SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP ( SPPL )

Kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. FX. Titik Purwaningsih
Jabatan : Kepala Puskesmas Mijen 1
Alamat :
Nomor telepon :
Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama kegiatan : Puskesmas Mijen 1
Alamat kegiatan : Jl. Raya Mijen Demak no.68
Jenis Pelayanan : Puskesmas Rawat Inap
Kapasitas Layanan :
Luas Lahan :
Luas bangunan :

A. Potensi dampak lingkungan yang terjadi berupa :

1. Limbah medis dan non medis padat maupun cair dari aktivitas kantor maupun layanan
medis.
2. Penularan penyakit dari peralatan dan /atau infeksi nosokomial.
3. Gangguan kelancaran lalu lintas dampak dari mobilitas kendaraan karyawan dan
pasien.
4. Kebutuhan persediaan air bersih, pembuangan air drainase dan penyiraman.
5. Bahaya kebakaran dari konsleting atau hubungan arus pendek listrik.

B. Pengelolaan dan pemantauan dampak linkungan yang dilakukan meliputi :

1. Upaya untuk pengelolaan limbah :
a. Pengelolaan sampah medis dan non medis di pisahkan.
b. Penyediaan tempat penampungan sampah yang memadai untuk masing – masing
jenis limbah.
c. Melaksanakan pengelolaan limbah cair medis pada IPAL.
d. Pengelolaan limbah padat medis dan/atau bahan berbahaya dan beracun ( B3 )
sesuai peraturan bila bekerja sama dengan pihak lain yang memenuhi standard
teknis dan syarat administrasi wajib dilengkapi perjanjian dan berita acara.
e. Penyediaan tempat penampungan sementara sampah medis .
f. Menyediakan MCK yang bersih dengan jumlah yang cukup.
 Pemantauan :
 Dilakukan setiap hari selama operasional ( usaha / kegiatan ) dengan cara
pengamatanvisual, pencatatan evaluasi dan rencana tindak lanjut.
 Melaksanakan uji laboratorium secara berkala.

2. Upaya untuk menjaga kebersihan lingkungan dan pencegahan penularan penyakit :

a. Menyiapkan dan melaksanakan SOP dengan benar.
b. Kewajiban menggunakan Alat Pelindung Diri ( APD ) bagi karyawan.
c. Menjaga kebersihan dan kesehatan lingkungan.
d. Melaksanakan penghijauan lingkungan sebagai peneduh dan filter udara.

Pemantauan :

Dilakukan setiap hari selama operasional ( usaha / kegiatan )

3. Upaya pengendalian dampak lalu lintas dengan melakukan :

a. Penyediaan tempat parkir yang memadai untuk karyawan dan pengunjung.
b. Petugas untuk mengatur parkir dan lalu lintas.

Pemantauan :
Dilakukan setiap hari selama operasional ( usaha / kegiatan )

4. Upaya pencegahan terjadinya penurunan kuantitas air dengan melakukan :

a. Penghematan penggunaan air bersih dan penyediaan tandon air .
b. Menyediakan saluran drainase yan memadai dan pembersihan selokan dari kotoran
atau sampah.

Pemantauan :
Dilakukan setiap hari selama operasional ( usaha / kegiatan ) dengan cara
pengamatan jumlah penggunaan air bersih, tendon air bersih, jaringan air bersih
dan selokan.

5. Upaya untuk menjaga keselamatan diri dan lingkungan tempat bekerja :

a. Membuat table dan denah lokasi, jumlah, jenis dan petunjuk penggunaan APAR.
b. Pemasangan rambu – rambu dilarang merokok.
c. Pemeriksaan berkala jaringan instalasi listrik dan fasiltas pemadam kebakaran serta
kesiagaan karyawan dalam antisipasi terjadinya kebakaran

Pemantauan :
Dilakukan setiap bulan selama operasional ( usaha / kegiatan ) dengan cara
pengamatan visual, pencatatan, evaluasi, terhadap kondisi dan masa aktif peralatan
APAR yang di miliki ( usaha / Kegiatan ).
 Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :
1. Melaksanakan ketertiban umum dan senatiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan tempat usaha /
kegiatan.
3. Bertanggungjawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan kami.
4. Bersedia dipantau atas dampak lingkungan dari usaha / kegiatan kami oleh pejabat
yang berwenang.
5. Menjaga kelesatarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan sekita
tempat usaha dan / atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan upaya pengelolaan lingkungan sebagaimana
tercamtum dalam SPPL ini dan pernyataan pada angka 1 sampai 5 di atas, kami
bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.

Demak,
Yang menyatakan
Kepala Puskesmas Mijen I

drg. FX. TITIK PURWANINGSIH

Pembina
NIP. 19670130 199303 2 002

Nomor Penerimaan :
Tanggal Penerimaan :
Penerima : Kepala Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Demak

Ir. SUYATMAN,MM
Pembina Tk.I
NIP. 19610111 198903 1 007