LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA/WABAH

( dilaporkan dalam 24 jam) / W1

No. :
Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas
Pada tanggal/bulan/tahun :
Desa/kelurahan :
Di Kecamatan :
Telah terjadi sejumlah :
Dan sejumlah :
kematian tersangka penyakit :

Diare Campak Tetanus Neonatorum Hepatitis Rabies

Kholera Dipteri Polio/AFP Encephalitis Pes/Anx

DHF Pertusis Malaria Meningitis Keracunan √

DSS Tetanus Frambusia Typhus Abd ................

Dengan gejala-gejala :

Muntah Panas/Demam Mulut sukar dibuka

Berak-berak Batuk Bercak putih pada pharinx

Mengigil Pilek Meringkil pd lipatan paha/ketiak

Turgor jelek Pusing Pendarahan

Kaku kuduk Kesadaran menurun Gatal-gatal

Sakit perut Pingsan Sakit Tenggorokan

Hydro phoby Bercak merah di kulit Psedeum Membran

Kejang-kejang Lumpuh Mual

Shock Icterus

Batuk beruntun
Tindakan yang telah diambil : terlampir

..........................., ........................................
KepalaUPT Puskesmas...........................

.....................................................
NIP. .............................................