Anda di halaman 1dari 7

DOPS

LAPORAN PERSALINAN NORMAL


STASE OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Disusun Oleh :
Kiki Aqilah Canrhas S.Ked
H1AP12003

BAGIAN/ DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BENGKULU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH M.YUNUS BENGKULU
2017
LAPORAN KASUS PERSALINAN NORMAL

I. REKAM MEDIS
A. Anamnesis (Autoanamnesis)
1. Identifikasi
Nama : Ny. SUS
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pulau Baai
No. MR : 735418
MRS : 12 Januari 2017 Pukul 21.35 WIB

2. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, lamanya 4 tahun

3. Riwayat Reproduksi
Menarche : 12 tahun
Siklus haid : 28 hari, teratur
Lama haid : 6 hari
HPHT : 8 Maret 2016
Taksiran persalinan : 22 Desember 2016
KB : Tidak menggunakan KB

4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas


1. Aterm, spontan, bidan, rumah, BBL 3100g, ♂, sehat, nifas baik, umur 3.5
tahun
2. Hamil ini
5. Riwayat Antenatal Care
Kontrol kebidan saat usia kehamilan 8 minggu-36 minggu 1 kali dalam sebulan

6. Riwayat Gizi/ Sosial Ekonomi


Sedang

7. Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat hipertensi : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat diabetes mellitus : (-)
Riwayat penyakit jantung : (-)
Riwayat Operasi : (-)

B. Anamnesis Khusus
Keluhan utama: Mau melahirkan dengan perut mules.

Riwayat perjalanan penyakit:


+ 2 jam SMRS, Os mengeluh perut mules yang menjalar ke pinggang,
hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat. Riwayat keluar darah lendir
(+), keluar air-air (-). Os kemudian langsung ke RSUD. M. Yunus. Os
mengaku hamil cukup bulan dengan gerakan janin masih dirasakan.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 155 cm
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 72x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 36,3°C

2. Status Generalis
Kepala : konjungtiva dekstra sinistra tidak anemis, sklera dekstra sinistra
tidak ikterik
Leher : Tekanan vena jugularis tidak meningkat, massa tidak ada
Jantung : Bunyi jantung I dan II normal, murmur tidak ada, gallop tidak
ada
Paru-paru : Suara napas vesikuler, normal, ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada
Puting Susu: Menonjol, bersih, ASI (+)
Abdomen : Massa (-), Nyeri tekan (-), bising usus (+) normal, bekas luka
operasi (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Ekstremitas : tidak ada edema pretibia

3. Pemeriksaan Obstetri

Pemeriksaan obstetri saat masuk RS tanggal 12 Januari 2017 pukul 21.35 WIB
didapatkan :
a. Pemeriksaan luar :
Tinggi fundus uteri 3 jbpx (33cm), letak janin memanjang, punggung di
sebelah kanan, bagian terbawah janin kepala, penurunan 4/5, His
2x/10’/30”, DJJ 145x/menit, dan TBJ3100gram.
b. Inspekulo :
Portio livide, OUE terbuka, fluor (-), fluxus (+), cairan ketuban tak aktif,
E/L/P (-)
c. Pemeriksaan dalam:
Vagina toucher:Portio lunak, medial, eff. 50%, Ø 2 cm, kepala, HI-II,
ketuban (+), penunjuk SSL.
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hb : 9.4 g/dl (12-16 g/dl)
Leukosit : 8.400 sel/mm3 (4.000-10.000 sel/ mm3)
Trombosit : 212.000 sel/mm3 (150.000-400.000 sel/ mm3)
Hbsag : negatif
HIV : negatif

USG
- Tampak JTH Presentasi kepala
- Biometri janin:
BPD : 97 mm
FL : 76 mm
AC : 354 mm
- DJJ (+), plasenta di bagian fundus, ketuban cukup
- Kesan : Usia kehamilan 40 minggu JTH presentasi kepala

E. Diagnosa kerja
G2P1A0 hamil 40 minggu inpartu kala I fase laten, JTH presentasi kepala.
F. Prognosis
Ibu : dubia ad bonam
Janin : dubia ad bonam

G. Terapi
- Observasi TVI, His, DJJ
- Evaluasi kemajuan persalinan dengan Partograf WHO modifikasi
- Cek darah rutin dan cross match
- Rencana partus pervaginam

H. Laporan Persalinan
 Pukul 05.35 WIB
- Ibu tampak ingin mengedan kuat. Dari pemeriksaan dalam didapatkan :
a. Portio tak teraba d. Kepala
b. Pembukaan lengkap e. HIII(+)
c. Ketuban (-), jernih, bau (-) f. UUK kanan depan
- Pimpin persalinan
 Pukul 05.45WIB
Lahir Neonatus hidup, ♂, BBL 3300 g, PB 49 cm, LK/LD 34/33 cm, A/S
8/9, FTAGA. Dilakukan manajemen aktif kala III :
a. Injeksi oksitosn 10 IU IM
b. Masase fundus uteri
c. Peregangan tali pusat terkendali
 Pukul05.50WIB
Plasenta lahir lengkap, BP 500 gr, PTP 49 cm, Ø 19x20 cm. Dilakukan
eksplorasi jalan lahir, tidak didapatkan laserasi jalan lahir. KU ibu post
partum baik.

I. Follow Up
13-01-2017 S: habis melahirkan P:
07.00 WIB O: Obs. TVI, kontraksi,
perdarahan
Status Present IVFD RL gtt xx/m
KU: sedang Diet biasa
ASI sesuai kebutuhan
Sens: CM Cefadroxil 2 x 500 mg p.o
TD: 120/80 mmHg Asam mefenamat 3x500 mg
p.o
N: 84x/ menit Neurodex 1x1 tab p.o
RR: 20x/ menit
S: 36,5ºC KU Ibu baik, pasien boleh
pulang

Status Obstetri:
FUT 2 jbpst, kontraksi baik,
perdarahan aktif (-), lokhIa (+)
rubra, vulva dan vagina tenang.
A: / P2A0 post partum spontan

Pukul Os di pindahkan ke bangsal


08.20 WIB kelas III.