GUÍAS ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA

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CRONICA

Fecha: 25/Mar/2014 ATENCIÓN INTEGRAL DEL SERVICIO DE SALUD

OBJETIVO

Establecer los factores de riesgo, criterios de diagnostico, manejo y seguimiento a los pacientes con Diagnostico de EPOC.

POBLACIÓN

A. OBJETO:

Adultos con edad de 40 años o más, con diagnóstico de EPOC o con factores de riesgo para enfermedad pulmonar crónica.

B. USUARIOS:

Esta guía está dirigida a médicos generales y especialistas.

PATOLOGÍA

A. DEFINICIÓN
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La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es frecuente, prevenible y tratable. Se caracteriza por la presencia de
obstrucción crónica al flujo aéreo por lo general progresiva y parcialmente reversible, asociada a una reacción inflamatoria
pulmonar persistente principalmente frente al humo del tabaco y leña, que puede estar o no acompañada de síntomas (disnea, tos
y expectoración), exacerbaciones, efectos extra-pulmonares y enfermedades concomitantes. (1,2)

B. PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

Patogenia:

La EPOC es una enfermedad inflamatoria que afecta la vía aérea en todas sus dimensiones, los alvéolos y la circulación pulmonar.
El sitio principal de afectación son los bronquios de diámetro menor a 2 mm y el esqueleto elástico de los pulmones. El daño de
estas estructuras es precoz en la evolución de la enfermedad y lleva a todas las alteraciones funcionales del aparato respiratorio y
sus manifestaciones clínicas. Al mismo tiempo y por diversos mecanismos se activan manifestaciones sistémicas de la enfermedad
que provocan efectos extra-pulmonares (músculo esquelético, grasa corporal, etc.)

Los diferentes agresores inhalados desencadenan un proceso inflamatorio crónico persistente en el tiempo y el resultado final de
esta inflamación crónica es el engrosamiento de la pared bronquial con disminución de calibre y la destrucción alveolar con
agrandamiento de los espacios aéreos y pérdida de los anclajes bronquiales. Las consecuencias funcionales son la obstrucción al
flujo aéreo, el colapso espiratorio del árbol bronquial y la pérdida del retroceso elástico. La inflamación es un mecanismo activo y
progresivo con picos de aumento durante las exacerbaciones de la EPOC. La desactivación de este mecanismo es cada vez más
difícil a medida que la enfermedad progresa y se establece el daño estructural. El efecto de dejar de fumar es más efectivo en las
etapas tempranas de la enfermedad. Si bien las lesiones de la vía aérea y el parénquima pulmonar suelen coexistir, la distribución
y combinación de las mismas son variables en diferentes zonas del aparato respiratorio y de un sujeto a otro.

Los pacientes con EPOC tienen además evidencias de inflamación sistémica con aumento en sangre circulante de citoquinas (IL-8,
factor de necrosis tumoral alfa, IL-1β), quemoquinas (CXCL8), proteínas de fase aguda (PCR) y cambios en el número y la
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funcionalidad de las células circulantes (neutrófilos, monocitos, linfocitos). No está bien establecida la relación de estos cambios
con otros efectos extra-pulmonares importantes de la enfermedad como la pérdida de peso y masa muscular o enfermedades
concomitantes como la enfermedad coronaria. (1,2,4)

Factores de riesgo:

El principal factor de riesgo para la EPOC es el tabaquismo (1,2). Otros factores como la exposición a biomasa (principalmente al
humo de la leña para cocinar o calentar el ambiente), exposiciones ambientales y laborales así como el antecedente de
tuberculosis tienen un impacto muy importante sobre el desarrollo de la enfermedad (1,2):

TABAQUISMO:

Es conocido que el riesgo para EPOC es dosis-dependiente respecto al tabaco pero el hecho de que no todos los fumadores
desarrollen EPOC sugiere que el factor genético tiene un papel en este proceso.

La exposición pasiva al humo de tabaco es factor de riesgo para la EPOC en individuos no fumadores

EXPOSICIÓN A BIOMASA:

El estudio PREPOCOL encontró en individuos con exposición al humo de leña ≥ 10 años un mayor riesgo de desarrollo de EPOC.
(5)

ANTECEDENTE DE TUBERCULOSIS:
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Datos del estudio PLATINO muestran una prevalencia de EPOC de 30.7% entre los individuos con historia de tuberculosis en
comparación a 13% entre aquellos sin historia previa.(6)

INFECCIONES RESPIRATORIAS Y TOS RECURRENTE EN LA INFANCIA:

Las infecciones del tracto respiratorio inferior en la infancia se asocian con la presencia de síntomas respiratorios en la edad adulta
y aumento de la probabilidad de desarrollo de EPOC. Los eventos respiratorios que ocurren en etapas tempranas de la vida limitan
el desarrollo del aparato respiratorio y la función pulmonar y son un factor de riesgo independiente para la EPOC. En este sentido,
la historia natural de la enfermedad podría empezar mucho antes de que el sujeto comenzara a fumar.

CONTAMINACIÓN AMBIENTAL Y EXPOSICIÓN LABORAL:

La exposición a gases, vapores o polvos orgánicos o inorgánicos derivados de procesos industriales, combustión de motores o
calefacciones constituyen un factor de riesgo para la exacerbación de la EPOC. Menos conocido es su papel en el desarrollo de la
enfermedad.

DÉFICIT DE ΑLFA1-ANTITRIPSINA:

Los individuos con déficit de α1-antitripsina y fumadores desarrollan enfisema precozmente. Esta enzima tiene una participación
importante en la protección de las estructuras pulmonares como inhibidora de las proteasas

GENÉTICA:
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La importancia de un factor genético o susceptibilidad para la enfermedad surge a partir de datos sobre la mayor probabilidad de
EPOC en hermanos fumadores.

BAJO NIVEL SOCIOECONÓMICO:

Existe una relación inversa entre el nivel socioeconómico y la prevalencia de EPOC. Se discute si esta prevalencia está asociada a
contaminantes ambientales y baja condición de prevención de enfermedad.

GÉNERO:

Existen diferencias de género en la EPOC y algunos estudios sugieren una mayor susceptibilidad en mujeres, aunque los datos no
son concluyentes.

C. SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Al examen físico se pueden encontrar los siguientes signos (3,4):

Las sibilancias con la espiración forzada y la prolongación del tiempo espiratorio indican la presencia de obstrucción al flujo de aire
pero su ausencia no la excluye ni su presencia sirve para determinar la severidad de la obstrucción. La disminución generalizada
de los ruidos respiratorios, la limitación de la expansión del tórax, la disminución de la excursión diafragmática y la
hiperresonancia a la percusión son hallazgos frecuentes en la enfermedad avanzada pero tampoco se correlaciona con la severidad
de la alteración obstructiva. El uso de los músculos accesorios de la respiración y la respiración con los labios fruncidos sugieren,
por el contrario, alteración obstructiva severa.
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Síntomas (3):

TOS CRÓNICA
Intermitente o diaria
De predominio matinal
Casi siempre se presenta durante el día
Ocasionalmente puede presentarse en la noche.

EXPECTORACIÓN CRÓNICA Intermitente o diaria

De predominio matinal
Casi siempre se presenta durante el día
Ocasionalmente puede presentarse en la noche.
Cualquier tipo de expectoración crónica puede sugerir EPOC.

DISNEA Intermitente o diaria

Casi siempre se presenta durante el día
Ocasionalmente puede presentarse en la noche.

La percepción de la disnea tiene variaciones de un sujeto a otro por lo que es importante estandarizar su medición con escalas
indirectas como la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) (Tabla No. 1)
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Tabla No. 1. Clasificación de la Disnea de Esfuerzo.

Grado 0 No hay disnea

Grado 1: Disnea al caminar rápido en lo plano o al subir una escalera o una cuesta, (Disnea con ejercicio fuerte “extenuante”)

Grado 2: En lo plano, tiene que caminar mas despacio que otra persona de la misma edad o debe detenerse por disnea al caminar
despacio
Grado 3: Debe detenerse al caminar en lo plano una cuadra o unos minutos
Grado 4: La intensidad de la disnea no le permite salir de casa o tiene disnea al bañarse o vestirse
_____________________________________________________
Tomado de: Guia ALAT. 2011

Otros síntomas como la anorexia y la pérdida de peso son más frecuentes en la enfermedad avanzada y se asocian a peor
pronóstico. El ronquido nocturno y la somnolencia diurna excesiva sugieren trastornos respiratorios del sueño que pueden o no
estar asociados a la EPOC. (1)

D.INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA.
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Ante la sospecha de EPOC se debe incluir en la evaluación del paciente (1):

a- Historia clínica detallada que incluya factores de riesgo, presencia o ausencia de los síntomas cardinales (disnea, tos,
expectoración) y de los signos clínicos descritos.
b- Medición del índice de masa corporal (IMC=peso [kg]/talla [m]2), teniendo en cuenta que valores menores a 20 kg/m2 se han
asociado con mal pronóstico en la EPOC.
c- Evaluación de la frecuencia e impacto de las exacerbaciones y hospitalizaciones en el año anterior, así como la coexistencia de
comorbilidades.
d- Determinación de la gravedad de la disnea con la escala mMRC.
e- Oximetría de pulso en reposo que mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina sanguínea (SaO2) y la frecuencia cardíaca
(FC); además, permite evaluar el efecto de la administración de oxígeno.
f- Espirometría pre y posterior al broncodilatador (400 μg de salbutamol o equivalente).

El diagnostico se confirma con la espirometría en donde se determina la presencia de limitación al flujo aéreo, caracterizada por
una relación volumen espiratorio forzado en el primer segundo / capacidad vital forzada (VEF1/CVF) < 0.70, después de la
administración de un broncodilatador inhalado, generalmente un B2 adrenérgico.

El VEF1, expresado como porcentaje del valor esperado, es la variable funcional espirometríca que define la gravedad de la
obstrucción al flujo aéreo en la EPOC (tabla No. 2); se puede determinar fácilmente y tiene menos variabilidad que otras medidas
de la dinámica de las vías aéreas.
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OTROS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (3,4)

Son útiles para el diagnóstico diferencial:

Otros exámenes complementarios para establecer diagnósticos diferenciales como Ecocardiograma, escanografía, capacidad de
difusión, polisomnografia, caminata de seis minutos, niveles de alfa 1 antitripsina solo son a consideración del especialista.

El ALAT 2011 propone clasificar la EPOC no solo de acuerdo al grado de obstrucción (VEF1). Aunque este parámetro se
correlaciona de manera aceptable con la mortalidad, su relación es débil con algunos indicadores clínicos como la disnea,
capacidad de ejercicio, necesidad de oxigenoterapia y calidad de vida. De allí que la definición de gravedad de la EPOC usando un
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solo parámetro resulte insuficiente y se prefiera definirla usando otras variables además del VEF1 que evalúen otros componentes
de la enfermedad. Entre estas, la disnea, la frecuencia de exacerbaciones y hospitalizaciones asociadas en el año anterior tienen
un importante impacto sobre el curso clínico y pronostico de la EPOC y pueden medirse fácilmente. Otras variables, como la
presencia de hipoxemia, hipertensión pulmonar y/o cor pulmonale e hipercapnia, son marcadores de gravedad de la enfermedad.

El GOLD 2011 también propone realizar una evaluación de los pacientes con EPOC incluyendo la presencia de síntomas del
paciente, la clasificación por espirometría y/o el riesgo de exacerbaciones. Para esta evaluación es indispensable tener las
herramientas CAT (COPD Assessment Test) Anexo 1 o mMRC (modified Medical Research Council questionnaire for assessing the
severity of breathlessness) Anexo 2. De acuerdo a esta asociación se puede establecer la clasificación:

• Pacientes grupo A: Bajo riesgo, Menos síntomas

Pacientes con obstrucción leve o moderada y/o 0-1 exacerbación por año más un mMRC grado 0-1 o un CAT <10.

• Pacientes grupo B: Bajo riesgo, Mas síntomas

Pacientes con obstrucción leve o moderada y/o 0-1 exacerbación por año más un mMRC grado 2 ≥ o un CAT ≥10.
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• Pacientes grupo C: Alto riesgo, Menos síntomas

Pacientes con obstrucción severa o muy severa y/o ≥ 2 exacerbaciones por año más un mMRC grado 0-1 o un CAT <10.

• Pacientes grupo D: Alto riesgo, Más síntomas

Pacientes con obstrucción severa o muy severa y/o ≥ 2 exacerbaciones por año más un mMRC grado 2 ≥ o un CAT ≥10.

Asociación entre síntomas, clasificación espirométrica y riesgos de exacerbaciones

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E. TRATAMIENTO.

Medidas no farmacológicas: (2,3,4,)

El pilar del tratamiento es la educación, el objetivo es ayudar a mejorar las condiciones generales del paciente, concientización
sobre su enfermedad, tratamiento y la importancia del manejo de los factores de riesgo (cesación de tabaco, evitar la exposición
al humo de biomasa), para prevenir y/o reducir los episodios de exacerbación, con el fin de mejorar su calidad de vida.

Se recomienda la vacunación antigripal y antineumococica a todos los pacientes con EPOC. La vacuna antigripal (influenza)
disminuye las neumonías bacterianas, los ingresos hospitalarios y la mortalidad.

Las alteraciones nutricionales son frecuentes en la EPOC. En el caso de obesidad es importante ayudar al paciente a perder peso
con dieta hipocalórica y ejercicio, mejorando así la disnea y disminuyendo la probabilidad de presentar síndrome de apnea
obstructiva del sueño asociado.
Se ha demostrado que un IMC < 20 kg/m2 se asocia con mayor mortalidad, sobre todo en pacientes con VEF1 < 50%. La
educación nutricional y una adecuada alimentación son importantes en estos pacientes. No hay evidencias que indiquen que el
suplemento nutricional mejore las medidas antropométricas, función pulmonar o tolerancia al ejercicio.

Actividad física

Un nivel de actividad física regular, por lo menos tres veces por semana, al menos 30 minutos, reduce significativamente el riesgo
de exacerbación y la mortalidad.

Esquema de tratamiento (GOLD) (1): Tabla No. 5

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- El uso de mucolitico y/o antioxidantes pude valorarse en pacientes con expectoración habitual y/o exacerbaciones frecuentes.
Recomendación tipo B. (1,3,4,)

- El empleo sustitutivo con alfa 1 antitripsina está indicado en pacientes seleccionados con déficit en esta enzima. Recomendación
tipo B. (1,3,4,)

- Actualmente no hay ninguna evidencia para recomendar el uso de antitusivos, antileucotrienos, antibióticos profilácticos y
estimulantes respiratorios. (1,3,4,)

Oxigenoterapia: (indicada por especialista) (3,4)

Para definir la administración de oxígeno a largo plazo es necesario que la enfermedad esté estable por 8 semanas y el paciente
reciba tratamiento óptimo, la decisión debe basarse en la gasimetría arterial.
La oximetría se utiliza en los controles para ajustar la fracción inspirada de Oxigeno.

OXIGENO A LARGO PLAZO: INDICACIONES PARA RESIDENTES ENTRE 0 Y 1600 METROS SOBRE EL NIVEL DEL MAR (7):

• PaO2 en reposo ≤ 55 mm/Hg

• PaO2 en reposo > 55 y < 60 mm/Hg con uno de los siguientes signos:
a. Falla cardiaca congestiva
b. Hematocrito > 55%
c. Corazón pulmonar (por ECG o Ecocardiograma)
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• PaO2 diurna normal con hipoxemia nocturna (PaO2 ≤ 55, SaO2 < 88%)*
• PaO2 normal en reposo con hipoxemia en ejercicio (PaO2 < 55, SaO2 < 88%)**

* Indicación para administración de Oxigeno nocturno

** Indicación para administración de Oxigeno durante el ejercicio

OXIGENO A LARGO PLAZO: INDICACIONES PARA RESIDENTES A MAS DE 1600 METROS SOBRE EL NIVEL DEL MAR(7):

• PaO2 en reposo ≤ 45 mm/Hg

• PaO2 en reposo > 45 y < 50 mm/Hg con uno de los siguientes signos:
a. Falla cardiaca congestiva
b. Hematocrito > 55%
c. Corazón pulmonar (por ECG o Ecocardiograma)
• PaO2 diurna normal con hipoxemia nocturna (PaO2 ≤ 45, SaO2 < 88%)*
• PaO2 normal en reposo con hipoxemia en ejercicio (PaO2 ≤ 45, SaO2 < 88%)**

* Indicación para administración de Oxigeno nocturno

** Indicación para administración de Oxigeno durante el ejercicio

F. EVENTOS ADVERSOS Y SU MANEJO.

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G. CUIDADOS DE ENFERMERÍA, TERAPIAS Y NUTRICIÓN.

Se recomienda que todos los pacientes con diagnóstico de EPOC reciban formación educativa sobre el uso adecuado de
inhaladores y adherencia a tratamientos por parte de enfermería. Si es necesario, también pueden recibir educación sobre
actividad física adecuada para la enfermedad por parte de terapia física y alimentación dirigida por parte de nutrición.

H. FORMULACIÓN EXPLICITA DE RECOMENDACIONES.

El paciente en estado avanzado de la enfermedad, con disnea marcada, importante limitación de las actividades diarias,
obstrucción grave y/o uso de oxigeno, debe ser abordado junto con sus familiares por un grupo multidisciplinario de profesionales
de la salud (médico, psicólogo, nutricionista , entre otros) para planificar con suficiente antelación las acciones a seguir en el
manejo de su enfermedad. Para ello, el paciente debe estar en situación clínica estable, tener buena capacidad cognitiva, disponer
de información adecuada sobre el estado actual de su problema, dimensiones de la enfermedad, alternativas terapéuticas, posibles
complicaciones y aspectos sociales.
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I. CRITERIOS DE REMISIÓN A ESPECIALISTA (MEDICINA FAMILIAR):

• Pacientes con EPOC catalogados como severos o muy severos. (ver manual operativo del programa para remisión al programa
de AIREEPOC)
• Descenso acelerado de la función pulmonar (caída del VEF1 > 50 ml/año).
• Pacientes con exacerbaciones recurrentes
• Sospecha de EPOC en sujetos jóvenes con deterioro de la función pulmonar.
• Tratar complicaciones de la EPOC, como el cor pulmonale.
• Pacientes con EPOC y síntomas desproporcionados para el compromiso de la función pulmonar.
• Si hay sospecha de hipoventilación alveolar y/o trastornos del sueño asociados.
• Valoración de incapacidad laboral por evidencia de EPOC de origen ocupacional.

INDICADORES O PUNTOS CLAVE PARA MEDIR LA ADHERENCIA

Número de pacientes con diagnostico de EPOC con espirometría realizada en el ultimo año/Total de pacientes identificados en
programa

COSTOS Y BENEFICIOS DE LA GUÍA

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REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Guia ALAT 2011.
www.alatorax.org.
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Updated 2011.
(www.gold.copd.org).
3. Guía Colsanitas manejo de EPOC y EXACERBACIONES 2006.
4. Modelo de Administración de riesgo aplicado a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Londoño, Celis. 2009
5. Caballero A, Torres C, Jaramillo C et al. Prevalence of COPD in five Colombian cities situated at low, medium and high altitude
(PREPOCOL Study). Chest 2008;133;343-349
6. Baptista A, Jardim J, Perez R et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors: the PLATINO
Study in São Paulo, Brazil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(5):1565-1573
7. Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica–EPOC. Diagnóstico y
manejo integral. Recomendaciones. Rev Colomb Neumol 2003;15(supl):S1-S34.

CONTROL DE ACTUALIZACIONES

VERSIÓN FECHA RAZÓN DE LA ACTUALIZACIÓN

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ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Nombre Luisa Paulina Quintero Nombre Andrea Rodríguez Nombre Andrea Rodríguez
Cargo Cargo Cargo Gerente De Atencion
Ingeniero Gestión Clínica Gerente De Atencion Primaria
Primaria
Fecha 19/Mar/2014 Fecha 25/Mar/2014 Fecha 25/Mar/2014
Nombre Leidy Esperanza Barragan Londoño
Cargo Ingeniero De Procesos
Fecha 25/Mar/2014