 modelo de, 119-120
Aseguradora, codificación y abonado Consentimiento, 12
para, I 1-12, 13 modelo de, 119-120
Aspiración. tr/éanse también articulaciones y Contraindicaci ones, 3 -4
entidades patológicas especfficas Corticosteroides, 6-7
complicaciones de, l0-l I ampolla mezcladora, 10
dolor posterior a, 1 I con anestésicos locales, 10
material, B-9 dosificación, 6-7
pautas posteriores en, I l, 121-122 efectos secundarios de, 6-7
técnica de, 9-10 efrcacia de, 12
formulaciones de, 6
B frecuencia de empleo de, 6
Banda iliotibial, síndrome de fricción infiltración de, 9-10
de,100-102 mecanismo de acción de, 6
Betametasona, 6 precipitación de, 10
Bupivacaína, 5 reacción frente a esteroides y, l0-1 I

Bursitis Cristales, en la aspiración de líquido, 3
anserina, 97-99 Cutáneos, refrigerantes, 5

ndice
D I
De Quervain, tenosinovitis de, 59-61 Indicaciones, 2-3

Decadron LA, 6,7 Infección, prevención de, 4
Dedo pulgar, infiltración, articulación Infiltración(e s). Vé an s e t ambi én lo c aliz ac io n e s
carp ometacar piana, 6 6 - 68 y entidades patológicas específicas.
Depo-Medrol, 6, 7 complicaciones de, 10-1 1
Desembolso de la tercera partida, codificación dolor posterior a, 1 1

y abono, ll-12, 13 marcado del punto de, 2
Dexametasona, 6 material de, 8-9
Dolor pautas posteriores en,
anestesia local para, 4-5, l0 11, t2t-122
posterior al procedimiento, 1l técnica de,9-10
Infrarrotuliano, abordaje, infiltración de la
E rodilla,9l-93
E&M código, l2 Instrucciones, folleto de, para pautas
Epicondilitis posteriores, 121-122
Iatenl,4l-44 Investigación, estudios de, 12
medial,45-41
Espacio subacromial, infiltración de, abordaje )
posterior, 14-18 J códigos, 12, l3
Estéril, técnica,4
Esternoclavicula¡ infiltración, 3I -33 K
Esteroides. Véas e Corticosteroides Kenalog, 6, 7
Etilo, cloruro de, 5
Evaluación y tratamiento (E&M) L
código, 12 Lidocaína, 5
Líquido sinovial
F análisis de, 3
Fascitis plantaq 1 l0-1 12 aspiración de. Véase Aspiración
Frío, aplicación de, 5 Líquido, aspiración, análisis de, 3
G M
Ganglionar, quiste, 62-65 Material, 8-9
Gatillo, dedo en,72-73 Metacarpofalángica, infiltración de la
Glenohumeral, infiltración de la articulación articulación, 69-71
abordaj e anteior, 23 -27 . Metatarsofalángica, infiltración de la
abordaje posterior, 19-22 . .articulación, 1 l3-l 15
.Metilparáteno, reacción infl amatoria hacia,

H 10.'l 1
.:. ,
Hemorragia, anticoagulantes y. 4 :
,Metilprednisolona, 6, 7
Hialurónico, 7-8 Mezcladora,,ampolla, 1 0
Hidrocortisona, 6 Morton, neuroma interdigital de,
Hilo, prueba del, 3 ll6-118
Hipersensibilidad, reacciones de, 10 Mufeca, infiltración/aspiración en la
Hyalgan, 7-8 articulación de la, 56-58
infiltración de, 85-86 Musculares, puntos reflexógenos, 7 4-l 5
ndice
N abordaj e infrarrotulian o, 9 | -93

Nervios, infiltración accidental de, 4 abordaje suprarrotuliano lateral, 85-90
Neumotórax, 1l
Neuroma interdigital de Morton, I 16-l l8 s
Sacroilíaca, infiltración de la articulación, 7 6-
P 18
Paciente, folleto de instrucciones para, I2l- Seguridad, pautas de, 4
122 Supartz, 7-8
Pautas posteriores, 1 I infiltración de, 85-90
folleto de instrucciones de, l2l-122 Synvisc, 7-8
Pautas post-procedimiento infiltración de, 85-90
folleto de instrucciones, 121-122
tratamiento del dolor en, 1l T
Plantar. fascitis. I l0-l 12 Técnica, 9-10
Primer dedo, infiltración de la articulación Tendinitis peronea, 107- 109
carpometacarpiana, 6ó-68 Tendón, infiltración accidental de, 4
Primer dedo. infiltración de la articulación Tenosinovitis de De Quervain, 59-61
tarsometatarsiana, I l3-1 l5 Tobillo, infiltración/aspiración, 103-106
Puntos anatómicos de referencia, Triamcinolona, acetónido de, 6, 7, 9
identificación de,2 Triamcinolona, hexacetónido, 6
Puntos, técnica en, para infiltraciones, 10 Túnel carpiano, síndrome de, 5l-55
Túnel cubital, síndrome de,48-50
a
Quiste, ganglionar, 62-65 U
Úrico, cristales de ácido, 3
R
Reembolso, codificación y abono para, ll-12, V
13 Vaporizador refrigerante, 5
Reflexógenos, puntos, 74-75 Viscosuplementos, 7-8
Refrigerantes, vaporizadores, 5 infiltración de. 85-90
Resorte. dedo en.72-73
Resultados, estudios de, 12 W
Rodilla. infiltración/asoiración Warfarina, complicaciones hemorrágicas y, 4

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Judul Asli

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I

Int*rodu*c ción y conceptos fundamentg.lgs

CONOCIMIENTO DE LA REGIÓN ANATOMICA DE FORMA TRIDIMEN5IONAL

En cada procedimiento de infiltración o aspiración, el médico debe identiflcar los correspondien-

*:"';ll*,"!"!,r;",' r ' ::1,,' " íll1a",ffdi"i;fr)"j-:;:.pt1i:ij.:-.qri.tffTli

:¡.;a]¡1. ni- !f;1$.;

TABLA 1-1 Propiedades de los corticosteroides inyectables

TAtsI-A 1.2 Dosis equivalentes de los corticosteroides inyectables

Preparado de corticosteroide Dosis/volumen equivalente

Kena log@ (triamcinolona) 40 mg/ml

En general, el número de infiltraciones de corticosteroide está limitado a cuatro anuales. Este

La concentración y espesor del hialurónico endógeno queda reducida en el proceso de osteoartri-

l. Establecer el diagnóstico clínico y tener en cuenta el posible diagnóstico diferencial.

E,xiste la creencia errónea de clue la administración de un corticosteroide en una zona extensa

'. :..ra.. ...':.,l. .:'.jt:-i ;¡¡-,.I :i:,: ;

.¡i iif l:! i,:'r ..ii **! ii i=¡¿i,; l; i:

20610 artrocentesis, aspiración y/o infiltración; articulación o bolsa articular de gran

{#lE5Hn\éTlM lf; zuT* $f\¡ Füft MAS*

TAFLA i.3 Códigos J para esteroides inyectables

Código J Material Unidad

J330 1 Kena log@(triamcinolona) 10 mg

MIDICINA gA5ADA EN LA E\IIDEITCIA

Las infiltraciones intraarticulares y de partes blandas son procedimientos frecuentes llevados a

A menudo, el paciente acude al médico de atención primaria aquejado de dolor en el hombro. La

Indicaciones Código CIE-9

Anatomía de interés: (Fig. 2-1, Fig. 2-2)

POSICIÓN DEL PACIENTE

o Sentado en la mesa de exploración.

La articulación glenohumeral representa un sitio poco frecuente de infiltración en la consulta de

lndicaciones Código CIE-9

Anatomía de interés: (Fig. 3-1, Fig. 3-2)

POSIfION DEL PACIENTE

PUhtTos ANATéMICOs DE REFERENCIA

r El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posl-

La articulación glenohumeral representa un sitio poco frecuente de infiltración en la consulta de

Indicaciones Código CIE-9

Anatornía de interésl (Fig. 4-1, Fig.4-2)

POSIEIÜ¡I DEL PA{ÉEil¡TT

o Sentado en la mesa de exploración.

PLJNTOS ANATúM¡eOS DE REFER€E\ie¡A

. El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posi-

Durante la palpación para determinar la posición de la apófisis coracoides, se utiliza la punta

Indicaciones Código CIE-9

Anatomía de interés: (Fig.5-l)

POSICION DEL PACIENTE

a Sentado o en decúbito supino sobre la mesa de exploración,

PUNTOS ANATOMICGS DE REFERENCIA

. El paciente permanece sentado en la mesa de exploración, y el médico se coloca de pie, en posi-

La articulación esternoclavicular (SC) representa un sitio poco frecuente de infiltración en la con-

Indicaciones €ódi9o CIE-9

Anatomía de interés: (Fig.6-1)

POSICION DEL PACIENTE

a Decúbito supino sobre Ia mesa de exploración.

PUNTOS ANATÓMICOs DE REFERENCIA

Indicaciones Código CIE-9

Anatomía de interés: (Fig.7-1)

FOSIEIüru DEt PACIFNTE

I Decúbito supino sobre la mesa de exploración.

pUf,üTOS ANATúMICOS AE RÉFEREf-Je[A

I Se utiliza anestesia local cutánea mediante un vaporizador refrigerante tópico.

La bolsa subcutánea olecraneana constituye un sitio relativamente frecuente de infiltración y/o

Indicaciones Código CIE-9

Anatomía de interés: (Fig. 8-l)

Introduc ción y conceptos fundamentg.lgs

:"';ll,"!"!,r;",' r ' ::1,,' " íll1a",ffdi"i;fr)"j-:;:.pt1i:ij.:-.qri.tffTli

-&natn¡Én d Énter*s: (Fig. ll-l)

PUruTS "Arr}ATlv'l Efl# S *t ffi ilFtrREf$eÉ.&