BAB III

LAPORAN KASUS
Pada Tn.y dengan Peritonitis

A. Indentitas Klien

Nama : Tn. Y
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
No. Register : 516373
Alamat : Palembayan
Status : Menikah
Diagnosa Medis : Peritonitis
Tanggal masuk : 18-02-2019
Tanggal pengkajian : 18-02-2019
Indentitas Penanggung jawab
Nama : Ny. S
Alamat : Palembayan
Hubungan dengan klien : Istri

B. Pengkajian Primer
1. A : Tidak ada sumbatan
2. B : Dada tampak simetris, RR :28X/I, bunyi nafas wheezing
3. C : TD : 140/80 mmHg, Nadi : 92x/i S : 38.9 c, nadi teraba kuat, akral dingin, Ku:
Sedang, CRT >3 detik, SPO2: 99, skala nyeri 7
4. D : GCS : 15 (V5M6E4), kesadaran : Commposmentis
5. E : Ada kelainan pada abdomen : Distensi
6. F : Terpasang kateter, warna : kuning, volume : 1000cc
7. G : Terpasang NGT, warna : keruh, volume :

35
C. Diagnosa Keperawatan Pengkajian Primer
1. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri
3. Hipertermi berhubungan dengan
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan

D. Intervensi Keperawatan Pengkajian Primer

Diagnosa
N Keperawatan NOC NIC
o (Nursing Outcomes (Nursing Interventions
Classifications) Classifications)

1 b.d agen distensi

Nyeri NOC NIC
abdomen  Control nyeri  Management nyeri
1
 Tingkat nyeri  Management analgetic
. Kriteria hasil : Intervensi
 Mengetahui factor penyebab  Lakukan pengkajian
nyeri nyeri secara
 Mengetahui permulaan menyeluruh
terjadinya nyeri  Observasi
 Menggunakan tindakan ketidaknyamanan non
pencegahan verbal
1. Melaporkan gejala  Ajarkan tehnin
2. Melaporkan control nyeri nonfarnakologi
 Melaporkan nyeri berkurang seperti tehnik
relaksasi
 Kendalaikan factor
lingkungan yang
dapat mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
 Kolaborasi pemberian
analgetik sesuai
indikasi

36
 2
Ketidakefektifan pola NOC NIC
nafas b.d nyeri  Respiratory status : ventilation
 Airway Management
 Respiratory status : Airway
 Oxygen therapy
patency
 Vital sign monitoring
 Aspirotory control
Intervensi
Kriteria hasil :
 Buka jalan nafas
gunakan tehnik chin
 Mendemonstrasikan batuk
lif atau jaw thrust bila
efektif dan nafas yang bersih
perlu
tidak ada sionosis dan
 Posisikan pasien
dyspnea
untuk
 Menunjukkan jalan nafas
memaksimalkan
yang paten
ventilasi
 Mampu mengidentifikasidan
 Idenifikasi pasien
mencegah factor yang dapat
perlunya pemasangan
menghambat jalan nafas
alat nafas buatan
 Tanda tanda vital dalam
 Keluarkan secret
rentang normal
dengan cara batuk
atau suction
 Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
 Bersihkan mulut
hidung, dan secret
trakea
 Pertahankan jalan
nafas yang paten
 Monitor TD, Nadi,
Suhu dan RR

3
3

37
 Hipertermi  Termoregulation  Fever Treatment
berhubungan dengan
Kriteria Hasil Intervensi
 Pantau TTV pasien
 Suhu tubuh dalam batas  Anjurkan pasien
normal untuk kompres
 Nadi dan RR dalam Kolaborasi pemberian
rentang normal obat
 Tidak ada perubahan
warna kulit
Kekurangan volume  Fluid balance  Fluid management
cairan berhubungan Intervensi :
 Hydration
dengan nafsu makan  Pertahankan intake
 Nutrional status : food and
yang menurun dan output
fluid intake  Monitor statu
dehidrasi
Kriteria Hasil :
 Monitor TTV pasien
 Memperthankan urine output

 Ttv dalam batas normal

 Tidak ada tanda tanda

dehidrasi

E. Evaluasi Hasil Pengkajian Primer

Hari Diagnose Implementasi keperawatan Evaluasi

/Tgl

1 Nyeri b.d agen distensi  Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan

secara menyeluruh sakit pada bagian perut
 Mengobservasi selama 5 hari berturut

38
 abdomen ketidaknyamanan non verbal turut
 Mengajarkan tehnin Pasien mengatakan
nonfarnakologi seperti tehnik perutnya kembung
relaksasi O : pasien tampak
 Mengkendalaikan factor meringis dan memegang
lingkungan yang dapat perutnya,
mempengaruhi respon pasien Pasien terjadi penurunan
terhadap ketidaknyamanan bising usus
 Mengkolaborasi pemberian A : nyeri b. agen cidera
analgetik sesuai indikasi biologis
P : intervensi dilanjutkan

2 Ketidakefektifan pola nafas  Membuka jalan nafas S : pasien mengatakan

gunakan tehnik chin lif atau nafas nya sesak
jaw thrust bila perlu O : pasien terlihat sesak
 Mengposisikan pasien untuk nafas
memaksimalkan ventilasi Pasien tampak terpasang
 Mengidenifikasi pasien O2
perlunya pemasangan alat A : Ketidakefektifan pola
nafas buatan nafas
 Mengeluarkan secret dengan P : intervensi dilanjutkan
cara batuk atau suction
 Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
 Membersihkan mulut hidung,
dan secret trakea
 Mempertahankan jalan nafas
yang paten
 Memonitor TD, Nadi, Suhu
dan RR
3 Hipetermia berhubungan  Memantau TTV pasien S : pasien mengatakan
 Menganjurkan pasien untuk badannya terasa panas
dengan O : pasien terasa
kompres
badannya panas
 Mengkolaborasi pemberian S : 38,9 c
obat A : hipetermia
P : intervensi dilanjutkan
Kekurangan volume cairan  Mempertahankan intake dan S : pasien mengatakan
tidak ada nafsu makan
berhubungan dengan nafsu output
makan yang menurun  Memonitor statu dehidrasi O : pasien tampak letih
dan lemah
 Memonitor TTV pasien
A : kekurangan volume
cairan

39
 P : intervensi dilanjutkan

F. Pengkajian Sekunder
S : Pasien tampak lemah, tampak letih, pasien tampak meringis kesakitan, pasien tampak
menekan perutnya, pasien tampak kesulitan bernafas.
A : istri pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat-obatan, istri.
M : istri pasien mengatakan jika pasien sakit langsung dibawa kerumah sakit.
P : istri pasien mengatakan suaminya pernah dopname
L : istri pasien mengatakan suaminya tiak ada nafsu makan
E : istri pasien mengatakan suaminya sakit sejak 4 hari yang lalu

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Sedang
2. Kesadaran : Composmentis, GCS :15 V:5M:6E:4
3. Tanda-tanda vital
TD :140/80 mmHg N : 92 x/i

Rr : 28 x/i S : 38.9 C

TB : 163 Cm

BB :Sekarang kira-kira 57 Kg

4. Pemeriksaan Integument, Rambut, kuku

a) Integument
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, warna kulit sawo matang, kulit
kering (bersisik), warna kulit bagian ekstremitas bawah hitam.
Palpasi :tekstur kulit klien kasar, turgor kulit bagus (<3 detik), ada nyeri tekan.
b) Rambut
Inspeksi :rambut berminyak, kebersihan kurang terjaga, berbau, penyebaran rambut
merata, warna hitam kecoklatan.
c) Kuku

40
 Inspeksi dan palpasi : kebersihan kuku klien kurang baik, warna kuku pucat,
simetris CRT >3 detik, tidak ada clubbing finger

5. Pemeriksaan kepala, wajah, leher

a. Kepala
inspeksi :bentuk kepala dolicephalus, simetris, tidak ada gangguan pergerakan,
palpasi :tidak ada nyeri tekan,
b. pemeriksaan mata
inspeksi: mata lengkap (sinistra dan dekstra), mata simetris mata kiri lebih,
konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, warna iris mata hitam, warna kornea mata
kecoklatan dan reflek pupil isokor, kedudukan kornea simetris (sinistra/dekstra).
palpasi :lapang pandang kurang jelas.
c. pemeriksaan telinga
inspeksi :telinga simetris (sinistra/dekstra), tidak ada lesi, penumpukan serumen
palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada lesi uji kemampuan kepekaan telinga
tes bisik :tidak ada ngangguan pendengaran dengan arloji: ada ngangguan
pendengaran
d. pemeriksaan hidung
inspeksi :amati bentuk hidung simetris,tidak ada septum nasi,pasien terpasang
NGT, tidak ada pembengkakan (polip)
palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. pemeriksaan mulut
inspeksi :tidak ada kelainan koginetal, mukosa bibir pucat,
f. pemeriksaan wajah
inspeksi : wajah tidak ada masalah
palpasi : tidak ada edema.
g. pemeriksaan leher
inspeksi :leher asimetris, tidak ada deviasi trachea, distensi vena jugularis sinistra
palpasi :tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada distensi vena jugularis,
tidak ada deviasi trachea.
6. Pemeriksaan paru

41
 Inspeksi :normochest, bentuk dada simetris (sinistra/dekstra), tidak ada lesi dan memar,
adanya pengunaan otot bantu pernafasan, retraksi intercosta postif, tidak ada
pernapasan cuping hidung
Palpasi :getarantaktil premitus/ vocal premitus sama sinistra dan dekstra, ekpansi paru
sama sinistra,dan dekstra
Perkusi :resonan
Auskultasi :bunyi nafas vesikuler (area bronchial dan bronkovesikuler), tidak ada bunyi
nafas tambahan
7. Pemeriksaan jantung
Inspeksi :ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : pulsasi teraba lemah
Perkusi : bunyi jantung dullnes
Auskultasi : Bunyi jantung I: Tunggal terdengar keras
Bunyi jantung II: Tunggal, terdengar keras, tidak ada bunyi jantung tambahan
8. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : perut distensi
Palpasi :nyeri tekan
Hepar: hepar tidak teraba
Ginjal: tidak ada pembesaran ginjal
Perkusi :Timpany
Auskultasi :BU menurun
9. Pemeriksaan Ekstremitas
Inspeksi :otot sinistra, dekstra simetris, ada lesi, terpasang infus di ektremitas atas kiri.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

42
H. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan darah lengkap
Nama : Tn Y
Diagnose : Peritonitis
No MR : 516373
Tanggal : 18-02-2019
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 6,44 5,0-10,0 uL
HGB 15,2 P13,0-16,0
HCT 42,3 40,0-48,0
PLT 302 150-400uL
PT 9,7 9,5-11,7Sec
APTT 31,3 28-42Sec
INR 0,88

2. Therapy
a. Ceftriaxone ( 2x1 gr)
b. Metro (3x5gr)
c. Omeperazol (3x1)
d. Ketorolac (3x3gr)
e. Ranitidine (2x5)

I. Diagnosa Keperawatan Sekunder

1. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan distensi abdomen

43
J. Intervensi Keperawatan Sekunder
No Diagnosa Noc Nic
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
1 Ansietas berhubungan dengan  Anxiety self-control  Anxiety reduction
kurangnya pengetahuan  Anxiety level
tentang penyakit  Coping Intervensi
Kriteria Hasil  Jelaskan semua
 Pasien mampu prosedur dan apa
mengenali gejala cemas yang dirasakan
 TTV dalam batas selama prosedur
normal  Erikan keamanan
 Aktivitas menunjukkan dan kurangi rasa
berkurangnya cemas takut pasien
 menggunakan
tehnik relaksasi

2 Intoleransi aktivitas  Energy conservation NIC

berhubungan dengan distensi  Activity tolerance
 Activity therapay
 Self care : ADLs
abdomen
Intervensi
Kriteria hasil :
 Kolaborasi dengan
 Berpartisipasi dalam
tenaga rehabilitas
aktivitas fisik tanpa
medic dalam
disertai peningkatan
merencanakan
tekanan darah, nadi dan
program terapi
RR
yang tepat
 Mampu melakukan
 Bantu pasien
aktivitas sehari hari
untuk
secara mandiri
mengidentivikasi
Mampu berpindah dengan
aktivitas yang
atau tampa bantuan alat mampu dilakukan
 Bantu pasien
untuk
mendapatkan alat

44
 batuan aktivitas
seperti kursi roda,
kre
 bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan

K. Monitoring klien
TD : 130/90
S :38,6
RR :28x/i
N :90x/i

L. Evaluasi hasil akhir

No Diagnose Intervensi Evaluasi
1 Ansietas berhubungan  Menjelaskan semua prosedur S : pasien
dengan kurangnya dan apa yang dirasakan mengatakan takut
pengetahuan tentang selama prosedur O : pasien tampak
penyakit  Memberikan keamanan dan cemas
kurangi rasa takut pasien A : ansietas
 Menggunakan tehnik P : intervensi
relaksasi dilanjutkan
2 Intoleransi aktivitas  Mengkolaborasi dengan S : pasiem
berhubungan dengan tenaga rehabilitas medic mengatakan susah
distensi abdomen dalam merencanakan program untuk bergerak
terapi yang tepat O : pasien tampak
 membantu pasien untuk kesuitan beraktivitas
mengidentivikasi aktivitas ADls pasien dibantu
yang mampu dilakukan keluarga
 membantu pasien untuk A : intoleransi
mendapatkan alat batuan aktivitas
aktivitas seperti kursi roda, P : intervensi
kre dilanjutkan
 membantu pasien untuk

45
mengembangkan motivasi diri
dan penguatan

46