PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Sunarti

Ruangan : Unit Luka Bakar
Tgl Masuk : 02 Januari 2019
Tgl Pengkajian : 22 Januari 2019

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

A. IDENTITAS
Nama : An. C Ruang Rawat : Unit Luka Bakar
Umur : 10 tahun No.Rekam Medik : 867944
Pendidikan : SD Tgl/Jam Masuk : 02-01-2019
Pekerjaan : Belum bekerja Tgl pengkajian/jam : 22-01-2019
Suku : Bugis Diagnosa Masuk : Combustio mid dermal full
Agama : Islam thikness TBSA 23 %
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Pinrang
Sumber informasi : Klien
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Nyeri Pada lengan kanan, dada dan perut seblah kanan, paha dan
betis kanan.
2. Alasan masuk : luka bakar
3. Riwayat keluhan : Luka bakar dialami sejak ± 21 hari yang lalu tepatmya pada
tanggal 02-01-2019, karena terkena api. Sebelumnya klien di rawat di RSUP
Lasinrang pinrang dan di lakukan perawatan luka sebelum keluarga klien
memutuskan untuk di rujuk ke RSUP Wahidin. Lengan kanan klien melepuh, dada
dan perut seblah kanan serta paha dan betis seblah kanan. Karena keadaan tersebut
keluarga kemudian memutuskan untuk membawa langsung ke RSUP Wahidin.
Setelah sampai di RSUP Wahidin dokter memutuskan untuk dilakukan operasi
debridement pada luka bakar <25%. Pada saat dikaji tanggal 22 Januari 2019, klien
terbaring di tempat tidur, klien mengatakan masih nyeri pada lukanya bagian
tangan kanan, dada perut serta kaki bagian kanan, Pasien di operasi pada tanggal 02
Januari 2018. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dan bersifat hilang timbul
sekitar 5 menit dengan skala nyeri 2 (0-10). Nyeri dirasakan bertambah saat klien
bergerak dan saat ganti verban. Terdapat nyeri tekan pada area luka. tampak luka
 tertutup verban pada tangan kanan dan kaki kanan, serta dada dan perut bagian
kanan. tampak ekspresi meringis, luka terlihat masih basah dan berwarna merah
muda, dan terlihat banyak slough pada punggung dan perut.
4. Riwayat penyakit sekarang
- Klien mengatakan nyeri pada tangan dan kaki kanannya, serta dada dan perut
bagian kanan.
P : Nyeri akibat luka bakar api.
Q : Tertusuk-tusuk
R : Pada tangan dan kaki kanan, dada dan perut seblah kanan.
S : Skala 2 (ringan)
T : Hilang timbul (± 5 menit)
- Klien mengatakan lukanya masih basah dan bernanah pada bagian ketiak.
- TTV :
TD : 110/70 mmHg
N: 88 x/i
S: 36.3ºC
P: 26 x/i

- Terdapat luka bakar pada tangan kanan dan kaki kanan serta dada dan perut
seblah kanan
- Kerusakan lapisan kulit
- Luka tampak kemerahan
- Terlihat banyak slough pada luka bagian perut dan dada
- Nampak luka bakar Grade III pada tangan dan kaki serta dada dan perut seblah
kanan.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kanak – Kanak : Demam
b. Kecelakaan : pernah
c. Pernah dirawat : sebelumnya klien pernah dirawat di RS karena kecelakaan
d. Operasi : tidak pernah
2. Alergi : tidak ada alergi terhadap makanan
3. Imunisasi : Lengkap
4. Kebiasaaan : tidak ada
5. Pola Kebutuhan

No Kebutuhan
Sebelum Sakit Selama Sakit
Dasar
1. Nutrisi  Makan 3x sehari.  Makan 3x sehari.
 Porsi makan di  Porsi makan di
habiskan. habiskan.
 Nafsu makan baik.  Nafsu makan baik
2. Eliminasi
BAB
- Frekuensi  1x sehari  1x sehari
- waktu  Pagi  Pagi
- Konsistensi  Konsistensi lunak  lunak
BAK
- Frekuensi  4 – 5 x/hari  450 cc / 8 jam
- Warna  Kekuningan  Kekuningan
- Bau  Pesing  Pesing
3. Pola tidur dan
istirahat.
- Waktu tidur 09:00 – 06.30 09.30-06.00
(jam)
- Lama tidur / ± 10 jam - 10 jam / hari
hari
- Kebiasaan Nonton - Tidak ada
pengantar
tidur

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

 Genogram:

GI ? ? ? ?

GII
38 36
GIII

10

Keterangan:

- Laki-Laki
- Perempuan
- Meninggal X
- Kawin
- Satu Rumah
- Usia Tidak Diketahui ?

- Klien/Pasien

GI : Kakek dan Nenek klien dari ibu dan ayah masih hidup

GII : Ayah dan ibu klien masih hidup

GIII : klien merupakan anak tunggal

V. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis GCS 15 ( E4 M6 V5) Keadaan umum : Lemah
TTV : TD: 110/70 mmHg
N: 88 x/i
S: 36.3ºC
P: 26 x/i

2. Kepala :
a. Inspeksi :
 Bentuk kepala : Bulat, kulit kepala bersih, rambut tidak rontok
 Wajah : Tidak ada oedema pada wajah
b. Keluhan yang berhubungan :
 Pusing/sakit kepala : tidak ada
3. Mata :
 a. Inspeksi :
 Kelopak mata : Tidak tampak adanya oedema
 Konjungtiva : Tidak tampak ikterus
 Skelera : Tidak tampak pucat
 Ukuran pupil : ±3 mm Isokor kiri dan kanan
 Reaksi terhadap cahaya : Pupil mengecil dengan penyinaran (miosis) dan
melebar jika cahaya menjauh.
b. Palpasi :
 TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler (kedua bola mata teraba
lunak).
 Massa/ Tumor : Tidak teraba adanya massa/tumor
 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
c. Lain-lain :
Fungsi penglihatan :
 Baik / kabur / tidak jelas : Klien mengatakan penglihatannya masih jelas
 Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah
4. Hidung :
a. Inspeksi
 Bentuk/kesimetrisan : Tidak ada polip dan tidak ada sekret
 Septum : Tidak ada kelainan
 Warna Secret : Tidak ada
b. Palpasi
 Sinus : Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksillaris, frontalis dan
etmoidalis, dan spenoidalis
 Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
5. Telinga
a. Inspeksi :

 Posisi telinga simetris kiri/kanan dan tidak ada serumen, pendengaran baik
 Tidak ada pembengkakan.
b. Palpasi :

 Tidak ada nyeri tekan.

6. Mulut dan Gigi :
  Gangguan bicara : Tidak ada
 Mukosa bibir : lembab
 Tidak ada karies gigi
 Pemeriksaan gigi terakhir : Tidak pernah
7. Leher :
a. Inspeksi :
 Mobilisasi leher : Baik
 Tidak ada pembesaran vena jugularis
 Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar thyroid
b. Palpasi :
 Kelenjar tiroid : Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid
 Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran kelenjar limfe
 Vena jugularis : Tidak teraba pembesaran vena jugularis
8. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
 Bentuk dada : Normal
 Terlihat ada luka bakar pada dada dan perut bagian kanan
 kesimetrisan simetris kiri dan kanan
 Ekspansi dada : Pengembangan seimbang kiri dan kanan
 Retraksi dada : Normal
b. Palpasi :
 Tidak ada nyeri tekan
 Taktil fremitus : fremitus kanan dan kiri tidak tertinggal
c. Auskultasi :
 Suara pernafasan : vesikuler di seluruh lapang paru.

 Suara tambahan : Tidak ada

9. Abdomen :
a. Inspeksi :
 Kesimetrisan dan warna sekitar : abdomen normal tampak simetris,
pembengkakan/edema: tidak ada edema, laserasi/peradangan : tidak tampak
adanya luka bakar seblah kanan
 Warna sekitar abdomen : Warna kulit kecoklatan
 b. Auskultasi :
 Peristaltik usus : 8 x/i
c. Perkusi :
 Identifikasi batas organ : Tympani pada kiri atas kanan bawah
d. Palpasi :
 Hepar : tidak ada kelainan
 Abdomen : adanya nyeri tekan pada area luka bakar
10. Genitalia : tidak ada kelainan
11. Status Neurologis :
 GCS : E:4 M:6 V:5
 Kesadaran : composmentis
12. Ekstremitas :
a. Ekstremitas atas :
Inspeksi

 tampak adanya luka bakar pada tangan kanan

 Sianosis : tidak ada
 Akral : hangat
 ROM : Aktif
Palpasi :

 Nyeri tekan pada luka

b. Ekstremitas bawah
Inspeksi :

 Tidak terlihat adanya edema

 Tampak adanya luka bakar pada betis kanan
Palpasi :

 Adanya nyeri tekan pada area luka

Kekuatan otot:
5 5
5 5
12. Status neurologis : GCS E:4 M: 5 V: 6
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan lab 10-01-2019
 Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
IMUNOSEROLOG
I
Imunoserologi lain 0.59 <0,05 ng/ml
Prokalsitonin

Darah Rutin
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
WBC 10.1 4.5-13.5 103/mm3
RBC 4.30 4.00-5.40 106/mm3
HGB 13.1 11.5-14.5 g/dl
HCT 38 37.0-45.0 %
MCV 88 77-91 µm3
MCH 30.5 24.0-30.0 pg
MCHC 34.6 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 12.2 11.0-16.0 %
RDWsd 39 39-52 µm3
PLT 207 200-500 103/mm3
MPV 7.9 6.0-11.0 µm3
PCT 0.164 0.150-0.500 %
PDW 11.9 11.0-18.0 %
LYM 50.2 20.0-45.0 %
BAS 4.6 0.0-1.0

VII. TERAPI MEDIS

No Nama obat Dosis Golongan Cara kerjanya Rute
obat
1. Cefixime 1sdt/oral/ antibiotic untuk mengobati oral
12jam
syrup berbagai infeksi yang
disebabkan oleh bakteri
2. Paracetamol 500mg/ora untuk mengurangi rasa nyeri Oral
sirup l/ 8jam ringan sampai sedang.

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan nyeri pada - Tanda – tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
lukanya
 - P : Nyeri akibat luka bakar api N: 88 x/i
S: 36.3ºC
- Q : Seperti tertusuk-tusuk
P: 26 x/i
- R : Pada tangan kanan, kaki kanan,
- Klien terlihat adanya nyeri tekan
dada dan perut seblah kanan
- Klien nampak meringis
- S : skala nyeri 2 (Ringan)
- Nampak ada luka bakar kaki dan
- T : Hilang timbul sekitar 5 menit
tangan seblah kanan, dada dan perut
- Klien mengatakan luka bakar akibat
seblah kanan
api
- Skala nyeri 2 (ringan) dengan
- Klien mengatakan terdapat luka pada
metode NRS
tangan, kaki dada dan perut serta
- Terdapat luka bakar derajat III
punggung klien.
dengan Post operasi debridement
- Klien mengatakan luka pada kakinya
luka <23%
masih berdarah ketika berjalan
- Tangan : Luka bakar grade
III dengan luas 7 %.
- kaki : Luka bakar grade III
dengan luas 3 %.

ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan
DS : Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada lukanya
- P : Nyeri akibat luka bakar api
- Q : Seperti tertusuk-tusuk
- R : Pada tangan kanan, kaki kanan, dada dan perut
seblah kanan
- S : skala nyeri 2 (Ringan)
- T : Hilang timbul sekitar 5 menit
DO :
- Klien terlihat adanya nyeri tekan
- Klien nampak meringis
- Nampak ada luka bakar kaki dan tangan seblah
kanan, dada dan perut seblah kanan
 - Skala nyeri 2 (ringan) dengan metode NRS
DS : Kerusakan Integritas
- Klien Klien mengatakan luka bakar akibat api Kulit
- Klien mengatakan luka pada kakinya masih
berdarah ketika berjalan
- Klien mengatakan lukanya masih basah pada
bagian ketiak
DO :
- Terdapat luka bakar derajat III dengan Post operasi
debridement luka <23%
- Tangan : Luka bakar grade III dengan luas 7 %.
- kaki : Luka bakar grade III dengan luas 3 %.
- Dada : luka bakar grade III dengan luas 6 %
- Punggung : luka bakar grade III dengan luas 5 %
- Paha : luka bakar grade III dengan luas 2 %
Faktor Resiko :
Resiko Infeksi
- Pertahanan primer yang tidak adekuat (kerusakan
kulit dan jaringan)
- Prosedure invasive
- Peningkatan paparan lingkungan pathogen

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit b/d cedera kimiawi kulit (luka bakar)
3. Resiko infeksi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
cedera fisik selama 3x24 jam, maka diharapkan nyeri komprehensif
terkontrol dengan 2. Observasi reaksi nonverbal dari
Kriteria Hasil:
ketidaknyamanan.
a. Mampu mengontrol nyeri
3. Beri posisi yang nyaman
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dari
4. Observasi vital sign
skala 2 menjadi 0-1
5. Ajarkan tekhnik relaksasi dan
c. Tanda tanda vital dalam batas normal
distraksi
6. Kolaborasi pemberian obat

2. Kerusakan integritas kulit b/d cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi luka, kedalaman luka
kimiawi kulit (luka bakar) selama 3x24 jam, diharapkan kerusakan karakteristik, warna dan granulasi
integritas kulit klien mulai membaik dengan 2. Lakukan tekhnik perawatan luka
Kriteria Hasil:
steril
a. Persentase kesembuhan area luka bakar
3. Ganti balutan pada interval waktu
meningkat
yang sesuai
b. Pertumbuhan jaringan granulasi
4. Memandikan klien dengan sabun dan
meningkat
air hangat
 c. Warna dasar luka pink (epitelisasi) 5. Anjurkan kepada keluarga untuk
menjaga balutan tetap bersih dan
kering
3. Resiko infeksi Setelah dilakuakan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
selama 3 x 24 jam di harapkan tidak terjadi 2. Rawat luka dengan konsep steril
infeksi tidak terjadi resiko dengan : 3. Hand hygiene pada five moment
Kriteria hasil :
4. Menginstruksikan kepada pengunjung
a. Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
untuk mencuci tangan saat berkunjung
b. Menunjukkan terjadinya proses
5. kolaborasi pemberian antibiotic
penyembuhan luka
c. WBC dalam batas normal

Implementasi hari pertama

No DX Hari/ Tgl Jam Implementasi

 III 21/01/2019 22.30 1. hand hygiene 7 langkah pada five moment
H : tangan bersih bebas dari kuman
2. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
I 22. 35
H : klien mengatakan nyeri luka bakar pada kaki kanan, tangan kanan, dada dan perut seblah
kanan karena api, nyeri di rasakan 5 menit seperti tertusuk tusuk
3. mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
I 22.40 H : klien terlihat sesekali meringis ketika bergerak
4. Memberi posisi nyaman
H : klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi terlentang
I 22.45 5. Mengajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
H : klien merasa nyaman dan nyerinya berkurang dari skala 2 ke skala 1
6. Penatalaksanaan pemberian obat asam mefenamat ½ tablet
I 22.50
H : nyerinya berkurang dari skala 2-1
7. Mengobservasi tanda tanda vital
H : TD : 100/70 S : 36,2 C
I 22.52 N : 86x/i P : 26x/i

I 06.00

Implementasi hari kedua

No DX Hari/ Tgl Jam Implementasi
 III 22/01/2019 14.30 1. hand hygiene 7 langkah pada five moment
H : tangan bersih bebas dari kuman
2. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
I 14.45
H : klien mengatakan nyeri luka bakar pada kaki kanan, tangan kanan, dada dan perut seblah
kanan karena api, nyeri di rasakan 5 menit seperti tertusuk tusuk
3. mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
I 14.50 H : klien terlihat sesekali meringis ketika bergerak
4. Memberi posisi nyaman
H : klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi terlentang
I 14.55 5. Menganjurkan tekhnik relaksasi dan distraksi
H : klien merasa nyaman dan nyerinya berkurang dari skala 2 ke skala 1
6. Penatalaksanaan pemberian obat paracetamol syrup
I 15.00 H : nyerinya berkurang dari skala 2-1
7. Mengobservasi tanda tanda vital
H : TD : 110/70 S : 36,3 C
I 16.30 N : 86x/i P : 26x/i

I 18.00

Implementasi hari ketiga

No DX Hari/ Tgl Jam Implementasi
 III 23/01/2019 07.30 1. hand hygiene 7 langkah pada five moment
H : tangan bersih bebas dari kuman
2. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
I 07.45
H : klien mengatakan nyeri luka bakar pada kaki kanan, tangan kanan, dada dan perut seblah
kanan karena api, nyeri di rasakan 4 menit seperti tertusuk tusuk
3. mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
I 07.50 H : klien terlihat sesekali meringis ketika bergerak
4. Memberi posisi nyaman
H : klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi terlentang
07.55 5. Mengobservasi tanda tanda vital
H : TD : 110/60 S : 36,4 C
N : 88x/i P : 26x/i
I 12.00 6. Penatalaksanaan pemberian obat paracetamol syrup
H : nyerinya berkurang dari skala 2-1

I 13.00

Implementasi hari ke empat

No DX Hari/ Tgl Jam Implementasi
 III 24/01/2019 07.40 1. hand hygiene 7 langkah pada five moment
H : tangan bersih bebas dari kuman
2. melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
I 07.45
H : klien mengatakan nyeri luka bakar pada kaki kanan, tangan kanan, dada dan perut seblah
kanan karena api, nyeri di rasakan 4 menit seperti tertusuk tusuk
3. mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan
I 07.50 H : klien masih terlihat sesekali meringis ketika bergerak
4. Memberi posisi nyaman
H : klien mengatakan lebih nyaman dengan posisi terlentang
I 07.55 5. Menginstruksikan kepada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
H : tangan terlihat bersih dan terbebas dari kuman
6. Mengobservasi tanda tanda vital
III 10. 15 H : TD : 100/60 S : 36 C
N : 88x/i P : 24x/i
I 12.00 7. Penatalaksanaan pemberian obat paracetamol syrup
H : nyerinya berkurang dari skala 2-1

I 13.00

Implementasi hari ke lima

No DX Hari/ Tgl Jam Implementasi
 II 25/01/2019 09.40 1. Hand hygiene 7 langkah pada five moment
H : tangan terlihat bersih dan bebas dari kuman
2. Memandikan klien dengan sabun dan air hangat
II 09.45
H : klien tampak bersih dan merasa nyaman
3. Melepas balutan dan merawat luka
III,II 09.50 H : luka pada tangan kanan, betis kanan, dada dan perut seblah kanan terlihat bersih
4. Mengobservasi luka, kedalaman luka, karakteristik warna dan granulasi
H : tampak luka bakar pada daerah tangan kanan dan betis kanan, dada dan perut seblah kanan
warna merah terang (granulasi), terlihat adanya slough pada luka bagian perut dan punggung
II 10.30 seblah kanan, sudah terlihat adanya pertumbuhan kulit baru ( epitelisasi).
5. Monitor tanda dan gejala infeksi
H : tidak terdapat tanda dan gejala infeksi pada luka, Dolor : ada rasa nyeri
Kalor : tidak ada rasa panas, tumor : tidak ada pembengkakan , rubor : tidak ada.
III 10.40 6. Menutup luka, dan agak di longgarkan, serta mengganti kembali balutan sesuai dengan interval
waktu yang sesuai
H : membalut luka, serta mengganti balutan 1 kali dalam 3 hari.
7. Menganjurkan kepada keluarga untuk menjaga balutan tetap bersih dan kering
H : klien dan keluarga terlihat mengerti.
II 10.50
8. mengobservasi non verbal dari ketidaknyamanan
H : klien mengatakan nyeri dank lien tampak meringis.
9. Memberi posisi nyaman
II 11.00 H : klien lebih nyaman dengan posisi terlentang
10. Mengajarkan tekhnik relaksasi napas dalam
H : klien merasa nyaman dan nyerinya berkurang dari skala 2 ke skala 1
11. Observasi vital sign
I 11.05
H : TD : 100/70 S : 36.5 C
N : 88x/i P : 24x/i
I 11.10

I 11.15

I 12.00
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-1

DX Hari / Jam Evaluasi

Tanggal
I Senin, 07.3 S:
21 Januari 0 Pasien merasakan masih nyeri pada tangan
2019 dan kaki kanannya, nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk yang hilang timbul
O:
- Skala 2 (ringan).
- Pasien nampak meringis
- Tanda – tanda vital :TD : 110/70, nadi : 88
x/menit, pernapasan : 26 x/menit, suhu :
36,3OC.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Beri posisi yang nyaman
4. Observasi vital sign
5. Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
6. Kolaborasi pemberian obat

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2

DX Hari / Jam Evaluasi

Tanggal
I Selasa, 21.0 S:
22 Januari 0 Pasien merasakan masih nyeri pada tangan
2019 dan kaki kanannya, nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk yang hilang timbul
O:
- Skala 1 (ringan).
 - Pasien nampak meringis ketika bergerak
- Tanda – tanda vital :TD : 100/70, nadi : 86
x/menit, pernapasan : 26 x/menit, suhu :
36,2OC.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Beri posisi yang nyaman
4. Observasi vital sign
5. Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
6. Kolaborasi pemberian obat

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-3

DX Hari / Jam Evaluasi

Tanggal
I Rabu, 14.0 S:
23 Januari 0 Pasien merasakan masih nyeri pada tangan
2019 dan kaki kanannya, nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk yang hilang timbul
O:
- Skala 1 (ringan).
- Pasien nampak meringis ketika bergerak
- Tanda – tanda vital :TD : 100/60, nadi : 86
x/menit, pernapasan : 26 x/menit, suhu :
36,2OC.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal dari
 ketidaknyamanan.
3. Beri posisi yang nyaman
4. Observasi vital sign
5. Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
6. Kolaborasi pemberian obat

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-4

DX Hari / Jam Evaluasi

Tanggal
I Kamis, 14.0 S:
23 Januari 0 Pasien merasakan masih nyeri pada tangan
2019 dan kaki kanannya, nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk yang hilang timbul
O:
- Skala 1 (ringan).
- Pasien nampak meringis ketika bergerak
- Tanda – tanda vital :TD : 100/60, nadi : 86
x/menit, pernapasan : 26 x/menit, suhu :
36,2OC.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Beri posisi yang nyaman
4. Observasi vital sign
5. Ajarkan tekhnik relaksasi dan distraksi
6. Kolaborasi pemberian obat

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-4

DX Hari / Jam Evaluasi

 Tanggal
I Jum’at, 14.0 S:
25 Januari 0 Pasien merasakan masih nyeri pada tangan
2019 dan kaki kanannya, nyeri yang dirasakan
seperti di iris iris yang hilang timbul
O:
- Skala 2 (ringan).
- Pasien nampak meringis
- Tanda – tanda vital :TD : 100/70, nadi : 86
x/menit, pernapasan : 24 x/menit, suhu :
36OC.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan.
3. Beri posisi yang nyaman
4. Observasi vital sign
5. Anjurkan tekhnik relaksasi dan distraksi
6. Kolaborasi pemberian obat
II Jum’at, 14.0 S:
Pasien mengatakan ada luka pada tangan
25 Januari 0
kanan dan kaki kanan, dada dan perut seblah
2019
kanan
O:
Terlihat tangan dan kaki serta dada dan
perut di balut
A :Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi luka, kedalaman luka
karakteristik, warna dan granulasi
2. Lakukan tekhnik perawatan luka steril
3. Ganti balutan pada interval waktu yang
 sesuai
4. Memandikan klien dengan sabun dan air
hangat
5. Anjurkan kepada keluarga untuk menjaga
balutan tetap bersih dan kering
III Jum’at, 25 14.0 S : klien mengatakan tidak ada rasa panas
Januari 2019 0 lukanya
O:
- Tangan : Luka bakar grade III
dengan luas 9 %.
- kaki : Luka bakar grade III
dengan luas 3 %.
- Dada : luka bakar grade III dengan
luas 6 %
- Punggung : luka bakar grade III dengan
luas 5 %
- Paha : luka bakar grade III dengan
luas 2 %
A : Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
2. Rawat luka dengan konsep steril
3. Hand hygiene pada five moment
4. Menginstruksikan kepada pengunjung
untuk mencuci tangan saat berkunjung
5. kolaborasi pemberian antibiotic