NAMA : MOH WAHDI

KELAS : D3 2A

NIM : 1601200044

Asuhan Keperawaan Pada Lansia dengan Resiko Jatuh

A. PENGKAJIAN

Pengkajian dilaksanakan pada tanggal 4 bulan April tahun 2011 pada pukul : 15.00 WIB sampai
dengan selesai pada pukul :

1. Identitas Klien

a. Nama : Ny.M

b. Tempat dan tanggal lahir : Grobogan, 14 juli 1946

c. Pendidikan terakhir : –

d. Agama : Islam

e. Status perkawinan : Janda

f. TB/bb : 165 cm BB: 55kg

g. Penampilan umum : Baik

h. Ciri ciri tubuh : Tinggi, kurus, kulit sawo matang.

i. Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 24

j. Orang yang dekat dihubungi : Tn. K

k. Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat keluarga

a. Genogram :

b. Keterangan :

3. Riwayat pekerjaan

Ny.M saat ini tidak bekerja. Dahulu dia hanya seorang petani, tempatnya bercocok tanam
dibelakang rumah. Jaraknya sekitar 500 m. Alat transportasinya hanya jalan kaki.

4. Riwayat lingkungan hidup

Ny.M tinggal bersama anaknya di rumah sendiri. Rumahnya semi permanen. Jumlah kamarnya
4, tidak tingkat & lantainya keramik. Jumlah orang yang tinggal di rumah itu 4 orang. Rumah
cukup melindungi, tetangga terdekatnya namanya Tn. P alamatnya samping rumah Tn. K.
Kondisi rumahnya bersih.

5. Riwayat rekreasi

Ny.M mempunyai hobi bersih – bersih di pekarangan rumah. Ny.M tidak punya hari libur, hari –
hari dianggap hari biasa. Kesibukannya di rumah hanya bersih – bersih rumah dan mengasuh
cucunya yang masih SD.

6. Sistem pendukung yang digunakan

Ny.M memanfaatkan fasilitas kesehatan terdekat yaitu rumah sakit. Jarak dengan rumah sakit
sekitar 1 km. Untuk menjangkaunya biasanya klien diantar oleh anaknya dengan sepeda motor.
Makanan yang dimakan oleh klien sehari – hari dimasak oleh menantunya.

7. Deskripsi kekhususan / kebiasaan ritual

Agama Ny.M adalah islam. Klien selalu menjalankan kewajibannya yaitu sholat 5 waktu dan
berdzikir. Ny.M hanya tidur di malam hari.

8. Status kesehatan saat ini

Klien tidak mempunyai penyakit apa-apa, yang dirasakan sekarang hanya proses penuaan secara
alami seperti; pandangan kabur, sering tidak bisa menahan kencing, kelemahan otot.

9. Status kesehatan masa lalu

Ny.M tidak mempunyai penyakit yang serius pada masa kanak – kanak. Tidak pernah operasi
dan tidak pernah opname di rumah sakit.

10. ADL (activity daily living)

a. Berdasarkan indeks KATZS :

Pasien masih bisa melakukan tindakan dengan mandiri misalnya mandi, kontinen, ke kamar
kecil, berpakaian, dan makan sehingga Ny.M diberi nilai A.

b. Psikologi klien meliputi :

§ Persepsi klien terhadap penyakit

Ny.M percaya bahwa setiap penyakit pasti bisa sembuh dengan sendirinya dan pasti ada obatnya.

§ Emosi

Ny.M bisa menahan amarah ketika sedang marah.

§ Kemampuan adaptasi

Ny.M mampu bersosialisasi dengan tetangga terdekatnya dan beradaptasi di segala tempat.

§ Mekanisme pertahanan diri

Jika ada masalah Ny.M selalu menceritakannya dengan keluarganya.

11. Tinjauan sistem

a. Keadaan umum : Baik

b. Tingkat kesadaran : Composmentis

c. Skala koma glasgow : GCS 15

d. Tanda tanda vital

§ N : 78 x/mnit

§ S : 36,5 0C

§ RR : 20 x/mnit

§ TD : 130/90 mmHg

e. Tinggi Badan dan Berat Badan : 165 cm, 55 kg

f. Kulit : Keriput

g. Kepala : Mesochepal

h. Rambut dan Kuku : Rambut bersih, beruban, panjang dan tidak

rontok, Kuku pendek dan bersih.

i. Mata : Simetris, sklera putih tidak ikterik,

konjungtiva tidak anemis.

j. Telinga : Bersih tidak ada serumen.

k. Hidung : Septum hidung utuh, bersih tidak ada

sekret
l. Mulut & Gigi : Mulut lembab tidak stomatitis dan gigi baik

tidak caries.

m. Leher : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid.

n. Sistem cardiovaskuler

§ Inspeksi : Tidak tanpak ictus cordis

§ Palpasi : Teraba ictus cordis, tidak ada nyeri tekan.

§ Perkusi : Redup

§ Auskultasi : Terdengar bunyi S1 dan S2 dan tidak ada

suara tamabahan seperti gallop.

o. Sitem pernafasan

§ Inspeksi : Tidak retraksi intercosta

§ Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

§ Perkusi : Sonor

§ Auskultasi : Vesikuler

p. Sistem gastrointestinal

§ Inspeksi : Perut tidak buncit dan tidak ada

perubahan warna.

§ Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

§ Perkusi : Tympani

§ Auskultasi : 10 x/mnit

q. Anus dan genetalia : Bersih tidak ada benjolan.

r. Sistem perkemihan : Tidak ada nyeri saat berkemih.

s. Sistem muskuloskeletal : Kekuatan otot : dapat mengangkat beban

sedang ( skor 4 )

t. Sistem indokrin : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

u. Sistem imun : Tidak mudah terserang penyakit.

12. Pengkajian status fungsional

Untuk mengukur kemampuan lansia untuk melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri diukur
dengan INDEKS KATZ.

SKORE KRITERIA INDEKS KATZ

A Kemandirian dalam hal

§ Makan

§ Kontinen

§ Berpindah

§ Kekamar kecil

§ Berpakaian

§ Mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali salah satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali hal

§ Mandi

§ Dan satu fungsi tambahan

D Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali hal

§ Berpakaian

§ Mandi

§ Dan satu fungsi tambahan

E Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali

§ Kekamar kecil

§ Berpakaian
 § Mandi

§ Dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktivitas sehari hari kecuali

§ Berpindah

§ Berpakaian

§ Mandi

§ Dan satu fungsi tambahan

G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
sebagai CDEFG.

Dalam pengukuran indeks KATZ Ny.M mendapat nilai A sebab dapat melakukan tindakan
sehari – hari dengan mandiri, seperti makan, kontinen, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi.

13. Status kognitif dan afektif

Mengidentifikasi kerusakan intelektual menggunakan Short Portable Mental Status Questioner

(SPSMQ) untuk mendeteksi adanya dan tingkatan kerusakan intelektual, terdiri 10 hal yang
mengetes orientasi, memori dalam hubunganya dengan kemampuan perawatan diri, memori
jauh, kemampuan matematis.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

√ 01 Tanggal berapa hari ini ?
√ 02 Hari apa sekarang ini ?
√ 03 Apa nama tempat ini ?
√ 04 Dimana alamat anda ?
√ 05 Berapa umur anda ?
√ 06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun lahir)
√ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
√ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 09 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara manurun

Penilaian SPMSQ :

1. Salah 0 – 2 : Fungsi intelektual utuh

2. Salah 3 – 4 : Kerusakan intelektual ringan

3. Salah 5 – 7 : Kerusakan intelektual sedang

4. Salah 8 – 10 : Kerusakan intelektual berat

Dari hasil pengukuran SPSMQ Ny.M memiliki fungsi intelektual utuh.

14. Pengajian Status Sosial

Status sosial dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian jika pertanyaan
pertanyaan yang dijawab selalu point 2

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
Saya puas bahwa saya dapat
kembali pada keluarga (teman –
1 Adaptasi teman) saya untuk membantu 1
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga
( teman – teman ) saya
2 Hubungan membicarakan sesuatu dengan 1
saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
Saya puas bahwa keluarga (
teman – teman ) saya menerima
3 Pertumbuhan dan mendukung keinginan saya 1
untuk melakukan aktivitas atau
arah baru
Saya puas dengan cara keluarga
( teman – teman ) saya
mengekspresikan afek dan
4 Afeksi 2
berespon terhadap emosi emosi
saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
Saya puas dengan cara temen
temen saya dan saya
5 Pemecahan 2
menyediakan waktu bersama
sama
B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Subyektif : Lingkungan yang Resiko cidera
kurang aman
– Pasien mengatakan lantai licin dan kamar
mandi yang kurang nyaman.

Obyektif :

– Di rumah pasien lantainya keramik dan

lumayan licin.

– kamar mandi terdapat WC jongkok.

– lantainyapun berlumut sehingga licin

.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRORITAS
NO Diagnosa Keperawatan
1. Resiko cidera berhubungan dengan lingkungan yang tidak aman

D. PERENCANAAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria Rencana

Evaluasi
Umum Khusus Criteria Standart
1. Dx. 1 Setelah Setelah Terjadi Supaya 4. Kognitif :
akhir dari dilakukan peningkatan klien dapat berikan
semua pencegahan pengetahuan menjelaskan pengetahuan /
tindakan selama 1 x klien yaitu kembali cara
pencegahan 24 jam tatap macam tentang pencegahan
resiko muka, macam macam – terjadinya
cidera, klien keluarga pencegahan macam resiko cidera /
tidak mampu terjadinya pencegahan jatuh
mengalami mengurangi resiko cidera terjadinya Identifikasi
cidera resiko cidera / jatuh resiko faktor resiko,
pada cidera / Penilaian
keluarga jatuh keseimbangan
terutama dan gaya
Ny.M berjalan,
Mengatur /
mengatasi
fraktur
 situasional

5. Afektif :
anjurkan klien
untuk
mengikuti
semua saran
petugas
kesehatan

6. Psikomotor
:
demonstrasika,
lakukan
bagaimana
caranya
melakuakan
pencegahan
terjadinya
cidera / jatuh.

E. IMPLEMENTASI

No Diagnosis Tanggal Implementasi

1 dx.1 25/04/2011 1. Kognitif : memberikan pengetahuan / cara pencegahan
terjadinya resiko cidera / jatuh Identifikasi faktor resiko,
Penilaian keseimbangan dan gaya berjalan, Mengatur /
mengatasi fraktur situasional

2. Afektif : menganjurkan klien untuk mengikuti semua

saran petugas kesehatan

3. Psikomotor : mendemonstrasikan, lkukan bagaimana

caranya melakuakan pencegahan terjadinya cidera / jatuh

F. EVALUASI

No Tanggal Waktu Diagnosa Evaluasi

1. 25/04/2011 Dx 1 S : Keluarga klien dan klien mengatakan mengerti
semua yang dianjurkan oleh petugas kesehatan dan
mau menerapkannya.

O : Keluarga klien dan klien terlihat antusias dan

kooperatif.
A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi