PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS PANGKALAN LADA
Jalan : Ahmad Yani Pangkalan Lada Kode Pos 74184
Telp. 08115218166 Email: srikandi083@gmail.com

PEMBERIAN INFORMASI

Tanggal Jam
No. RM : Pemberi Informasi :
Nama : Penerima Informasi :
Jenis Kelamin : Diagnosa :
Tgl Lahir : Rencana Tindakan :
JENIS INFORMASI TANDA
Diagnosis dan tata cara tindakan
Tujuan tindakan medis
Alternative tindakan lain dan resikonya
Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
Perkiraan biaya
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya
dan / atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dokter
sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda / paraf di kolom
kanannya dan telah memahaminya.

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………...
Umur/ Jenis Kelamin :………………………,/ Laki-Laki / Perempuan*
Alamat :…………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PERSETUJUAN / MENOLAK

Untuk dilakukan tindakan medik berupa :………………………………………………………………………

Terhadap diri saya sendiri */Anak*/Istri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan:
Nama :………………………………………………………………...
Umur/ Jenis Kelamin :………………………,/ Laki-Laki / Perempuan*
Alamat :…………………………………………………………………
Nomor RM :…………………………………………………………………

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya dan mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Pangkalan Lada,……………………
Yang Membuat Pernyataan
Pelaksana Tanda Tangan
Tanda Tangan

………………………………… …………………………………

Saksi I Saksi II
Tanda Tangan Tanda Tangan

………………………………….. ………………………………….

*Lingkari jawabannya dan coret yang tidak perlu