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Artigo ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Avaliação fisioterápica da lombalgia


crônica orgânica e não orgânica
Physiotherapeutic evaluation of chronic low-back pain
of organic and non-organic etiologies
Evaluación fisioterapéutica de la lumbalgia crónica
orgánica y no orgánica

Filipe Langlois Costa1


Gabriela Correa de Sá Fonseca1
Ygor Arzeno Ferrão2
Sérgio Zylbersztejn3

RESUMO ABSTRACT RESUMEN


Objetivos: realizar avaliação fisioterá- Objectives: to physiotherapeutic evaluate Objetivos: realizar una evaluación
pica a fim de diferenciar o fator causal low back pain causal factors, if organic fisioterapéutica con el fin de dife-
da lombalgia crônica de causa orgânica or not organic, comparing the lumbar renciar el factor causal de la lumbal-
e não orgânica, comparando os seg- and pelvic segments. Were evaluated the gia crónica de causa orgánica y no
mentos lombar e pélvico, avaliando as musculoskeletical and neural structures, orgánica comparando los segmentos
estruturas músculo-esqueléticas e neu- sociodemographic factors and the lumbar y pélvico, además de evaluar
rais, os fatores sócio-demográficos e severity of anxiety and depressive las estructuras músculo esqueléticas,
a intensidade dos sintomas ansiosos e symptoms. Methods: in this cross- neurales, los factores sociodemográ-
depressivos. Métodos: estudo trans- sectional study were evaluated 21 ficos y la intensidad de los síntomas
versal composto por 21 pacientes, subjects, divided into two groups, one de ansiedad y depresivos. Métodos:
sendo constituído por dois grupos: composed by 12 patients with chronic estudio transversal compuesto por
um composto por 12 indivíduos com low back pain with a well documented 21 pacientes, siendo constituido por
lombalgia crônica de causa orgânica organic etiology (OG) and the other 2 grupos. Uno compuesto por 12 su-
(GO) e o outro por nove indivíduos of nine patients with chronic non- jetos con lumbalgia crónica de causa
com lombalgia crônica de causa não organic low back pain (NOG). The orgánica (GO) y otro por 9 sujetos
orgânica (GNO). Foram submetidos patients answered a sociodemographic con lumbalgia crónica de causa no
a um questionário sócio-demográfi- questionnaire, the Hamilton Anxiety orgánica (GNO). Fueron sometidos a
co, sócio-econômico da Associação and Depression Scales and performed un cuestionario sociodemográfico, so-
Brasileira de Institutos de Pesquisa a postural evaluation and specific cioeconómico de la ABIPEME, escalas
de Mercado (ABIPEME), escalas de tests to detect organic or non-organic de Hamilton para los síntomas de an-
Hamilton para sintomas de ansiedade etiologies of low back pain, lumbar siedad y depresivos, evaluación pos-
e depressão, avaliação postural, testes quadratus muscle test and postural tural, pruebas para causas orgánicas
para causas orgânicas e não orgâni- muscle strength tests. Results: we y no orgánicas, palpación del músculo
cas, palpação do músculo quadrado found no significative results to tests cuadrado lumbar y pruebas de fuerza
lombar e testes de força para múscu- involved in the differentiation of para músculos posturales claves.
los posturais chave. Resultados: não organic and non-organic etiologies Resultados: no fue encontrado re-

Trabalho realizado no Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (RS), Brasil.

1
Graduados em Fisioterapia pelo Centro Universitário Metodista IPA - Porto Alegre (RS), Brasil.
2
Doutor, Professor do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Metodista IPA.- Porto Alegre (RS), Brasil.
3
Professor da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre; Coordenador do Grupo de Coluna do
Complexo Hospitalar Santa Casa – Porto Alegre (RS), Brasil.

Recebido: 25/04/2008 Aprovado: 10/09/2008

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foi observado resultado significativo of low back pain. But, we found a sultado significativo en relación a las
em relação aos testes que poderiam strong correlation between depression pruebas que podrían identificar una
identificar causa orgânica de não or- severity with both groups OG (p=0,021) causa orgánica de la no orgánica.
gânica. No entanto, observamos forte and NOG (p=0,013) and between the Sin embargo, encontramos fuerte cor-
correlação da depressão com o GO anxiety and the depressions severity relación de la depresión con el GO
(p<0,021), com GNO (p<0,013), e da with all the sample (p=0,01 and (p<0.021), con GNO (p<0.013), y de
ansiedade e depressão para o grupo p=0,003), respectively. Conclusion: la ansiedad y depresión para el grupo
como um todo, (p<0,010) e (p<0,003), the evaluation of patients with low como un todo, (p<0.010) y (p<0.003)
respectivamente. Conclusão: a ava- back pain complaints with no objective respectivamente. Conclusión: la eva-
liação de pessoas com queixas de dor signal continues to be a difficult task. luación de las personas con queja de
crônica sem sinais objetivos continua According to our sample there is not dolor crónica sin señales objetivos
sendo uma difícil tarefa. Acreditamos yet a specific method to differentiate continúan siendo una difícil tarea.
não existir métodos que diferenciem clinically organic from non-organic Creemos que no existen métodos que
causas orgânicas das não orgânicas etiology of low back pain. The role hagan diferencia de causas orgáni-
na dor lombar crônica. Destaca-se o of a multidisciplinary team and cas de las no orgánicas en el dolor
papel da equipe multidisciplinar e a comprehension of the biopsychosocial lumbar crónico. Se destaca el papel
compreensão dos aspectos biológicos aspects of the patients should be del equipo multidisciplinar y la com-
e psicossociais associados aos pacien- considered by the physiotherapists. prensión por el fisioterapeuta de los
tes pelo fisioterapeuta. aspectos biosicosociales asociados a
los pacientes.

DESCRITORES: Dor lombar/ KEYWORDS: Low back pain/ DESCRIPTORES: Dolor de la


etiologia; Ansiedade; etiology; Anxiety; Depression región lumbar/etiología;
Depressão Ansiedad; Depresión

INTRODUÇÃO
A dor crônica é uma situação sensorial complexa, pura- A lombalgia pode manifestar-se de maneira idiopática,
mente subjetiva, difícil de ser definida e freqüentemente sendo conhecida como lombalgia mecânica comum, ou
difícil de ser descrita ou interpretada. Representa uma lombalgia inespecífica, sendo a forma mais prevalente das
entidade sensorial múltipla que envolve aspectos emo- causas de natureza mecânico-degenerativa. A dor lombar
cionais, culturais, ambientais, cognitivos, biológicos e crônica pode ser causada por doenças inflamatórias, de-
psicossociais. Pode ser definida como uma resposta de- generativas, neoplásicas, defeitos congênitos, debilidade
sagradável a estímulos associados, que surge da lesão tis- muscular, predisposição reumática, sinais de degeneração
sular real ou potencial. A dor crônica é extensivamente da coluna ou dos discos intervertebrais entre outras. En-
influenciada pela ansiedade, depressão, expectativas do tretanto, freqüentemente a dor lombar crônica não decorre
indivíduo e outras variáveis psicológicas1-2. A dor lombar de doenças específicas, mas sim de um conjunto de causas,
é um importante problema clínico, sócio-econômico e de como por exemplo, fatores sócio-demográficos, exposições
saúde pública, que afeta a população em geral. De acordo ocorridas nas atividades cotidianas e outros, como índice
com a literatura, os episódios de dor lombar aguda afe- de massa corpórea (IMC) elevado, fatores genéticos, antro-
tam cerca de 70 a 85% da população em algum momen- pológicos, hábitos posturais, alterações climáticas, modifi-
to da sua vida3-4. A cronicidade da dor lombar pode ser cações de pressão atmosférica e temperatura4-5,8-10. Existe,
um fator agravante, sendo que acomete a população em também, um outro fator causal para essa síndrome dolorosa,
geral, em cerca de 2,4% e 1,7%, respectivamente, para sem uma alteração morfológica definida significativa, cons-
homens e mulheres. Este sintoma aparece freqüentemente tituindo um grupo de causa não orgânica, o qual pode ser
nos homens acima de 40 anos e com maior prevalência caracterizado dentro de um contexto psicogênico, remeten-
nas mulheres entre 50 e 60 anos5. Nos Estados Unidos, as do a morbidades psiquiátricas, como depressão, ansiedade e
queixas desse problema variam de 8 a 56%, e aproxima- baixa auto-estima11.
damente 8% da população trabalhadora será acometida A influência da ansiedade e da depressão na somatização
em algum momento de sua vida ativa. No Brasil, cerca de de pacientes com lombalgias e lombociatalgias crônicas, pode
10 milhões de brasileiros ficam incapacitados por causa constituir os fatores psicossociais que interferem no nível de
da dor lombar crônica e, no Rio Grande do Sul, observou- dor lombar. Os fenômenos dolorosos consistem de componen-
se prevalência de 4,2% e, tempo médio da duração da dor tes de caráter motivacional e afetivo, sensório-discriminativo
de 82,6 + 14,5 dias4,6-7. e cognitivo-valorativos. Existem evidências que interferem na

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instalação e manifestação dos processos dolorosos como, por 263/07) e do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto
exemplo, a influência de pensamentos e emoções sobre res- Alegre (parecer n° 160/07). Foram colhidas as informações
postas fisiológicas, tais como o tônus muscular, o fluxo san- sobre as características sócio-demográficas e clínicas, sócio-
guíneo, os níveis de substâncias na corrente sanguínea e no econômica de acordo com a escala da Associação Brasileira
cérebro; a participação de neurotransmissores nos processos de Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME) de 2003
dolorosos; a influência da valorização de eventos dolorosos na modificada14, o qual foi alterado o item “grau de instrução
qualidade emocional da dor12-13. A identificação dos diferentes do chefe da família” para o grau de instrução do indivíduo.
subgrupos de dor lombar torna necessário o desenvolvimento Aplicou-se também a escala de Hamilton para ansiedade, que
de estudos nesta área. Por meio desses estudos, a fisioterapia avalia o seu grau e documenta as mudanças desse sintoma. A
poderá intervir de uma melhor forma, a fim de reconhecer escala é planejada para obter respostas objetivas do paciente.
com mais facilidade os fatores predisponentes de dor lombar, Consta de 14 itens que devem ser pontuados de 0 a 4, con-
aproximando-a de um melhor raciocínio clínico e das queixas forme a gravidade dos sintomas, entre eles “humor ansioso,
apresentadas pela população acometida por esse mal3. tensão e avaliação do comportamento do indivíduo durante
O objetivo geral deste estudo foi realizar uma avaliação a entrevista”, e a escala de Hamilton para Depressão, que
fisioterapêutica para que se pudesse, por meio de um con- foi desenvolvida para quantificar a gravidade dos sintomas
junto de achados semiológicos, diferenciar o fator causal depressivos, além de evidenciar alterações dessa condição
da lombalgia crônica, e comparar os segmentos lombar e clínica. Consta de uma lista de 21 sintomas que devem ser
pélvico entre indivíduos com lombalgia crônica de causa assinalados por ordem de gravidade (de 0 a 4 ou de 0 a 2),
orgânica e não orgânica, avaliando as estruturas musculo- baseando-se em uma entrevista. A escala depende da habi-
esqueléticas e neurais, fatores sócio-demográficos e a in- lidade e experiência do entrevistador, sendo aconselhável a
tensidade dos sintomas ansiosos e depressivos. presença de dois entrevistadores, não aceitando discrepân-
cias maiores do que 1 entre avaliadores. É composta por per-
MÉTODOS guntas como “humor deprimido, suicídio, insônia, hipocon-
A amostra deste estudo transversal foi composta por 21 pa- dria, entre outros15-16, e logo após, foi aplicado um protocolo
cientes ambulatoriais de dois serviços de referência em co- de avaliação postural do segmento lombar e pélvico, testes
luna: Grupo de Coluna do Complexo Hospitalar Santa Casa para causa orgânica, não orgânica, palpação dolorosa do mús-
e clínica privada de um dos autores, no período de maio de culo quadrado lombar e testes de força de músculos posturais-
2007 a setembro de 2007. A amostra foi constituída de dois chave. O protocolo de avaliação postural do segmento lombar
grupos. Um grupo foi composto por indivíduos com lom- e pélvico de acordo com Angela Santos17; os testes orgânicos
balgia crônica de causa comprovadamente orgânica (GO) e e não-orgânicos foram selecionados de acordo com James L.
o outro grupo por indivíduos com lombalgia crônica de causa Cox18; e os de força muscular, juntamente com a palpação do
não orgânica (GNO). Os avaliadores estavam cegados quanto quadrado lombar, de acordo com Ikedo e Trevisan19. A lista-
à condição de doença dos indivíduos e foram devidamente gem dos testes está no Quadro 1, juntamente com as hipóteses
treinados na aplicação dos instrumentos e testes. Para serem para cada teste da avaliação clínica.
incluídos, os indivíduos foram submetidos à avaliação médi- Os participantes vestiam roupas confortáveis, como
ca realizada pelo ortopedista, o qual era o único conhecedor bermuda e camiseta, a fim de facilitar a avaliação e obter
do diagnóstico dos indivíduos. Foram selecionados de acor- resultados mais fidedignos. Os avaliadores atuavam sempre
do com os seguintes critérios de inclusão: apresentar lombal- em dupla, sendo um responsável pela aplicação de todas as
gia crônica com tempo mínimo de duração dos sintomas de escalas e questionários, e o outro pela aplicação da avaliação
três meses. Os critérios de exclusão eram: idade abaixo de postural e de todos os testes. Cada avaliação durou, em média,
18 anos, gestantes, doenças degenerativas, infecciosas, gené- uma hora. Após a avaliação dos indivíduos, os pesquisadores
ticas, metabólicas, sistêmicas, cardiovasculares, oncológicas, discutiam os resultados e obtinham um consenso sobre os
reumatológicas em tratamento, seqüelas de traumatismos na achados (“Método de diagnóstico pela melhor estimativa”20).
coluna, alterações cognitivas e doenças neurológicas graves Neste processo, observou-se que as respostas aos questionários
que comprometessem a participação no estudo, ter realizado e escalas e resultados dos testes foram semelhantes para
procedimento cirúrgico na coluna vertebral e não concordar os dois avaliadores, não havendo grandes discordâncias.
em participar do estudo. Para a análise estatística, inicialmente foi realizada análise
Os indivíduos que atenderam aos critérios foram escla- das freqüências e obtenção de dados descritivos (média e
recidos pelo médico ortopedista sobre o estudo, que os en- desvio-padrão para variáveis contínuas e porcentagem para
caminhava aos avaliadores. As avaliações eram agendadas variáveis categóricas). Todas as variáveis foram testadas para
por meio de contato telefônico. Os indivíduos foram escla- normalidade e homogeneidade de variâncias. Para a análise
recidos sobre os objetivos da pesquisa e dos procedimentos, das variáveis paramétricas (comparação de médias), foi
sendo instruídos a não relatar sua doença aos avaliadores. utilizado o teste “t” de Student e a associação das variáveis
Após assinaram o termo de consentimento livre e esclare- foi analisada por meio do teste qui-quadrado (ou Teste Exato
cido, conforme recomendado pela Resolução 196/1996 do de Fisher). As correlações foram feitas pela Correlação de
Conselho Nacional de Saúde e aprovado pelos Comitês de Spearman, sendo estabelecido o nível de significância de 5%.
Ética do Centro Universitário Metodista IPA (parecer n° Foi utilizado o programa SPSS, versão 13.0.

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Quadro 1 – Relação dos testes da avaliação clínica: avaliação postural pélvica, testes
orgânicos, testes não orgânicos e para os músculos posturais-chaves, com suas hipóteses
Teste Descrição do Teste CO* CNO**
1. EPF Palpação posterior das cristas ilíacas para possíveis desníveis + -
2. EPS Comparação entre EIAS e EIPI para retro ou anteversão pélvica + -
3. EPH Palpação das EIAS esquerda e direita para posteriorização unilateral + -
4. Gibosidade Flexão de tronco evidenciando rotações vertebrais e escolioses + -
5. Bechterew Sentado, realizar a extensão de joelho irritando a raíz ciática + -
6. Valsalva+ Sinal de Lindner Manobra de Valsalva associada à flexão cervical com overpressure passivo, aumentando + -
a pressão intradiscal e tracionando a raíz nervosa
7. Kemp Em ortostase, realizar a flexão lateral de tronco, irritando a articulação facetária ou o + -
disco protuso
8. Inclinação de Néri Flexão e rotação de tronco associadas, causando o encurtamento de membro inferior + -
contralateral, aliviando a irritação do nervo ciático
9. Ponta dos dedos Incapacidade de andar na ponta dos dedos, por fraqueza de tríceps sural, causado pela + -
protusão de L5-S1
10. Calcanhares Incapacidade de andar sobre os calcanhares, por fraqueza dos músculos anteriores da + -
perna, causado pela protusão de L4-L5
11. Patrick Calcanhar posicionado no joelho contralateral com rotação externa passiva e + -
estabilização pélvica do lado oposto, evidenciando dor na região inguinal e sacroilíaca
12. Cox Elevação e extensão do membro inferior, com consequente elevação da pelve, causada + -
prolapso do forame intervertebral grave
13. Milgram Elevação de membros inferiores mantida à 10cm de altura, irritando a raíz nervosa + -
14. Yoman Hiperextensão passiva do quadril associada à flexão de joelho com estabilização pélvica + -
contralateral, evidenciando lesão sacroilíaca
15. Ely Calcanhar encosta passivamente em glúteo contralateral, causando a irritação do + -
músculo psoas ou evidenciando a lesão lombossacra
16. Nachla Calcanhar encosta passivamente em glúteo ipsilateral, indicando lesão sacroilíaca, + -
lombossacra ou discal
17. Rotação de ombros e pelve Rotação de ombros e tronco, com estabilização pélvica. A estabilização impede o - +
movimento lombar
18. Carga axial Pressão manual exercida sobre o crânio, causando um possível desconforto na cervical, - +
mas não na lombar
19. Flexão plantar Elevação de membro inferior até sensação dolorosa, após eleva-se passivamente com - +
altura inferior, realizando a flexão plantar de forma ativa
20. Levantamento Sentados, realizar a extensão de joelhos. A ciatalgia ou lesão discal impediria o teste. - +
21. Banco de Burn Sentado, com lombar estabilizada no banco, o sujeito encosta as mãos no solo. O - +
movimento articular ocorre no quadril e não na lombossacra
22. Mannkopf Palpação do ponto de dor, resultando no aumento de 10bpm na pulsação - +
23. Palpação dolorosa do Sujeito em decúbito lateral, com flexão do joelho localizado superiormente e o membro + +++
músculo quadrado lombar superior posicionado acima da cabeça, com flexão de cotovelo. A palpação ocorre
entre a crista ilíca e 12ª costela. A dor referida para a região sacroilíaca, nádega, região
inguinal e regiões laterais da coxa
24. Flexores do quadril Mãos atrás da nuca e extensão de membros inferiores. Eleva-se os mesmos à 25cm + -
durante 10’’
25. Abdominais + flexores de Mãos atrás da nuca e extensão de membros inferiores. O sujeito sentava, tendo seus + -
quadril tornozelos estabilizados
26. Abdominais Teste igual ao anterior, porém com joelhos fletidos + -
27. Extensores lombares Mãos atrás da nuca e membros inferiores estendidos, realiza-se a elevação do tronco, + -
superiores mantida por 10’’
28. Extensores lombares Teste igual ao anterior, porém é realizada a elevação de membros inferiores + -
inferiores
29. Flexibilidade Tentar alcançar o solo, sem fletir os membros inferiores + -
Legenda: EPF: Equilíbrio Pélvico Frontal; EPS: Equilíbrio Pélvico Sagital; EPH: Equilíbrio Pélvico Horizontal; EIAS: Espinha Ilíaca Ântero-Superior; EIPI: Espinha Ilíaca Póstero-Inferior.
Testes: 1-4: Avaliação Postural; 5-16: Testes para causa orgânica; 17-22: Testes para causa não orgânica; 24-28: Testes de força para músculos posturais chave.
Posições:1-4,7-10,17,18 e 29: em ortostase; 5,6,20 e 21: sentado em uma cadeira; 11-13, 19: posição supina; 14-16, 22, 27 e 28: posição prona; 23: decúbito lateral; 24-26: sentado ao solo.
Sinais: +: não conseguir executar o teste; -: conseguir executar o teste. +++: não conseguir realizar o teste e apresentar grande dificuldade;
Causas: *CO - Causa orgânica; **CNO - Causa não orgânica

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RESULTADOS
Descrição da amostra
de modo isento, não tendo sido consideradas possíveis diferenças
Foram encaminhados para participar do estudo 34 indivíduos, dos
entre as procedências.
quais apenas 21 aceitaram. Os mesmos foram divididos em 12 no
Grupo GO com média de 42,83 anos de idade (DP=14,87), 1,68
cm de altura (DP=0,11) e 78,42 Kg (DP=16,19); e nove no GNO Análise dos testes e avaliações
com média de 44,11 anos de idade (DP=13,19), 1,69 cm de altura Quando comparados os grupos GO e GNO, não foi observado resul-
(DP=0,08) e 75,11 Kg (DP=10,96). Havia 13 (61,9%) indivíduos do tado significativo em relação aos testes que poderiam identificar as
gênero feminino. Dos entrevistados, seis (28,6%) pertenciam à clas- diferenças na etiologia do quadro álgico (causa orgânica x causa não
se econômica C e cinco(23,8%) às classes A2 e B1. Dez pacientes orgânica), como pode ser observado nas Tabelas 1 e 2.
(48%) possuíam 3° grau completo. Observou-se apenas um (4,8%)
tabagista, um (4,8%) indivíduo com membro dominante esquerdo, TABELA 2 – Comparação entre os grupos dos
12 (57,1%) eram sedentários, nove (42,9%) apresentavam Índice testes de avaliação da etiologia da lombalgia crônica
de Massa Corporal correspondente à obesidade (igual ou superior (grupo orgânico - GO x grupo não-orgânico - GNO)
a 30Kg/m²), apenas cinco (23,8%) estavam afastados do trabalho
e 14 (66,7%) possuíam familiares com dor lombar. Os indivíduos GO GNO Valor-p
pertencentes ao Grupo GO, tinham como principais diagnósticos
(n=12) (n=9) (Teste Exato
ortopédicos: sacroileíte, hérnia de disco (L4L5, L5S1), espondilo-
listese (L5S1), espondilólise, listese degenerativa (L4L5), estenose n(%) n(%) de Fisher)
do canal medular (L3L4, L4L5) e osteoartrose facetária (L5S1), do- Bechterew + 2 (16,6) 1 (11,1) 1,00
ença discal degenerativa (L4L5 e L5S1) e cisto facetário (L4L5).
Os indivíduos do GNO também possuíam diagnósticos orgânicos, Valsalva+Lindner + 1 (8,3) - *
porém com a sintomatologia predominante caracterizada como não Kemp + 8 (66,6) 7 (77,7) 0,66
orgânica, como por exemplo: estenose congênita do canal medular
Ponta dos Dedos + 1 (8,3) 1 (11,1) 1,00
com teste de Waddell positivo, doença discal degenerativa de L4 à
S1 associada à fibromialgia, quatro (44,%) apresentavam diagnósti- Calcanhares + 2 (16,6) - *
co não-específico de lombalgia e lombalgia associada à depressão. Inclinação de Néri + 3 (25) 3 (33,3) 1,00
Apesar de termos dois locais de origem de recrutamento de pacien-
tes, o “cegamento” dos avaliadores possibilitou realizar as avaliações Patrick + 6 (50) 5 (55,5) 1,00
Cox + 2 (16,6) 2 (22,2) 1,00

TABELA 1 – Comparação dos testes de Milgram + 5 (41,6) 2 (22,2) 0,64


avaliação postural entre o grupo orgânico e Yoman + 6 (50) 3 (33,3) 0,66
não-orgânico na lombalgia crônica Ely + 2 (16,6) - *
GO GNO Teste estatístico Valor- Nachla + 2 (16,6) - *
(n=12) (n=9) p Rotação de Ombros e 1 (8,3) 2 (22,2) 0,55
EPF n (%) 5 (41,6) 2 (22,2) X²=1,167 0,558 Pelve +
Equilíbrio 4 (33,3) 3 (33,3) Carga Axial + - - *
D Elevada 3 (25) 4 (44,4) Flexão Plantar + 2 (16,6) 1 (11,1) 1,00
E Elevada Levantamento + 2 (16,6) 3 (33,3) 0,61
EPS n (%) 9 (75) 2 (22,2) X²=5,763 0,056 Banco de Burn + 3 (25) 1 (11,1) 0,60
Equilíbrio 2 (16,6) 5 (55,5) Mannkopf + 3 (25) 1 (11,1) 0,60
Anteversão 1 (8,3) 2 (22,2) Palpação Dolorosa do 9 (75) 6 (66,6) 1,00
Retroversão Quadrado Lombar +
EPH n (%) 4(33,3) 2 (22,2) X²=5,801 0,055 Flexores de Quadril + 1 (8,3) 5 (55,5) 0,046
Equilíbrio 1 (8,3) 5 (55,5) Abdominais e Flexores de 2 (16,6) 2 (22,2) 1,00
D Post. 7 (58,3) 2 (22,2) Quadril +
E Post. Abdominais + 3 (25) 4 (44,4) 0,40
Gibosidade Extensores Lombares 6 (50) 6 (66,6) 0,66
lombar n (%) Superiores +
Não há 7 (58,3) 7 (77,7) X²=1,808 0,405 Extensores Lombares 7 (58,3) 5 (55,5) 1,00
À direita 2 (16,6) - Inferiores +
À esquerda 3 (25) 2 (22,2) Flexibilidade + 6 (50) 3 (33,3) 0,66
EPF: Equilíbrio Pélvico Frontal; EPS: Equilíbrio Pélvico Sagital; EPH: Equilíbrio *Não foi possível realizar teste estatístico, pois pelo menos um dos grupos apresentou
Pélvico Horizontal GO = Grupo orgânico GNO = Grupo não orgânico freqüência menor do que 1. GO = Grupo orgânico GNO = Grupo não orgânico

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A análise da intensidade de sintomas de ansiedade e p=0,71). Na HAMD, o Grupo GO obteve média (+DP) de
depressão de acordo com as Escalas de Hamilton, em 8,08 (6,82), enquanto o Grupo GNO mostrou 10 (6,67)
relação aos grupos, encontrou os seguintes resultados: na (t= -0,643; p=0,53). A Tabela 3 evidencia as correlações
HAMA, o Grupo GO obteve média (+DP) de 9,75 (7,75), entre os escores de ansiedade e depressão e os testes de
comparando com 11,11 (8,9) do Grupo GNO (t= -0,373; dor lombar.

TABELA 3 – Correlações das intensidades de ansiedade e depressão pelas escalas de Hamilton


e os testes de dor lombar
GO GNO GO e GNO GO GNO GO e GNO
(n=12) (n=9) (n=12) (n=9)
Inclinação de Néri r= -0,586 r= -0,643 r= -0,321 r= -0,183 r= -0,462 r= -0,427
p=0,045 p= 0,024 p=0,400 p=0,638 p=0,035 p=0,053
Milgram r= -0,196 r= 0,295 r=-0,624 r= -0,725 r=-0,343 r=-0,033
p=0,541 p= 0,352 p=0,073 p=0,027 p=0,128 p=0,886
Abdominais r= -0,419 r= -0,448 r=-0,522 r= -0,693 r=-0,493 r=-0,527
p=0,175 p=0,145 p=0,150 p=0,039 p=0,023 p=0,014
Abdominais + r=-0,454 r= -0,293 r=-0,624 r= -0,725 r=-0,532 r=-0,442
Flexores de quadril p=0,138 p=0,356 p=0,073 p=0,027 p=0,013 p=0,045
Kemp r=-0,385 r=-0,154 r=-0,572 r=-0,621 r=-0,462 r=-0,384
p=0,217 p=0,632 p=0,108 p=0,074 p=0,035 p=0,086
Burn r=-0,475 r=0,056 r=-0,550 r=-0,548 r=-0,482 r=-0,040
p=0,119 p=0,863 p=0,125 p=0,127 p=0,027 p=0,863
Ponta dos dedos r=-0,481 r=-0,482 r=-0,550 r=-0,548 r=-0,510 r=-0,483
p=0,113 p=0,112 p=0,125 p=0,127 p=0,018 p=0,026
Extensores r=-0,540 r=-0,197 r=-0,522 r=-0,779 r=-0,549 r=-0,446
lombares inferiores p=0,070 p=0,540 p=0,150 p=0,013 p=0,010 p=0,043
Patrick r= -0,508 r= -0,654 r= -0,261 r= -0,433 r= -0,410 r= -0,608
p=0,092 p=0,021 p=0,50 p=0,244 p=0,065 p=0,003
GO = Grupo orgânico GNO = Grupo não orgânico

DISCUSSÃO
Apesar dos cuidados de “cegamento” e da utilização do inflamatório e suas limitações podem persistir por algum
método da melhor estimativa (que juntos permitem maior tempo, dificultando a diferenciação no exame físico, pois
confiabilidade) e do grande número de testes utilizados a dor é a mesma, independente da causa. No momento
neste estudo, conforme as hipóteses demonstradas no de uma lesão, há a transmissão desses sinais para o
Quadro 1, a análise categorial deste estudo evidenciou sistema nervoso central (SNC), por meio das vias neo-
associação apenas entre o teste dos flexores do quadril espinotalâmicas de dor rápida e paleo-espinotalâmicas de
e o Grupo GNO, de modo oposto ao que esperávamos, dor lenta23. Com a “cronificação” dos sintomas, a dor pode
conforme ilustrado na Tabela 2. produzir mudanças funcionais nos neurônios nociceptivos
A explicação para a não diferenciação nos testes centrais e periféricos, que pode levar à sensibilização,
aplicados entre os dois grupos baseia-se no fato de que as modificação estrutural e potencialização de longo prazo.
limitações decorrentes da dor lombar, tanto de etiologia O estímulo nociceptivo pode agir diretamente nos
orgânica como de etiologia psicogênica, podem ser as canais catiônicos das terminações nervosas livres e pode
mesmas, independente da origem fisiológica aparente da quebrar a membrana fosfolipídica e evocar a fosfolipase
dor21. Alguns autores postulam que a dor crônica pode A2 (PLA2), que após uma série de reações químicas,
ser decorrente de processo inflamatório “cronificado” atuarão nos receptores das fibras C, causando a liberação
das vias nociceptivas, independente do fator causal da substância P em dois sentidos: anterógrado e retrógrado.
seguir existindo ou não21-22, ou seja, alguns pacientes do O primeiro resultará na dor, já o segundo, causa aumento
Grupo GNO podem ter tido causas orgânicas em algum no diâmetro vascular, propiciando edema e inflamação,
momento do passado, mas no momento essas causas não além de liberar mediadores químicos como a serotonina,
são mais detectáveis. Entretanto, as seqüelas do processo bradicinina e citocinas. A subseqüente reativação das fibras

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C aferentes estimula ainda mais os receptores das fibras C, de pressão nas articulações facetárias e, no momento em
que novamente irão liberar a substância P, estabelecendo que realiza a hiperextensão dos membros inferiores, apenas
um ciclo vicioso21. Por ser pontual, a dor aguda permite agrava a pressão existente27-28.
localização mais rápida e precisa, tornando possível uma Da mesma forma, o GO tende estatisticamente a
posição antálgica. Já a dor crônica caracteriza-se por ser ter o equilíbrio pélvico horizontal predominantemente
de difícil localização, ou seja, indivíduos com dor crônica com o lado esquerdo posteriorizado e o GNO com o
apresentam maior dificuldade em isolar a dor por meio de lado direito posteriorizado. Entretanto, esse resultado
uma posição antálgica, pois esta é mais difusa. pode ser caracterizado como um achado casual, salvo
No momento em que se altera a postura lombar a fim que seja considerado o lado das lesões vertebrais, pois
de diminuir a dor crônica, os pontos fisiológicos de pressão uma protusão lateral à esquerda, a postura antálgica será
são alterados, gerando novas dores. A dor crônica orgânica caracterizada por uma flexão lateral contralateral, já uma
tem um mecanismo algiogênico físico ou estrutural, por protusão discal medial à esquerda, terá como postura
isso, permite uma postura antálgica, porém, ao mesmo antálgica a flexão lateral ipsilateral, a fim de diminuir a
tempo em que minimiza a dor, altera a biomecânica pressão exercida na raiz nervosa18. A posteriorização
normal da coluna lombossacra, podendo gerar a “dor de à direita do EPH do GNO de nossa amostra poderia ser
compensação”. A dor crônica não orgânica, por ter um entendida como um posicionamento de defesa natural
mecanismo algiogênico de origem predominantemente em pessoas com dominância destra. Já as explicações
psicossomática, acaba tornando a postura antálgica para o GO são mais complexas, pois a amostra apresenta
insuficiente, pois a dor tem origem central e conseqüências diversas etiologias para a dor lombar, não evidenciando
sistêmicas, ou seja, independente da postura, a coluna uma única lateralidade das lesões que possam justificar a
sofrerá crises de dor24. postura antálgica posteriorizada à esquerda. Sugere-se que
Seguindo essa teoria, os achados sobre a avaliação estudos futuros possam avaliar amostras com etiologias
postural exemplificam o postulado acima. O Grupo GO homogêneas de dor lombar (ex.: padrões posturais em
apresentou equilíbrio pélvico sagital (EPS) em equilíbrio, portadores de hérnias posterolaterais). Porém, deve-se fazer
enquanto o Grupo GNO apresentou EPS predominante- uma observação para a real utilidade dos testes utilizados.
mente em anteversão (Tabela 1). Indivíduos com dor crônica É provável que estes não sirvam para diferenciar causas
orgânica tendem à adaptação corporal e à reorganização das orgânicas de causas psicossomáticas e sim diferenciar
estruturas músculo-esqueléticas. Souchard e Ollier relatam causas orgânicas de simulações. Aspectos psicológicos e
que a assimetria na distribuição do peso na planta dos pés sociais como ganhos secundários do tipo aposentadorias
mantida por tempo prolongado pode estabelecer atitude e indenizações, podem ter papel relevante na iniciação e
escoliótica decorrente do desequilíbrio pélvico, além perpetuação dos sintomas, produzindo um comportamento
da presença de dor. A dor proporciona novas adaptações de doença anormal, caracterizado basicamente por uma
(postura antálgica) e uma seqüência de “deformações” desproporção entre sinais objetivos escassos, queixas
envolvendo também a cabeça e os membros superiores, exacerbadas e alegação de incapacidade29.
ou seja, uma desorganização postural geral, havendo Por meio da análise de correlações para o GO,
sobrecarga de alguns grupos musculares em detrimento de foi evidenciado que a intensidade da HAMA teve
outros24. Assim, mesmo que a pelve do Grupo GO esteja correlação inversa e moderada com o teste de inclinação
em equilíbrio, as compensações podem estar localizadas de Néri (Tabela 3), ou seja, quanto maior a ansiedade,
em outros segmentos corporais, o que não foi avaliado em menor a probabilidade do paciente conseguir realizar
nosso protocolo de pesquisa. Já o achado de anteversão o teste proposto. Desta forma, parece haver influência
do EPS no Grupo GNO pode dever-se ao predomínio complementar dos sintomas ansiosos à causa orgânica
do Índice de Massa Corpórea elevado na amostra, o que da lombalgia para a não-realização adequada deste teste,
pode acarretar em aumento na circunferência abdominal, fato possível de ser explicado pelo aumento da tensão
sendo que indivíduos com tais características tendem muscular, sinal característico da ansiedade. Matta e
a possuir fraqueza muscular abdominal. Sabe-se ainda Moreira Filho também encontraram grande associação
que a insuficiência desse grupo muscular pode causar a entre os sintomas de ansiedade e depressão nos pacientes
inclinação anterior da pelve, ocorrendo uma diminuição do com cefaléia tensional crônica. Observaram aumento do
ângulo entre a pelve a coxa e a flexão da articulação do tônus da musculatura pericraniana e a presença do estado
quadril, aumentando a lordose lombar25. Bruschini e Neri álgico muscular30. Outra explicação para tal achado pode
também observaram as alterações posturais em obesos, a ter como base o agente algiogênico: por exemplo, uma
presença de abdômen protuso determina o deslocamento listese ou espondilólise vertebral, que poderiam aumentar
anterior do centro de gravidade, com aumento da lordose o tônus muscular para evitar o excesso de movimento e
lombar e inclinação anterior da pelve26. Por outro lado, também estabilizar a região acometida. Foi encontrada
corrobora esse achado, o teste dos extensores lombares forte e inversa correlação entre a intensidade dos sintomas
inferiores que apresentou forte e inversa correlação com os de depressão e a realização do teste de inclinação de Néri,
sintomas depressivos no GNO. Isso se deve ao fato que o e também do teste de Patrick. É possível que o tipo de
indivíduo que possui EPS em anteversão já possui aumento fibras musculares que constituem a musculatura intrínseca

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198 Costa FL, Fonseca GCS, Ferrão YA, Zylbersztejn S

da coluna vertebral possa estar mais fraco e suscetível aos maior componente protéico da cartilagem estrutural, que
efeitos deletérios dos sintomas depressivos, positivando suporta a função biomecânica nesse tecido, confirmando a
com mais facilidade o teste de Néri. Já o teste de Patrick susceptibilidade genética para a degeneração discal. Esse
é baseado na irritação da articulação sacroilíaca, que será fator, quando associado ao índice de massa corporal elevado,
positivado com maior facilidade, devido ao aumento da resultado também encontrado em nossa pesquisa, aumenta
sensibilidade à dor. O estudo de Cruz et al. encontrou a possibilidade de dor lombar por causa degenerativa6,9. Em
forte associação entre o padrão sintomatológico orgânico e um estudo na população adulta na região de Pelotas, Rio
depressão em pacientes com lombalgia e lombociatalgia31. Grande do Sul, encontrou-se achados bastante semelhantes
Aqui mais uma vez podemos embasar uma justificativa na aos nossos, como a idade predominante acima dos 40 anos,
teoria do “processo inflamatório cronificado” mencionado a predileção pelo gênero feminino e população sedentária4.
acima, que deixaria as vias nociceptivas mais susceptíveis Porém, quando se compara o perfil sócio-econômico,
ao estímulo do teste21. os resultados tornam-se um pouco diferentes pois, em
Na observação dos resultados para o Grupo GNO, nosso estudo, 30% dos sujeitos pertenciam à classe C e
verificou-se que a ansiedade não teve correlação com aproximadamente 25% às classes A2 e B1, enquanto que
nenhum dos testes mostrando que, em dor psicossomática, Silva et al. encontrou o mesmo percentual pertencente às
talvez de acordo com nossa amostra, não seja o sintoma classes D e E, mostrando que a dor lombar atinge todas as
predominante, deixando esse papel para os aspectos classe sociais indiscriminadamente4.
depressivos. As vias nociceptivas crônicas compartilham
de maior número de semelhanças neurobiológicas com a Para a amostra como um todo
depressão em comparação com a ansiedade, envolvida em Para o grupo todo (n=21) observou-se que quanto
processos mais agudos32. maior a ansiedade, mais difícil é a realização dos
Foi encontrado também que a intensidade dos sintomas testes inclinação de Néri, Kemp, andar na ponta dos
de depressão apresentou correlação forte e inversa com os dedos, banco de Burn, extensores lombares inferiores,
testes de Milgram, testes de força dos músculos abdominais musculatura abdominal, e abdominal, este associado
e musculatura abdominal associada aos flexores do quadril, aos flexores do quadril. O teste do Banco de Burn,
evidenciando um perfil diferente do GO. Para a execução embora seja indicado para doenças não orgânicas ou
dos testes acima citados se faz necessário maior grau simulação, requer um mínimo grau de flexibilidade da
de força muscular e, como já explicado anteriormente, musculatura lombar, assim como o de inclinação de
indivíduos com depressão têm seus níveis serotoninérgicos Néri e Kemp. Já para a realização do teste de andar na
alterados. ponta dos dedos, indicado para protusões discais de L5-
O aumento significativo da força muscular do quadríceps S1, é necessário equilíbrio que pode estar diminuído em
e isquiotibiais, mensurada por meio de dinamômetro casos de ansiedade. Ainda sobre este teste, é importante
isocinético, pode ser em indivíduos com depressão após ressaltar que apenas dois (9,5%) sujeitos o positivaram,
serem submetidos a um tratamento com antidepressivos concluindo-se que os sintomas ansiosos e depressivos
a base de serotonina33. Alguns autores afirmam que a estavam bastante aumentados nesses indivíduos.
serotonina (5-HT) pode conduzir a alterações na percepção Ao relacionarmos esse mesmo grupo com a depressão,
do esforço muscular, e que nas interações do sistema encontramos um predomínio de testes de forca muscular
serotoninérgico com o dopaminérgico há importante relação alterados, reforçando a teoria de que a depressão diminui
no controle da fadiga central, ou seja, uma baixa razão 5- a força do indivíduo e, se tratando de músculos posturais
HT/ DA (dopamina) pode favorecer o desenvolvimento de chaves, ela torna-se um grande fator de risco para o
motivação, estimulação e coordenação neuromuscular e, desenvolvimento da dor lombar. A positivação do teste de
em contrapartida, uma alta razão 5-HT/DA está associada Patrick para o grupo como um todo entra em consenso com
à ocorrência de fadiga. Encontra-se na literatura que o os achados da literatura sobre as conseqüências da depressão
neurotransmissor 5-HT está relacionado com a ação de na alteração dos níveis de dor. A dor crônica é causa de
outro neurotransmissor, a acetilcolina (Ach), essencial grande intensidade de sofrimento, ansiedade, estresse e
para a contração muscular. Supõe-se que a alteração do incapacidade22. Alguns estudos mostram resultados que
primeiro, terá conseqüências no segundo, porém esse sugerem alterações nas escalas de ansiedade, depressão e
mecanismo não está bem esclarecido34-35. somatização em pacientes com dores crônicas de natureza
lombar e lombociática31. Waddell caracterizou os cinco
Características da amostra sinais (ternura, simulação, distração, distúrbios regionais e
Em consonância com a literatura, encontrou-se um reação exacerbada) como um método adjuvante na avaliação
percentual aproximado de 70% da amostra apresentando clínica de pessoas com lombalgia, principalmente quando
familiares com dores na região lombar, o que concorda com há possíveis componentes psicossociais nos doentes36.
alguns autores que relatam o gene receptor da vitamina D Portanto, observamos que a não realização dos testes de
(VDR), o gene (COL9A2) que codifica uma das cadeias força para os músculos posturais, chave em indivíduos
polipeptídicas do colágeno IX e o gene “aggrecan” humano com lombalgia crônica, é a prova dos efeitos deletérios da
(AGC), responsável pela codificação do proteoglicano, ansiedade e da depressão decodificadas em dor.

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Limitações do estudo e sugestões futuras Este achado se mostra semelhante à nossa população
Devido ao tamanho reduzido da amostra, este estudo estudada. Outra limitação, não apenas do estudo, mas das
pode ser considerado como um estudo piloto. Ainda técnicas cinético-funcionais atuais, é a ausência de métodos
assim, conseguimos obter significâncias estatísticas nas que permitam quantificar os testes utilizados, tornando
correlações entre alguns testes de avaliação clínica e escalas as variáveis de categóricas em contínuas, tornando mais
de ansiedade e depressão, o que pode ser compreendido robustas as evidências clínico-epidemiológicas.
como uma significância clínica da população em pauta. De A dor lombar crônica é um processo de doença,
outra forma, este estudo reforça o fato de que o portador que difere significativamente da dor lombar aguda por
de dor crônica é um portador “comórbido” de depressão, apresentar uma maior duração em relação ao curso usual
sugerindo que essas condições sempre estejam juntas em de uma doença aguda ou lesão. Essa dor pode estar
estudos desta natureza. A escolha dos testes de avaliação associada com a continuação da alteração patológica ou
deve incluir testes para fenômenos psicossomáticos, pode persistir após a recuperação da doença ou lesão,
diferentes dos escolhidos pelos autores, que incluíram o que colabora com a teoria do “processo inflamatório
testes indicados para casos de simulação. Neste sentido, cronificado”21. A avaliação das pessoas com queixas de
um terceiro grupo poderia ser incluído em estudos futuros, dor lombar crônica sem sinais objetivos continua sendo
como indivíduos representando o papel de pessoas uma difícil tarefa, apesar dos avanços dos conhecimentos
simuladoras de dor lombar, por exemplo com atores sobre os mecanismos nociceptíveis. Na avaliação destes
devidamente instruídos. pacientes, a equipe deve estar atenta para os aspectos
Ao tentarmos preservar o “cegameto”, desprezamos o da percepção da dor e os sinais que acompanham seu
uso de fármacos, mas essa variável pode ter confundido quadro clínico.
algumas de nossas avaliações. A não realização de
diagnósticos de transtornos psiquiátricos, mas apenas a CONCLUSÃO
utilização de escalas para medir sintomas, justificou-se Embora alguns testes de avaliação postural, além dos testes
por nosso interesse ser apenas em aspectos dimensionais para a identificação da organicidade da doença, tenham
sintomatológicos e não em aspectos categoriais fenome- apresentado respostas diferentes na amostra estudada, em
nológicos. A amostra também compreendeu sujeitos relação aos efeitos da ansiedade e depressão, acreditamos
em diferentes momentos de “cronicidade” da doença: que ainda não existam evidências na literatura de métodos
alguns em primeira crise, outros estabilizados e outros em para diferenciação, por meio apenas do exame clínico,
reagudização. Encontramos como uma limitação do estudo, para causas orgânicas de causas não orgânicas da dor
o uso do auto-relato da altura e peso, proporcionando lombar crônica. Essa observação destaca o papel da equipe
à pesquisa um valor estimado e não um número exato. multidisciplinar na atuação do tratamento dessa população,
Porém, em outro estudo com mulheres, observou-se que estimulando uma maior compreenssão dos aspectos
as mesmas devido ao seu elevado grau de ensino tendem biológicos e psicossociais associados aos pacientes em
a informar com exatidão suas medidas antropométricas37. atendimento fisioterapêutico.

REFERÊNCIAS
1. Bruno AB. Abordagem clínica na dor 4. Silva MC, Fassa AG, Valle NCJ. Dor 8. Brazil AV, Ximenes AC, Radu AS,
crônica. RBM Rev Bras Med. 2001; lombar crônica em uma população Fernades AR, Appel C, Maçaneiro
58(6): 446-53. adulta do Sul do Brasil: prevalência e CH, et al. Diagnóstico e tratamento das
2. Lacerda PF, Godoy LF, Cobianchi fatores associados. Cad Saude Publica = lombalgias e lombociatalgias. Associação
MG, Bachion MM. Estudo da Rep Public Health. 2004; 20(2):377-85. Médica Brasileira, Conselho Federal
ocorrência de “dor crônica” em 5. Marras WS. Occupational low back de Medicina. Projeto Diretrizes. Junho,
idosos de uma comunidade atendida disorder causation and control. 2001 [Internet], Brasilia (DF): CFM;
pelo Programa Saúde da Família em Ergonomics. 2000; 43(07): 880-902. 2001.[citado 2008 Ago 23]. Disponpivel
Goiânia. Rev Eletrônica Enferm. 6. Manchikanti L. Epidemiology of em: http://www.projetodiretrizes.org.
2005; 7(1):29-40. low back pain. Pain Physician. 2000; br/projeto_diretrizes/072.pdf.
3. Serpa R, Cruz EB. Padrões de 03(02): 167-92. 9. Negrelli WF. Hérnia discal:
dor lombar: categorização dos 7. Teixeira MJ, Figueiró JAB, Yeng procedimentos de tratamento. Acta
sinais, sintomas e restrições da LT, Pimenta CAM. Tratamento Ortop Bras. 2001; 9(4):39-45.
capacidade em utentes com dor multidisciplinar do doente com dor. In: 10. Manchikanti L, Fellows B, Singh
lombar. EssFisiOnline [Internet]. Carvalho MMMJ, organizadora. Dor: V e Pampati V. Correlates of non-
2005 [citado 2008 Ago 23]; 1(2):15- um estudo multidisciplinar. São Paulo: physiological behavior in patients with
25.Disponível em: http://www.ess. Summus; 1999. p. 87-139. chronic low back pain. Pain Physician.
ips.pt/EssFisiOnline/vol1n2/Padroes_ 2003; 06(02):159-66.
Dor_Lombar.pdf.

COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)191-200
200 Costa FL, Fonseca GCS, Ferrão YA, Zylbersztejn S

11. Lin TY, Teixeira MJ, Romano MA, 23. Guyton AC, Hall JE. Tratado de 34. Santos MG, Dezan VH, Serraf
Greve JMDA, Kaziyama HHS. fisiologia médica. 10a. ed. Rio de Janeiro: TA. Bases metabólicas da fadiga
Avaliação funcional do doente com Guanabara Koogan; 2002. Cap. 48. muscular aguda. Rev Bras Cienc
dor crônica. Rev Med (Sao Paulo). 24. Teodori RM, Guirro ECO, Santos Mov. 2003; 11(1): 7-12.
2001; 80 (Ed Esp Pt 1):443-73. RM. Distribuição da pressão plantar 35. Bertuzzi RCM, Franchini E, Kiss
12. Medeiros VCC, Peniche ACG. A e localização do centro de força após MAPDM. Fadiga muscular aguda:
influência da ansiedade nas estratégias intervenção pelo método de reeducação uma breve revisão dos sistemas
de enfrentamento utilizadas no período postural global: um estudo de caso. fisiológicos e suas possíveis
pré-operatório. Rev Esc Enferm USP. Fisioter Mov. 2005; 18(1): 27-35. relações. Motriz. 2004; 10(1): 45-54.
2006; 40(1):86-92. 25. Rodrigues CA, Oliveira Filho NH. 36. Scalzitti DA. Screening for
13. Gupta A, Silman AJ, Ray D, Morriss Fisioterapia nas disfunções da pelve psychological factors in patients
R, Dickens C, MacFarlane GJ, et [Internet]. [cidtado 2008 Ago 23]. with low back problems: Waddell’s
al. The role of psychosocial factors Disponível em: http://www.nead. nonorganic signs. Phys Ther. 1997;
in predicting the onset of chronic unama.br/site/bibdigital/pdf/artigos_ 77(3):306-12.
widespread pain: results from a revistas/106.pdf . 37. Brunner Huber LR. Validity of
prospective population-based study. 26. Bruschini S, Neri CAS. Aspectos self-reported height and weight in
Rheumatology (Oxford). 2007; ortopédicos da obesidade na women of reproductive age. Matern
46(4):666-71. infância e adolescência. In: Fisberg Child Health J. 2007;11(2):137.
14. Associação Brasileira de Empresas M. Obesidade na infância e
de Pesquisa (ABEP). Critério de adolescência. São Paulo: Fundação
Classificação Econômica Brasil. BYK; 1995. p.105-25.
Dados com base no Levantamento 27. Manchikanti L, Pampati V, Fellows B,
Sócio Econômico [Internet]. São Bakhit CE. Prevalence of lumbar facet
Paulo:ABEP; 2003.[citado 2008 Ago joint pain in chronic low back pain.
23]. Disponível em: http://www.abep. Pain Physician. 1999; 2(3): 59-64.
org/codigosguias/ABEP_CCEB.pdf. 28. Manchikanti L, Manchukonda R,
15. Hamilton M. The assessment of Pampati V, Damron KS, McManus
anxiety states by rating. Br J Med CD. Prevalence of facet joint
Psychol. 1959; 32(1): 50-5. pain in chronic low back pain in
16. Hamilton M. Development of a rating postsurgical patients by controlled
scale for primary depressive illness. Br J comparative local anesthetic blocks.
Soc Clin Psychol. 1967; 06(4):278-96. Arch Phys Med Rehabil. 2007;
17. Santos A. Diagnóstico clínico 88(4): 449-55.
postural: um guia prático. 4a. ed. São 29. Oliveira JT. Aspectos
Paulo: Summus; 2001. comportamentais das síndromes de
18. Cox JM. Dor lombar: mecanismo, dor crônica. Arq Neuropsiquiatr.
diagnóstico e tratamento. 6a. ed. São 2000; 58(2A):360-5.
Paulo: Manole; 2002. 30. Matta APC, Moreira Filho PF.
19. Ikedo F, Trevisan FA. Associação Sintomas depressivos e ansiedade
entre lombalgia e deficiência de em pacientes com cefaléia do tipo
importantes grupos musculares tensional crônica e episódica. Arq
posturais. Rev Bras Reumatol. 1998; Neuropsiquiatr. 2003; 61(4):991-4.
38(6): 321-6. 31. Cruz RM, Sardá Jr JJ. Diagnóstico
20. Leckman JF, Sholomskas D, de aspectos emocionais associados à
Thompson WD, Belanger A, lombalgia e à lombociatalgia. Aval
Weissman MM. Best estimate of Psicol. 2003; 2(1): 29-33.
lifetime psychiatric diagnosis: a 32. Graeff FF, Brandão ML, editores.
methodological study. Arch Gen Neurobiologia das doenças mentais.
Psychiatry. 1982; 39(8): 879-83. 4a. ed. São Paulo: Lemos Editorial; Correspondência
21. Giordano J. The neurobiology of 1997. 188p.
Filipe Langlois
nociceptive and anti-nociceptive systems. 33. Bilici M, Cakirbay H, Koroglu MA,
Pain Physician. 2005; 8(3): 277-90. Guler M, Tosun M, Aydin T, Tan Av. Padre Cacique, 740/304
22. Carvalho MMMJ. Palavras finas... U. Isokinetic muscle performance Porto Alegre-RS
[Prefácio]. In: Carvalho MMMJ, in major depressive disorder: CEP: 90810-240
organizadora. Dor: um estudo alterations by antidepressant
Tel: + 51 9109-1197
multidisciplinar. São Paulo: Summus; therapy. Int J Neurosci. 2001;
1999. p. 338-40. 110(1-2):9-23. E-mail:filipe.langlois@gmail.com

COLUNA/COLUMNA. 2008;7(3)191-200