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Fecha: 25/Mar/2014 ATENCIÓN INTEGRAL DEL SERVICIO DE SALUD

OBJETIVO

Brindar una herramienta al personal de salud de las Unidades de atención primaria para identificar factores de riesgo, realizar
diagnóstico temprano, asignar un tratamiento y seguimiento oportunos y en caso de ser necesario realizar una remisión pertinente
en pacientes adultos con neumonía.

POBLACIÓN

A. OBJETO: Todos aquellos usuarios de la EPS Sanitas, que cursen con sintomatología y diagnóstico de Neumonía.

B. USUARIA: Pacientes adultos con síntomas respiratorios bajos afiliados a la EPS sanitas.

PATOLOGÍA

A. DEFINICIÓN DEL PROCEDIMIENTO Y / O LA PATOLOGÍA.

Infección aguda del parénquima pulmonar, asociada a dos de los siguientes síntomas: fiebre, estridor, tos de reciente inicio con o
sin producción de esputo o tos crónica con cambios en la coloración del esputo, dolor torácico y dificultad para respirar. Hallazgos
a la auscultación como estertores localizados (1).
Es adquirida en la comunidad si no ha sido hospitalizado 14 días antes del inicio de los síntomas y en hospitalizados menos de 4
días del inicio de los síntomas (1).
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En Colombia la neumonía es la cuarta causa de egreso hospitalario en personas mayores de 60 años y es responsable de más de
70.000 egresos anuales en todos los grupos de edad. La presencia de enfermedades concomitantes (EPOC, enfermedades
cardiovasculares, diabetes mellitus, etc.) y el consumo de alcohol son factores reconocidos de alto riesgo para el desarrollo de esta
enfermedad. La mortalidad va desde el 4% hasta más del 70%, según el estado general de salud previo del individuo, de la
severidad del compromiso pulmonar y sistémico y de la presencia de algunos gérmenes reconocidos (2).
En Colombia, realmente no sabemos si hay un cambio en la incidencia asociado con la época de lluvias, o si los cambios en la
pirámide poblacional modifican su presentación. Se hace necesario conocer nuestras propias estadísticas, ya que sólo esto nos
permitirá saber si realmente Colombia, con su gran diversidad de climas, se comporta de manera similar a lo informado en los
EE.UU o si factores propios modifican esta tendencia (3).
La clasificación de la neumonía representa una forma integral de establecer la severidad de la NAC y por consiguiente, definir el
manejo farmacológico a establecer.

Clasificación (4):

B. ETIOLOGÍA.

La posibilidad de identificar el germen causante de NAC, aun en las mejores condiciones, es relativamente baja (40% a 60%).
Para el caso colombiano es importante destacar:
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• La causa más frecuente de NAC es el S. pneumoniae.

• M. tuberculosis debe considerarse como causa de NAC en el país.
• Los gérmenes atípicos han sido identificados y descritos como causa de NAC en el país aunque su frecuencia real se desconoce,
pero pueden presentarse hasta en 20% de casos. Entre estos los gérmenes gram negativos y C. pneumonie.
• La etiología mixta debe considerarse y M. pneumoniae podría tener un papel preponderante. Este germen tiene un
comportamiento estacional reconocido y su curva epidemiológica es desconocida en el país.
• Los casos excepcionales de NAC por Legionellaspp. Presentados en el país fueron adquiridos fuera de Colombia, en lugares
donde este germen ha sido reconocido previamente. Hasta la fecha, no se ha reportado el primer caso autóctono de Legionella.
Otros microorganismos tienen prevalencias diferentes que dependen en gran parte de las pruebas diagnósticas utilizadas,
sumadas a las condiciones climáticas y geográficas (4).

Factores de Riesgo:

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de una Neumonía Adquirida en la Comunidad son (5-3):
• Consumo de tabaco (>20 cigarrillos/ día).
• Enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal, neoplasias, EPOC, asma).
• Malnutrición.
• Demencia.
• Consumo de antibióticos en los últimos 3 meses.
• Esplenectomía.
• Inmunosupresión incluso por medicamentos.
• Extremos de edad en la vida.
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• Los cambios climáticos ocurridos en los últimos años (fenómeno del niño y de la niña), sumados a las condiciones de cada
región.
• Aumento de condiciones sociales desfavorables como la pobreza.
• La baja cobertura en vacunación.

C. SIGNOS Y SÍNTOMAS.

Neumonía típica:

Síntomas locales:
 Tos, expectoración mucopurulenta o color blanco, gris, amarillo, (el color no deber indicar proceso bacteriano), dolor torácico de
tipo pleurítico y/o disnea, en ocasiones se puede encontrar sibilancias audibles a distancia (6-2).

Síntomas generalizados:

 Malestar general y fiebre.

Signos:

Tos, fiebre (temperatura axilar mayor a 38.3°C), taquicardia mayor a 90 latidos por minuto, polipnea mayor a 20 respiraciones
por minuto, roncus y sibilancias, signos de consolidación a la auscultación como soplo tubárico, pectoriloquia, frémito, egofonía.
Signos clínicos que indican confirmar el diagnóstico con medios paraclínicos como radiografía simple de tórax postero-anterior y
lateral.(6-2)
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La siguiente tabla muestra los principales signos encontrados a la auscultación:

Neumonía atípica:

Síntomas generales:
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 Es un síndrome caracterizado por un inicio más gradual, tos seca, síntomas extrapulmonares dados por cefalea, mialgias,
nausea y emesis entre otros.
Signos:
se encuentran pocos signos pulmonares pues son escasos los infiltrados intersticiales uni o multilobares.

Por lo menos un síntoma o signo sistémico: sensación de fiebre, sudoración, dolores articulares, malestar general y/o temperatura
de 38.3° C o más (2-6).

D. INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA.

 Interrogatorio:

Pregunte por qué síntomas inició el cuadro clínico, que otros aparecieron con el tiempo, como progresaron y como se asociaron,
tiempo de evolución, manejos ambulatorios realizados, noción de contagio y factores ambientales asociados. Pregunte además por
antecedentes como si ha presentado con frecuencia este cuadro previamente, antecedentes de hospitalizaciones y comorbilidades
que puedan complicar el cuadro como Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica, Asma, defectos anatómicos y fisiológicos del
árbol bronquial, alteraciones neurológicas previas o inmunodeficiencias conocidas entre otros. Pregunte factores psicosociales que
predispongan el cuadro como apoyo social o incluso maltrato por abandono o negligencia que lleven a pensar en desnutrición en
caso de pacientes discapacitados o en adultos mayores (repórtelo como sospecha), pregunte por hacinamiento, ocupación y
hábitos (5).

 Examen físico: observe el estado general del paciente desde su ingreso, signos vitales completos lo cual puede indicar
severidad del problema, realice un examen físico completo (inspección, palpación y auscultación) de forma sistemática y que
incluya: cabeza y cuello: ojos, nariz, faringe y cuello (adenopatías), tórax, inspeccione la coloración de la piel, movimientos
respiratorios y necesidad de uso de músculos accesorios y tirajes, ausculte el tórax ojala en un ambiente silencioso, con
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fonendoscopio directamente sobre la piel, el paciente debe encontrarse en una posición cómoda, ausculte comparando diferentes
puntos de ambos hemitorax, puede encontrar sonidos anormales y asimétricos, como disminución o abolición del murmullo
vesicular, respiración bronquial o “soplo tubárico”, signos de consolidación pulmonar, respiración bronco-vesicular (condensación
pulmonar incompleta) o puede encontrar ruidos agregados como, sibilancias y roncus, los cuales indican ocupación bronquial.
Examine las extremidades para evidenciar perfusión distal (5).

Sospecha clinica que junto con el interrogatorio debe dar lugar a la confirmación del cuadro clínico con la toma de una Rx de tórax
PA y lateral.

Radiografía de tórax: Si es infección de vías respiratorias probablemente solo se observe en la radiografía engrosamiento de la
pared bronquial, si se ha complicado en neumonía los signos radiológicos cambian y se puede observar la ocupación alveolar
localizada en uno o varios lóbulos pulmonares, de forma menos frecuente se puede observar atelectasias o derrame pleural,
criterios que ameritan un estudio cuidado de un segundo o tercer nivel de atención.

Según la clasificación realice los siguientes paraclínicos, tenga en cuenta que el grupo II o III deben ser remitidos por las
condiciones clínicas ya nombradas, no debe realizarse en primer nivel dichos paraclínicos (7-4).
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E. TRATAMIENTO.

El manejo convencional de neumonía incluye una adecuada ingesta de líquidos orales, reposo y Acetaminofén para el alivio de los
síntomas.
Los Beta 2 agonistas no deben utilizarse como terapia de rutina en pacientes con neumonía, a menos que se presenten síntomas
de obstrucción bronquial como sibilancias y roncus en la auscultación pulmonar.
En el momento no existe evidencia que indique la utilización de antitusivos o mucolíticos en el tratamiento de neumonía.

Esta guía esta dirigida a atención primaria y por tanto al manejo ambulatorio de la Neumonía en la clasificación descrita grupoIa y
Ib, los casos que ameriten hospitalización (II y III) tendrán un manejo farmacológico intrahospitalario el cual no se describe (8).
Tratamiento manejo ambulatorio neumonía adquirida en la comunidad para adultos (9):
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TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:

A los pacientes se les deben dar indicaciones generales sobre prevención de infecciones respiratorias (1):

a. Evitar el consumo de cigarrillo y la exposición de segunda mano.

b. Evitar el contacto con personas que tienen síntomas de resfriado.
c. Lavarse las manos frecuentemente.
d. En grupos poblacionales específicos, la vacuna contra influenza ayuda a reducir el riesgo de bronquitis aguda.
e. La vacuna del neumococo, esta indicada en pacientes con factores de riesgo como asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica o con pluripatologia crónica.

Como prevención secundaria: se recomienda evitar cambios de temperatura, tapar boca nariz si cambia de ambiente y si
estornuda, evitar el contacto con personas con otras infecciones respiratorias.

• Evitar exposición al alcohol y al tabaco.

• Reposo.
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• Administrar líquidos en caso de fiebre.

• Ver posibilidad de pulso oximetría.
• Evaluar al paciente cada 48 horas.
• Paciente que no mejore en 48 horas debe remitirse al hospital.

F. FORMULACIÓN EXPLICITA DE RECOMENDACIONES.

A los pacientes se les deben dar indicaciones generales sobre prevención de infecciones respiratorias (1):

f. Evitar el consumo de cigarrillo y la exposición de segunda mano.

g. Evitar el contacto con personas que tienen síntomas de resfriado.
h. Lavarse las manos frecuentemente.
i. En grupos poblacionales específicos, la vacuna contra influenza ayuda a reducir el riesgo de bronquitis aguda.
j. La vacuna del neumococo, esta indicada en pacientes con factores de riesgo como asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica o con pluripatologia crónica.

Como prevención secundaria: se recomienda evitar cambios de temperatura, tapar boca nariz si cambia de ambiente y si
estornuda, evitar el contacto con personas con otras infecciones respiratorias.

• Evitar exposición al alcohol y al tabaco.

• Reposo.
• Administrar líquidos en caso de fiebre.
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• Ver posibilidad de pulso oximetría.

• Evaluar al paciente cada 48 horas.

G. CRITERIOS DE EGRESO HOSPITALARIO Y RECOMENDACIONES.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Administered by the Alberta Medical Association. Guideline forThe Diagnosis and Management Community Acquired Pneumonia:
Adult.
2. Guías de Urgencias, Procesos infecciosos, Neumonía adquirida en la comunidad, www.fepafem.org.
3. Carlos Arturo Álvarez Moreno, Jorge Alberto Cortés. Neumonía adquirida en la comunidad(NAC), ¿nuevas guías, nuevos
cambios?.Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Ciudad Universitaria, Bogotá. Infectio, Vol. 6 - 2, 2002.
4. Guía de Neumonía Adquirida en al Comunidad, www.fisterra.com.
5. Comité Nacional Conjunto de Neumonía Adquirida en la Comunidad. Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y
prevención de la neumonía en adultos. Rev ColombNeumol 2003; 15: S1-S4
6. Semiologia
7. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia. Diagnosis,
assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention. Am J RespirCrit Care Med Vol 163, 1730-1757, 2001
8. Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol 2004;
40(8):364-74
9. IDSA GUIDELINES. Update of practice guidelines for the management of community-adquired Pneumonia in Inmunocompetent
adults. ClinInfecDis 2003;37:1405-33
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CONTROL DE ACTUALIZACIONES

VERSIÓN FECHA RAZÓN DE LA ACTUALIZACIÓN

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ

Nombre Luisa Paulina Quintero Nombre Andrea Rodríguez Nombre Andrea Rodríguez
Cargo Cargo Cargo Gerente De Atencion
Ingeniero Gestión Clínica Gerente De Atencion Primaria
Primaria
Fecha 19/Mar/2014 Fecha 25/Mar/2014 Fecha 25/Mar/2014
Nombre Leidy Esperanza Barragan Londoño
Cargo Ingeniero De Procesos
Fecha 25/Mar/2014