FORMULIR

AUDIT INTERNAL

LSP SMK NEGERI 2 KRAKSAAN

Jl. Diponegoro No.05 Telp.(0335) 846407 Fax.(0335) 846407
Website : www.smkn2kraksaan.sch.id email : lspsmkn2kraksaan@gmail.com
 PROGRAM AUDIT INTERNAL
TAHUN 20……

NO UNIT/FUNGSI JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES CATATAN
Pedoman Mutu, SOP,
1 Bagian Mutu Kelengkapan Dokumen
pendirian LSP

Skema Sertifikasi,
2 Bagian Sertifikasi formulir, Perangkat
Asesmen, Daftar Asesor
Kompetensi

Disetujui Oleh : Kraksaan,

Ketua LSP Bagian Mutu

NETTY HARNANIK, S.Pd RIZA UMAMI, S.Kom

Form : FR-PRG-01 Rev01.01 1

Tgl 12 Oktober 2016
 RENCANA AUDIT INTERNAL
TAHUN 20…….

AUDITEE
NO NOMOR AUDIT AUDITOR KLAUSUL CATATAN
UNIT/FUNGSI SOP
1

Disetujui Oleh : Kraksaan,

Ketua LSP Bagian Manajemen Mutu

NETTY HARNANIK, S.Pd RIZA UMAMI, S.Kom

Form : FR-PRG-02 Rev 01.01 1

Tgl 12 Oktober 2016
 JADWAL AUDIT INTERNAL
TAHUN 2016

HARI / TANGGAL
AUDITOR
No BIDANG AUDITEE LOKASI WAKTU
INTERNAL

Disetujui Oleh : Kraksaan,

Ketua LSP Bagian Manajemen Mutu

NETTY HARNANIK, S.Pd RIZA UMAMI, S.Kom

Form : FR-PRG-03 Rev01.01 1

Tgl 12 Oktober 2016
 No.Dokumen : FR.PLK 01

FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/01

Berlaku sejak : 12 Oktober 2016

PENUGASAN AUDIT INTERNAL
Halaman : 1/ 1

SURAT PENUGASAN AUDIT INTERNAL

Nomor : ……………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………

Ketua LSP SMKN 2 Kraksaan dengan ini menugaskan kepada :

Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………

Untuk melaksanakan Audit Internal pada :

Bagian : ……………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………
Acuan : ……………………………………………………………

Demikian surat tugas ini dikeluarkan bagi yang bersangkutan agar dapat dilaksanakan dengan
sebaik-baiknya

Kraksaan, …………………………...
LSP SMKN 2 Kraksaan
Ketua

(………………………………………………)

LSP SMKN 2 KRAKSAAN 1

 No.Dokumen
: FR-SMM-02b.3
FORMULIR Edisi / Revisi
: 01/01

KONFIRMASI PELAKSANAAN Berlaku sejak

: 12 Oktober 2016

AUDIT INTERNAL Halaman

: 1 dari 1

Kepada : Bagian ………………………

Dari : Bagian ………………………

Tanggal : ………………………
Hal : Pelaksanaan Audit Internal
Pukul : ………………………

Tanggal Agenda Acuan Audit

………………………. ……………………… ………………………

KONFIRMASI
Terkait dengan tanggal dan waktu pelaksanaan Audit Internal di atas, maka saya
menyatakan :

❑ Setuju
❑ Tidak Setuju, tanggal yang diusulkan : ……………………………………..., Pukul :……………….
Konfirmasi oleh :

Tanggal : ………………………………

Bagian Manajemen Mutu : …………………..………, ………………………..

LSP SMKN 2 KRAKSAAN 1

 No.Dokumen
: FR-SMM-02b.6-2015
FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/01

LIST DOKUMEN PEMBENTUKKAN Berlaku sejak : 12 Oktober 2016

LSP SMKN 2 KRAKSAAN Halaman : 1 dari 5

KELENGKAPAN
No NAMA DOKUMEN REFERENSI
ADA TDK
KETERANGAN

1. Penetapan Panitia Persiapan (PanJa)

Pembentukan LSP :
- Surat Undangan
PBNSP 202: 4.1.1
- Daftar Hadir
- Berita Acara Pembentukkan PanJa
- Notulen Rapat
2. Surat Bukti Perwakilan dari masing-
masing Asosiasi Profesi & Industri
serta instansi terkait yang PBNSP 202: 4.1.2
mewakilkannya :
- Surat Penunjukkan/Mandat Personel

3. Surat Dukungan Industri (termasuk

kesiapan mensuplai peserta sertifikasi dari PBNSP 202: 4.1.3
industri yang mendukung)
4. Surat Dukungan Profesi (termasuk
kesiapan mensuplai peserta sertifikasi dari PBNSP 202: 4.1.3
organisasi profesi yang mendukung)
5. Surat Dukungan Regulator/Instansi
Teknis (termasuk kesiapan mensuplai peserta PBNSP 202: 4.1.3
sertifikasi dari instansi yang mendukung)*
6. AKTA NOTARIS PBNSP 202: 4.2.1
7. Dewan Pengarah :
- Surat Keterangan
Keterwakilan/Penunjukkan/Mandat dari PBNSP 202: 4.2.2
asosiasi profesi dan industri yang
mengirimnya)
- SK Dewan Pengarah
8. Uraian Tugas Dewan Pengarah PBNSP 202: 4.2.3
9. Curricullum Vitae Dewan Pengarah PBNSP 201: 4.1.1;
4.1.2
10. Struktur Organisasi LSP PBNSP 202: 4.2.2
PBNSP 201: 4.1.1;
4.2.1; 4.2.2
11. Pengurus Pelaksana (SK Penetapan
Pengurus Pelaksana LSP oleh Dewan
Pengarah) :
a. Kepala/Direktur LSP ..................
b. Bagian Administrasi................... PBNSP 202: 4.2.2
c. Bidang Standardisasi .................
d. Bidang Sertifikasi........................
e. Bidang Manajemen Mutu..........
12. Uraian Tugas Dewan Pengurus PBNSP 202: 4.2.4
- 4.2.8
13. Curricullum Vitae Dewan Pengurus PBNSP 201: 4.2.1;
4.2.5; 4.2.7
14. Komite Skema Sertifikasi (SK Penetapan PBNSP 201: 4.2.3 ;
Komite Skema oleh Direktur LSP) 4.3

LSP SMKN 2 KRAKSAAN 1

 No.Dokumen
: FR-SMM-02b.6-2015
FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/01

LIST DOKUMEN PEMBENTUKKAN Berlaku sejak : 12 Oktober 2016

LSP SMKN 2 KRAKSAAN Halaman : 2 dari 5

KELENGKAPAN
No NAMA DOKUMEN REFERENSI
ADA TDK
KETERANGAN
15. Struktur Anggota Komite Skema PBNSP 201: 4.2.3 ;
(termasuk surat keterangan keterwakilan dari 4.3.
organisasi/ industri yang mengirimnya)
16. Skema Sertifikasi (Unit
PBNSP 201: 4.3;
Kompetensi/Jabatan/Kluster, yang diSAHkan
Lampiran A
oleh Ketua Komite Skema)
17. SK Penetapan & Pemberlakuan Skema PBNSP 201: 4.3;
Sertifikasi oleh Direktur LSP Lampiran A

18. Status Kantor (Sewa/Pinjam Pakai min. 2 PBNSP 202: 4.3.1

tahun/Hak Milik)
19. Surat Keterangan Domisili Kantor* PBNSP 202: 5.1.1
20. Sarana Kerja (Daftar/List sarana kantor) PBNSP 202: 4.3.1

21. Sumber pendanaan / keuangan (RAB PBNSP 202: 4.3.2

LSP) PBNSP 201: 4.2.4
22. Rencana / Program Kerja (yang
ditetapkan & disahkan oleh Ketua Dewan
Pengarah) yg memuat kegiatan antara
lain:
a. Sertifikasi................................... PBNSP 202: 4.2.4
b. Surveilan ................................... - 4.2.8
c. Sertifikasi Ulang......................... & 4.3.2
d. Verifikasi TUK............................. & 6.2.1-6.2.2
e. Audit Internal.............................
f. Kaji Ulang Manajemen...............
g. Pelaporan berkala, dll................

23. Standar Kompetensi:

a. SKKNI
b. Standar Internasional PBNSP 202:
c. Standar Khusus (melalui Penetapan SK 4.3.3.a
Registrasi oleh DirJen Binalattas
Kemenakertrans RI)

24. Materi Asesmen/Perangkat Asesmen :

- FR.APL-01 (Aplikasi Permohonan)
- FR.APL-02 (Asesmen mandiri)
- FR.POA-01 (Perencanaan Asesmen)
- FR.DAT-01 (Pengembangan Perangkat
Asesmen) PBNSP 202:
- lampiran-lampiran MUK : 4.3.3.a
tertulis/lisan/observasi/portofolio
- FR.ASC-01 (Pelaksanaan Asesmen)
- FR.ASC-02 (Umpan Balik Asesmen)
- FR.ASC-03 (Kaji Ulang Asesmen)

LSP SMKN 2 KRAKSAAN 2

 No.Dokumen
: FR-SMM-02b.6-2015
FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/01

LIST DOKUMEN PEMBENTUKKAN Berlaku sejak : 12 Oktober 2016

LSP SMKN 2 KRAKSAAN Halaman : 3 dari 5

KELENGKAPAN
No NAMA DOKUMEN REFERENSI
ADA TDK
KETERANGAN
25. Persyaratan teknis spesifik TUK untuk PBNSP 202:
setiap Skema Sertifikasi (termasuk 4.3.3.b
PBNSP 206
Pedoman Mutu TUK)
26. Daftar TUK (berdasar TUK yang telah
diverifikasi oleh LSP, melalui SK Penetapan PBNSP 202:
Verifikasi TUK oleh direktur LSP dengan 4.3.3.b
lampiran ruang lingkup sertifikasi)
27. Prosedur Verifikasi TUK PBNSP 202:
(SOP-TUK-01) 4.3.3.b

KELENGKAPAN
No NAMA DOKUMEN REFERENSI
ADA TDK
KETERANGAN
28. Pelaksanaan Verifikasi TUK :
- Surat Permohonan dari Lembaga
DikLat / Tempat Kerja.
- Surat Pemberitahuan Pelaksanaan
Verifikasi TUK kepada Lembaga tsb.
- Lembar Konfirmasi
- Surat Tugas Asesor Lisensi
PBNSP 202:
- Daftar Hadir
4.3.3.b
- Surat Pernyataan Memegang Rahasia PBNSP 206
- Check List PBNSP 206
- Check List Sarana Prasarana TUK
- Lembar Rekomendasi
- SK Penetapan Verifikasi TUK
(ditandatangani oleh Direktur LSP)
- Lampiran ruang lingkup sertifikasi

29. Prosedur Sertifikasi Kompetensi PBNSP 201:

(SOP-SER-01) 4.1.2; 6.1-63
30. Prosedur Merencanakan &
Mengorganisasikan Asesmen TAAASS-401C
(SOP-POA-01)
31. Prosedur Mengembangkan Perangkat
Asesmen TAAASS-403B
(SOP-DAT-01)
32. Prosedur Melaksanakan Asesmen
TAAASS-402C
(SOP-ASC-01)
33. Prosedur Surveilan PBNSP 201:
(SOP-SER-02) 4.1.2; 6.4-6.5

34. Prosedur Perpanjangan Sertifikasi PBNSP 201:

(SOP-SER-03) 4.1.2

LSP SMKN 2 KRAKSAAN 3

 No.Dokumen
: FR-SMM-02b.6-2015
FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/01

LIST DOKUMEN PEMBENTUKKAN Berlaku sejak : 12 Oktober 2016

LSP SMKN 2 KRAKSAAN Halaman : 4 dari 5

KELENGKAPAN
No NAMA DOKUMEN REFERENSI
ADA TDK
KETERANGAN
35. Prosedur Pencabutan Sertifikasi PBNSP 201:
(SOP-SER-04) 4.1.2

36. Prosedur Sertifikasi Ulang PBNSP 201:

(SOP-SER-05) 4.1.2

37. Prosedur Pengembangan &

PBNSP 201:
Pemeliharaan Skema Sertifikasi
4.3.2
(SOP-SKEMA-01)
38. Prosedur Audit Internal
(SOP-SMM-02a) PBNSP 201:
4.4.3
(SOP-SMM-02b)
39. Pelaksanaan Audit Internal LSP :
- Surat Pemberitahuan Audit Internal ke
semua Bagian/Bidang
- Surat Konfirmasi dari semua PBNSP 201:
Bagian/Bidang 4.4.3
- Surat Tugas Asesor Lisensi
- Daftar Hadir
- Cek List Audit Internal
- Laporan Ketidaksesuaian (NCR)
40. Prosedur Kaji Ulang Manajemen PBNSP 201:
(SOP-SMM-3) 4.4.3

41. Prosedur Pengendalian Dokumen & PBNSP 202:

Rekaman 4.3.3
PBNSP 201:
(SOP-SMM-01)
4.4.1; 4.6
42. Prosedur Penyelesaian Banding dan
PBNSP 201:
Keluhan
4.2.6
(SOP-BAN-01)
43. Prosedur Rekrutmen SDM PBNSP 201:
(SOP-REKRUT-01) 4.2.7; 5.2

44. Prosedur Evaluasi Metode Uji

Kompetensi PBNSP 201:
4.3.6
(SOP-EMA-01)
45. Prosedur Menjaga Kerahasiaan (bagi
seluruh staf LSP termasuk asesor) PBNSP 201:
(SOP-RHS-01) 4.2.4; 4.7

46. Prosedur Tindakan Koreksi &

Pencegahan Konflik Kepentingan PBNSP 201:
(SOP-KON-01) 4.4.3; 4.5.1

47. Prosedur Sub-Kontrak PBNSP 201:

(SOP-SUB-01) 4.5.1

LSP SMKN 2 KRAKSAAN 4

 No.Dokumen
: FR-SMM-02b.6-2015
FORMULIR
Edisi / Revisi : 01/01

LIST DOKUMEN PEMBENTUKKAN Berlaku sejak : 12 Oktober 2016

LSP SMKN 2 KRAKSAAN Halaman : 5 dari 5

KELENGKAPAN
No NAMA DOKUMEN REFERENSI
ADA TDK
KETERANGAN
48. Prosedur Pengembangan Standard
PBNSP 202:
kompetensi
5.2.1.b
(SOP-STD-01)
49. Personel LSP (termasuk kualifikasi, uraian PBNSP 201:
tugas, komitmen mengikuti peraturan LSP) 4.2.7; 5.1

50. Daftar Asesor Kompetensi (beserta CV &

ruang lingkup, masa berlaku serta Sertifikat PBNSP 201:
Kompetensi BNSP & LSP) 4.5; 5.2

51. Daftar Asesor Lisensi (beserta CV) PBNSP 201:

4.5.1
52. Persyaratan Pemohon Sertifikasi PBNSP 201:
(Skema Sertifikasi) 4.1.3

53. Uraian Rinci Sertifikasi, termasuk biaya

sertifikasi PBNSP 201:
(Skema Sertifikasi) 5.2

54. Keamanan Materi Uji Kompetensi PBNSP 201:

(SOP-KAM-01) 4.8

55. Prosedur Pemeliharaan Rekaman PBNSP 201 :

(SOP-REK-01) 4.6.1

56. Prosedur Pemusnahan Rekaman PBNSP 201 :

(SOP-REK-02) 4.6.2

57. Prosedur Pelaporan Sertifikasi PBNSP 202:

(SOP-LAP-01) 6.2.1

58. Surat Persetujuan Penggunaan

Sertifikat : PBNSP 201:
- Form Penggunaan Sertifikat 6.6

LSP SMKN 2 KRAKSAAN 5

 UNDANGAN RAPAT

Kraksaan, .................................................

Nomor : ..................................
Perihal : …………………………………

KepadaYth,
........................................

Menindaklanjuti uji kompetensi .......................pada tanggal ....................bulan

.................tahun............... untuk no. Unit .....................Judul Uji Kompetensi
.....................................
Dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu anggota KomiteTeknik untuk hadir pada rapat
pleno yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : .......................................................
Waktu : .......................................................
Tempat : .......................................................

Atas kehadiran Bapak/ibu, kami sampaikan terimakasih.

Kraksaan, .........................................
Ketua LSP SMK Negeri 2 Kraksaan

(………………………………)

Form : FR.ADM.01.1 Rev 01.01 1

Tgl 12 Oktober 2016
Hari/ Tanggal : ……..,………………..20…
Acara : ……………………………………………….
Pukul : …………………………..WIB
Tempat : Ruang Meeting SMKN 2 Kraksaan

NOTULEN :

Kraksaan, ...................................
Mengetahui
Ketua LSP SMKN 2 Kraksaan

……………………………………….
NIP ........................................

Form : FR.ADM.01.3 Rev 01.01 1

Tgl 12 Oktober 2016
 DAFTAR HADIR RAPAT
HARI/TANGGAL :
TEMPAT :
ACARA :

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

Notulen Rapat Pemimpin Rapat

(………………………………) (………………………………)

Form : FR.ADM.01.2 Rev 01.01 1

Tgl 12 Oktober 2016
 No.Dokumen : FR.PLK 06
FORMULIR Edisi / Revisi : 01/01

Berlaku sejak : 12 Oktober 2016

AUDIT INTERNAL
Halaman : 1/ 1

RINGKASAN LKS, TINDAKAN KOREKSI DAN VERIFIKASI

AUDIT INTERNAL LSP SMKN 2 KRAKSAAN

Tanggal : ………………………………
Auditor internal : ………………………………
Auditi : ………………………………

TINDAKAN
NO KETIDAK SESUAIAN ACUAN VERIFIKASI STATUS
PERBAIKAN

Auditor Internal Auditi

............................ ........................

LSP SMKN 2 KRAKSAAN 1

 No.Dokumen
: FR-SMM-03.2

Edisi / Revisi
LAPORAN HASIL AUDIT : 01/00

INTERNAL Berlaku sejak

: 05 Oktober 2015
Halaman
: 2 dari 2

A. Pelaksanaan Audit Internal

Tanggal audit : _____________________ Auditor : ____________________

Tempat : _____________________ ____________________

B. Ringkasan Temuan Audit

Jumlah Jumlah
Jumlah
No. Bagian Ketidaksesuaian Ketidaksesuaian
Observasi
(Major) (Minor)
1 Direktur LSP
2 Bagian Teknis Sertifikasi
3 Bagian Standarisasi
4 Bagian Manajemen Mutu
5 Bidang Administrasi
Laporan kertas keja audit terlampir.

C. Ketidaksesuaian yang berulang kembali

No. Ketidaksesuaian Bidang

 No.Dokumen
: FR-SMM-03.2

Edisi / Revisi
LAPORAN HASIL AUDIT : 01/00

INTERNAL Berlaku sejak

: 05 Oktober 2015
Halaman
: 2 dari 2

D. Hal-hal lain yang diterapkan dengan baik

No. Hal Baik Bidang

E. Usulan perbaikan

No. Pemasalahan Usulan Tindakan Perbaikan

Disusun oleh :

Ketua Tim Auditor Manajer Manajemen Mutu

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
 No.Dokumen
: FR-SMM-03.2

Edisi / Revisi
LAPORAN HASIL AUDIT : 01/00

INTERNAL Berlaku sejak

: 05 Oktober 2015
Halaman
: 2 dari 2