Anda di halaman 1dari 12

INTERVENTIILE TERAPEUTICE BAZATE PE DOVEZI PENTRU TULBURARILE LEGATE DE CONSUMUL DE

ALCOOL

Eugen HRISCU*

Rezumat

Obiectiv: Prezentul articol face o trecere in revista a principalelor tratamente dezvoltate in ultimii
treizeci de ani in domeniul tratamentului alcoolismului si a cercetarilor care le confirma eficacitatea.
Metoda: Au fost identificate principalele metaanalize si articole de sinteza care prezinta stadiul actual
al cercetarilor de eficacitate si eficienta ale tratamentelor disponibile la nivel mondial in domeniul
consumului problematic de alcool precum si o serie de studii unice care au marcat domenii specifice
de cercetare.
Rezultate: O serie de opt interventii de tip psihosocial si patru interventii psihofarmacologice au fost
identificate ca prezentand cel mai inalt grad de eficacitate. Dovezile care sustin acest lucru sunt
prezentate si discutate.
Concluzii: Tratamentul problemelor legate de consumul de alcool este eficace, dar raman aspecte de
clarificat precum clarificarea elementelor de eficacitate. Noi modalitati terapeutice precum si
implementarea modalitatilor deja dovedite eficace in practica curenta necesita probabil o modificare
de paradigma a modelului de cercetare.

Cuvinte cheie: alcoolism, tratamente psihosociale, tratamente farmacologice, cercetare.

Abstract

Objective: The current article is a review of the main treatment modalities that have been developed
over the course of the last thirty years in the field of alcoholism treatment and of the evidence that
supports their efficacy.
Method: The main meta-analyses and review articles that present the current state of efficacy and
efficiency research for treatments available worldwide in the field of problematic alcohol use have
been identified as well as some single studies that made an impact in a specific area of research.
Results: Eight different types of psychosocial modalities and four psychopharmacological treatments
have been identified as presenting the highest level of efficacy. The research that supports them is
presented and discussed.
Conclusions: The treatment of alcohol induced disorders is effective, but there are still issues to be
clarified regarding what exactly makes them efficient. New therapeutic modalities as well as the
implementation of the already proven effective treatments into current practice may need a change
in the paradigm of the present research model.

Key words: alcoholism, psychosocial treatments, pharmacologic treatments, research.

* Medic rezident psihiatru, psihoterapeut proiect "Alcohelp,


Spitalul Clinic de Psihiatrie "Prof. Dr. Al. Obregia", Bucuresti
INTRODUCERE
Numeroase tipuri de interventii psihosociale si psihofarmacologice pentru tratamentul tulburarilor
legate de consumul de alcool au fost initiate, dezvoltate si testate in ultimii 30 de ani. Aceste
interventii variaza ca durata, modalitate de aplicare (individual, grupuri, cupluri), continut
(psihodinamice, sistemice, cognitiv-comportamentale), intensitate (interventii scurte, programe
terapeutice de durata), focus (limitat pe problema de consum sau ingloband arii mai largi din
problematica persoanei care solicita tratament), cadru de aplicare (intraspitalicesc, rezidential,
ambulator) si din punct de vedere al combinarii lor (cu farmacoterapie, cu interventii asupra
partenerilor). Includerea ferma a acestor tulburari in randul tulburarilor de sanatate mintala initiata in
anii '60, odata cu lucrarile lui Jellinek, a avut ca efect direct cresterea permanenta a numarului de
studii empirice si controlate care evaluau aceste interventii (Miller & Wilbourne , 2002).
Astfel, in prezent, o serie de interventii psihosociale si farmacologice sunt dovedite clar ca fiind
eficace prin studii riguroase, multiplicate si la nivel de metaanaliza (Caroll, Rounsaville , 2003). Pe de
alta parte, in domeniul tratamentului tulburarilor legate de consumul de substante in general si de
alcool in special exista o mare discrepanta intre ceea ce este validat stiintific si ceea ce este aplicat in
practica clinica. Spre exemplu, desi detoxifierea singura, neurmata de un program terapeutic specific,
este dovedita ca ineficace si nu reprezinta un tratament adecvat pentru tulburarile legate de
consumul de substante (O'Brien, 1996), in practica clinica se intampla frecvent ca pacientii sa nu fie
orientati spre o forma de interventie de tip post-cura. La un nivel mai general, desi este dovedit
(Miller, 2000) ca o atitudine punitiva, judgemental din partea profesionistului diminueaza nivelul de
motivatie al pacientului si scade calitatea relatiei terapeutice, astfel de atitudini continua sa fie
frecvent intalnite in sistemul de ingrijiri de sanatate mintala.

Prezentul articol isi propune sa faca o trecere in revista a principalelor interventii terapeutice utilizate
in tratamentul tulburarilor legate de consumul de alcool precum si dovezile empirice care le sustin
eficacitatea.
O recenta analiza a trialurilor clinice pentru evaluarea tratamentelor pentru consumul problematic de
alcool realizata de Miller&Wilbourne (2002) a identificat 46 de modalitati terapeutice diferite care au
fost evaluate prin cel putin trei studii care au indeplinit urmatoarele conditii metodologice:

 1) au evaluat cel putin o forma de tratament pentru tulburari legate de consumul de alcool

 2) au inclus un sistem de comparare (un grup de control, un placebo, o interventie scurta sau
un tratament alternativ)

 3) au folosit o procedura (randomizare) care sa asigure formarea unor grupuri echivalente


inaintea inceperii tratamentului

 4) au raportat cel putin un parametru de masurare a consumului sau a consecintelor negative


asociate.

Lista rezultata (Messa Grande) reda un top al interventiilor cu cel mai puternic suport stiintific privind
eficacitatea (tabel 1), luand in considerare atat calitatea metodologica a studiilor efectuate pentru
fiecare modalitate in parte cat si rezultatele de eficacitate obtinute (dupa Miller&Wilbourne, 2002).
Tabel 1. Primele 10 modalitati terapeutice dovedite eficace ordonate in functie de eficacitatea

dovedita si calitatea suportului stiintific

Printre modaliatile aflate la celalalt capat al listei (tabel 2) se afla interventiile menite a educa,
confrunta, cauza un soc psihic sau insight (terapiile psihodinamice). Cum majoritatea studiilor incluse
au fost efectuate in SUA, prezenta programului AA in acest grup se refera la participarea dictata de un
tribunal la sedintele AA. Categoriile "tratament standard" si "consiliere generala" se refera la
interventiile utilizate pentru grupurile control.

Tabel 2. Ultimele 10 modalitati terapeutice ordonate in functie de eficacitatea dovedita si

calitatea suportului stiintific (dupa Miller & Wilbourne, 2002)

Asa cum sustin autorii, doar pentru ca un studiu nu a demonstrat eficacitatea unei interventii nu
inseamna ca acea interventie nu este eficienta. Cu toate acestea, este foarte putin probabil ca
modalitatile aflate la coada listei sa prezinte un real efect terapeutic.

INTERVENTII PSIHOSOCIALE

1. Expunerea la stimuli activatori (cue exposure)


Este o interventie care are la baza teoriile conditionarii, in acest caz conditionarea clasica. Diverse
elemente din mediu (persoane, obiecte, situatii sau locuri) devin, prin asocierea frecventa cu
consumul de substanta, stimuli conditionati. Atunci cand fostul consumator, acum abstinent, se afla in
prezenta acestor stimuli, el va experimenta o serie de reactii fiziologice si psihologice care, in plan
comportamental, vor determina reluarea consumului (Hriscu, Ioan, 2004). In afara acestui model
simplu, pavlovian, o alta varianta de conceptualizare a actiunii stimulilor activatori stipuleaza un
proces in doi pasi in care stimulii conditionati declanseaza raspunsuri interoceptive care, la randul lor,
actioneaza ca facilitatori ai reluarii consumului (Kadden, 2001). Tratamentele de expunere la stimuli
activatori aduc pacientii in contact cu elemente asociate consumului de alcool (bautura, pahare, etc)
si ii pun in situatia de a exersa strategii de coping, altele decat consumul, in speranta ca acestea vor fi
apoi aplicate in situatii similare in afara cadrului terapeutic.
Doua intrebari sunt determinante pentru dezvoltarea acestui tip de interventii:

- in ce masura pacientii reactioneaza intr-adevar la acesti stimuli activatori


si
- in ce masura, reactivitatea la stimuli poate pre- zice potentialul de recadere

Rezultatele studiilor efectuate pana acum sunt departe de a lamuri aceste probleme. intr-o serie de
studii, expunerea la stimuli asociati consumului de alcool nu a determinat in mod semnificativ aparitia
de raspunsuri conditionate (Kadden, 2001). intre 30 si 50% dintre alcoolicii supusi acestei interventii
in conditii de laborator nu au raportat aparitia poftei de consum (urge to drink). Printre procedurile
recomandate pentru cresterea sensibilitatii la acest tip de interventie se numara inducerea unor stari
emotionale negative la pacienti, respectiv oferirea posibilitatii de a consuma alcoolul folosit ca stimul
activator. Prima alternativa rezulta, intr-adevar, intr-o crestere a raspunsului la stimulii activatori, dar
potentialul unui rezultat negativ secundar aplicarii unei asemenea interventii (recadere) justifica o
mare atentie in evaluarea nivelului de expunere la stimulii emotionali negativi pe care fiecare pacient
il poate suporta (Stasiewicz et al, 1997). In ce priveste a doua intrebare, se recunoaste existenta unei
legaturi intre responsivitatea la stimulii activatori si potentialul de recadere, dar nu este inca clar care
sunt cei mai valabili predictori ai reluarii consumului (raspunsurile fiziologice, dorinta raportata de a
consuma). Astfel, afirmatia potrivit careia nici un studiu pe oameni nu a demonstrat ca raspunsul la
stimulii activatori este un factor cauzal al recaderii ramane valabila pana in ziua de azi (Kadden, 2001).
Extinctia raspunsului conditionat ramane dificil de realizat in practica, fenomen ce ar putea explica
rezistenta acestui tip de tulburari la tratament si frecventa fenomenului de recadere. Astfel, extinctia
unui raspuns conditionat se poate complica cu:

 reaparitia spontana a raspunsului dupa o perioada de extinctie odata cu manifestarea unui


stimul activator

 generalizarea (aparitia unor noi raspunsuri, diferite de cele stinse initial, capabile sa
determine reluarea consumului)

 reinstalarea rapida a unui raspuns conditionat dupa o doza initiala de alcool

In ce priveste studiile care au evaluat efectul acestui tip de interventii asupra comportamentului de
consum, acestea, putine la numar, se impart in:

 studii care evalueaza cue exposure aplicata singura (vs. un alt tratament)

 studii care evalueaza combinatia intre cue exposure si alte tratamente (psihosociale, de tip
trainingul abilitatilor, sau psihofarmacologice)

Expunerea la stimuli activatori singura s-a dovedit mai eficienta decat un training de relaxare nu in
prevenirea reluarii consumului, ci in diminuarea cantitatilor consumate si in prelungirea perioadei de
timp pana la reluarea unui consum abuziv (Drummond, Glautier, 1994). Per total, studiile care au
evaluat impactul acestui tip de interventie realizata fie singura, fie in combinatie cu alte interventii de
tip trainingul abilitatilor au relevat ca, desi nu impiedica aparitia primului episod de consum, cue
exposure reduce severitatea consumului odata recaderea produsa (Kadden, 2001).
O dezvoltare interesanta in acest domeniu o reprezinta inregistrarea pe computere portabile de catre
pacienti a stimulilor activatori care actioneaza in mediul lor de viata si care se soldeaza cu aparitia
poftei de consum (craving). Astfel, daca craving-urile obtinute in conditii de laborator nu au prezis
reluarea consumului, in schimb s-a observat o crestere a responsivitatii la stimulii activatori din
mediul natural inaintea unui episod de consum si o scadere a acesteia dupa (Litt et al., 1990).
De asemenea, cue exposure a fost folosita in cadrul metodologiilor care evalueaza eficacitatea
medicatiei anti-craving. Spre exemplu, Monti et al (1999) a demonstrat ca 24% din pacientii care
primeau naltrexona nu au raportat craving la expunerea la stimuli activatori si dispozitionali.

2. Managementul contingentelor (contingency management)


Aceasta interventie are ca baze teoretice modelul conditionarii operante in care consumul de
substanta este un comportament intarit prin efectele substantei insasi si prin raspunsuri pozitive
sociale. Strategia terapeutica vizeaza intarirea comportamentului de abstinenta (prin vouchere care
aduc foloase materiale sau oferirea de recompense - spre exemplu posibilitatea de a lua dozele de
metadona pentru mai multe zile in avans dupa o perioada in care pacientul a fost testat negativ la
prezenta heroinei in urina) si descurajarea comportamentului de consum. Astfel, spre deosebire de
cue exposure care incearca sa actioneze asupra antecedentelor consumului de substanta,
managementul contingentelor actioneaza asupra consecintelor consumului. O varianta promitatoare
a acestui model o reprezinta rasplatirea nu a abstinentei in sine, ci a atingerii diverselor etape din
tratament si a obiectivelor propuse pentru schimbarea comportamentului de consum (Iguchi et al.,
1997). Astfel, in urma finalizarii tratamentului, se faciliteaza contactul pacientului cu recompense
naturale din mediu, fara a mai fi nevoie de recompensare prin vouchere.
Daca in domeniul tratamentului consumului de substante ilicite contingency management a fost
dovedit ca eficace, problema aplicarii acestei interventii in tratamentul problemelor legate de
consumul de alcool o reprezinta imposibilitatea detectarii consumului mai vechi de 12 ore.
Un studiu recent a demonstrat ca adaugarea acestui tip de interventii la un program terapeutic
specific creste retentia si perioada de timp pana la recadere (Petry et al., 2000).

3. Abordarea de reinsertie comunitara (Community Reinforcement Approach -CRA)


Aceasta modalitate terapeutica reprezinta de fapt un amestec destul de eclectic de interventii,
aducand laolalta elemente din trainingul abilitatilor de coping, managementul contingentelor,
trainingul abilitatilor de socializare, terapie familiala comportamentala si utilizarea disulfiramului.
Numarul cercetarilor care au evaluat aceasta metodologie ramane destul de redus, in principal
datorita dificultatii asamblarii tuturor componentelor CRA (Kadden, 2001). Totusi, studiile efectuate
pana in prezent au produs rezultate extrem de incurajatoare.

4. Trainingul abilitatilor sociale1 (social skills training, relapse prevention)


Sub acest nume sunt incluse interventiile terapeutice de sorginte cognitiv-comportamentala ancorate
in teoriile invatarii sociale si ale conditionarii operante (Longabaugh, Morgenstern, 1999). Astfel,
programele de aceasta natura au in comun urmatoarele doua aspecte:

 pun accentul pe analiza functionala a consumului de substanta (intelegerea antecedentelor si


consecintelor consumului);

 formeaza abilitati cu ajutorul carora pacientii devin capabili sa recunoasca situatiile sau starile
de risc, in care sunt cel mai vulnerabili, sa le evite atunci cand e posibil sau sa faca uz de
abilitati cognitive si comportamentale de coping.

Numeroase studii au raportat o eficacitate semnificativa a acestor interventii nu doar pentru


tulburarile legate de substante, dar si pentru alte afectiuni psihiatrice. In plus, a fost observat un efect
de crestere in timp a rezultatelor benefice post-interventie odata cu, se presupune, exersarea si
imbunatatirea noilor abilitati insusite(Caroll, Onken, 2005). Skills training (ST) este de multe ori
aplicata ca o componenta a unui program mai complex. Studiile care au evaluat aceasta interventie ca
tratament unic nu au produs rezultate pozitive (Shand et al., 2003). De asemenea, atunci cand ST a
fost comparata cu alte modalitati dovedite ca eficace (interventii motivationale, interventii de tip 12
pasi), nu au fost detectate diferente semnificative (Kadden, 2001). in plus, o analiza a studiilor care au
evaluat aceasta modalitate din punct de vedere al mecanismelor de actiune nu a putut releva care
sunt ingredientele active ale programului si nu a putut proba ipoteza conform careia ST actioneaza
prin intermediul cresterii abilitatilor de coping. De asemenea, atunci cand a fost probata intr-un
serviciu comunitar, ST nu a dovedit pe termen scurt rezultate superioare tratamentului control de tip
consiliere si facilitare pentru afilierea la AA (Morgenstern, Blanchard, 2001).

Astfel, dupa o perioada in care ST pareau a deveni cea mai acceptabila forma de tratament, cel putin
in randul comunitatii stiintifice si de practicieni, studiile din ultima perioada invita la o nuantare a
entuziasmului initial. ST ramane un tratament eficient, cost-eficient deoarece are eficienta egala in
regim de grup si individual (Cecilia et al., 2001), cu rezultate durabile (Burtscheidt et al, 2002) si
comparabile cu alte interventii potente. Ramane de explorat in continuare care sunt componentele ei
eficace care ar trebui dezvoltate pe viitor si care este cea mai potrivita formula de aplicare (cu ce alte
interventii ar trebui asociata) pentru a maximiza efectele asupra schimbarii comportamentului de
consum. Deja au fost raportate rezultate imbunatatite prin asocierea expunerii la stimuli activatori
(Shand et al., 2003), a medicatiei anti-craving de tip naltrexona (Anton et al, 1999, Anton et al., 2001,
Feeney, 2001), a interventiilor de crestere a motivatiei (Haddock et al., 2003).

1 Pentru un model romanesc de astfel de pachet terapeutic,


vezi "Prevenirea recaderilor in tulburarile legate de consumul de substante", 2005, Hriscu E, Ioan M,
Infomedica, Bucuresti 2 Pentru informatii suplimentare privind continutul si forma acestui
tip de interventii vezi Prelipceanu D, Voicu V (ed.), 2005, "Abuzul si dependenta de substante
psihoactive" Infomedica, Bucuresti

5. Interventiile scurte (IS)


Conforma Grand-ei Messa, interventiile scurte 2 in tulburarile legate de consumul de alcool sunt cele
mai extensiv studiate interventii in acest domeniu. Formula "interventii scurte" descrie o mare
varietate de proceduri, de la simpla sfatuire cu privire la limitele unui consum moderat de alcool si la
efectele negative ale consumului abuziv, la interventii mai complexe, posibil intinse pe mai multe
sedinte (Hriscu , 2004). Ele au fost impartite (Shand et al., 2003) in "IS oportuniste" (acordate
persoanelor care solicita tratament pentru o alta problema decat cea legata de consumul de alcool,
dar care sunt identificate printr-un test de sceening ca fiind la risc) si tratamente scurte (dedicate
persoanelor care solicita ajutor specific pentru o problema legata de consumul de alcool; acestea
includ mai multe sedinte, se adreseaza persoanelor cu probleme mai severe si sunt de obicei oferite
de un personal specializat).
Numarul mare de studii si meta-analize care au evaluat IS se datoreaza in parte posibilitatii aplicarii
lor la un numar mare de pacienti, indeobste in cadrul ingrijirilor medicale primare, cu costuri mult
diminuate fata de alte interventii mai specializate. Concluziile studiilor de evaluare pot fi sumarizate
astfel:

 IS sunt eficace in reducerea consumului de alcool in comparatie cu grupurile de pacienti care


nu primesc nici un fel de interventie (Shand et al., 2003)

 IS sunt eficiente indiferent de tipul serviciului unde sunt oferite (spital, ambulator, cabinet de
medicina de familie) (Shakeshaft et al., 2002)

 IS sunt la fel de eficace ca si interventiile specializate, mai intensive (ST, IM) (Berglund et al.,
2003, Shand et al., 2003)
 IS sunt mai eficace pentru consumatorii cu un nivel mai scazut al severitatii problemelor
legate de consumul de alcool. Altfel spus, studiile care au exclus din grupul de studiu pacientii
cu o conditie mai severa au raportat o eficienta crescuta a IS (Hulse , Tait 2003, Shand et al.,
2003)

 Interventiile scurte sunt eficace in reducerea mortalitatii in randul consumatorilor


problematici de alcool (Cuipers et al., 2004)

In diferite studii, efectul la distanta al IS a fost evaluat a fi semnificativ pe termen mediu (1-2 pana la 5
ani) (Hulse , Tait 2003, Shand et al., 2003). O serie de studii multicentrice care au implicat un numar
mare de pacienti (Brief Intervention Study Group - OMS, 1997 - peste 1500 de persoane in 8 tari,
project TrEAT, 1997 - Trial for Early Alcohol Treatment - 774 pacienti) au impus acest tip de interventie
pe lista formelor eficiente de tratament al problemelor legate de consumul de alcool.

6. Interventiile motivationale (Interviu Motivational, Interventii de crestere a motivatiei, Interventii


de facilitare a schimbarii)
Interviul motivational - IM - (Miller & Rollnick, 1991) este un stil de relationare cu pacientul care pune
accentul pe un contact empatic, non-argumentativ si care formuleaza o serie de interventii menite a
facilita schimbarea perceptiilor pacientului asupra consumului de alcool, facilitand procesul de
schimbare (Shand et al., 2003). Miller si Rollnick au definit IM ca o "metoda directiva, centrata pe
client care vizeaza cresterea motivatiei interioare pentru schimbare prin explorarea si rezolvarea
ambivalentei clientului" (Miller, 2000).
IM a fost evaluat atat ca tratament unic, cat si in combinatie cu alte interventii terapeutice. Dovezile
de pana acum arata ca:

 IM sunt eficace ca tratament unic in comparatie cu nici un tratament (Shand et al., 2003);

 IM sunt la fel de eficace ca si alte metode terapeutice dovedite ca eficiente (ST, IS)
(Rosenblum et al., 2005);

 Nu s-a dovedit un beneficiu semnificativ la adaugarea IM unor alte forme de tratament


psihosocial (Shand et al., 2003);

 O forma combinata, oferind interventii motivationale in cadrul unor interventii scurte s-a
dovedit eficace in comparatie cu lipsa tratamentului (Borsari, Carez, 2000).

IM se sprijina pe ipoteza (testata intre timp si dovedita reala) ca un stil non-confruntativ, empatic al
terapeutului este de natura sa creasca aderenta la tratament, sa diminueze rezistentele pacientului si,
per total, sa creasca rata de succes a interventiei terapeutice. in schimb, interventiile confruntative se
asociaza cu un nivel crescut al rezistentei pacientului si un prognostic mai prost la un an. Diferente s-
au inregistrat si in evolutia pacientilor care au fost primiti imediat dupa sosire in comparatie cu cei a
caror primire a fost intarziata, cu cei din primul grup prezentand o reducere semnificativa a
consumului in comparatie cu al doile grup (Shand et al., 2003). Astfel, chiar daca nu este posibil de
incorporat o interventie completa intr-un serviciu, profesionistii din sanatate care primesc pacienti cu
probleme legate de consumul de alcool pot evita acele comportamente si interventii menite sa
confrunte, sa socheze sau sa induca stari emotionale negative pentru a da o sansa mai buna clientilor
lor si a nu le face rau.
7. Terapiile familiale si de cuplu
Exista o mare varietate de modalitati terapeutice care iau in considerare familia sau cuplul din care
face parte pacientul cu probleme legate de consumul de alcool. Desi terapia familiala sistemica
ramane o forma foarte populara de tratament, putine studii au evaluat eficienta acesteia. Majoritatea
evidentelor sustin insa eficacitatea variantei comportamentale (in care partenerul este invatat sa
rasplateasca abstinenta si sa descurajeze consumul precum si abilitati de imbunatatire si crestere a
coeziunii relatiei). Aceasta modalitate include un contract de administrare supervizata a
disulfiramului, anumite prescriptii comportamentale (teme pentru acasa) si training in abilitati de
negociere si comunicare.
Cea mai semnificativa sustinere o au interventiile de cuplu practicate in cadrul CRA - pe de alta parte,
prezenta altor forme de interventie (individuale) nu permite afirmarea unui efect separat al
componentei familiale (Shand et al., 2003). Per total, terapia familiala sistemica s-a dovedit mai
eficienta decat lipsa tratamentului, dar inferioara tratamentelor individuale prezentate mai sus, cu
exceptia includerii lor in cadrul mai larg al CRA. Terapiile familiale orientate comportamental au
prezentat o rata de succes similara terapiilor individuale si nu s-a inregistrat un beneficiu in plus prin
adaugarea participarii consumatorului la grupurile de tip AA. De asemenea, adaugarea unei
componente familiale la un program de tip ST se soldeaza cu rezultate superioare.

8. Materiale de auto-ajutor/auto-control
Initial, acestea au aparut sub forma a diverse carti sau brosuri care asista pacientul in schimbarea
comportamentului de consum. Astfel, ele se adreseaza persoanelor cu severitate redusa a
problematicii de consum care pastreaza resurse de auto-control. Desi exista o varietate mare in
continut, multe astfel de publicatii contin informatii cu privire la efectele consumului abuziv de alcool,
tehnici de stabilire a obiectivelor si de luare a unei decizii privind schimbarea comportamentului de
consum precum si strategii de initiere si mentinere a schimbarii. Relativ recent, astfel de resurse au
inceput sa apara pe internet, adaugandu-si beneficiul flexibilitatii si deplinei anonimitati in accesarea
lor1.
Exista putine studii care sa evalueze efectul la distanta al acestei forme de interventie. Datele
disponibile pana acum arata un efect pozitiv fata de lipsa oricarui tratament, dar inferior
tratamentelor individuale (Shand et al., 2003). Un studiu (Hulse , Tait, 2003) a raportat rezultate
similare la 5 ani distanta pentru un pachet informativ versus o interventie scurta motivationala.

Interventii psihofarmacologice
Datele disponibile in prezent sustin eficacitatea a patru interventii farmacologice (Berglund et al.,
2003):

 medicatia aversiva (tip disulfiram - dovezi exista doar pentru superioritatea administrarii
acestui tratament sub supervizare)

 acamprosat (Campral)

 naltrexona (ReVia)

 tratamentul comorbiditatilor psihiatrice


Tratamentul cu disulfiram prezinta o serie de recomandari, in special in cadrul CRA cand este
administrat sub supervizare. Tratamentul mai mult de 1 an cu disulfiram se asociaza cu un prognostic
bun, nu insa si cel inregistrat doar in primele 6 luni (Berglund, 2005)
In plus, medicatia benzodiazepinica are o sustinere foarte puternica in tratamentul sevrajului la
alcool. Mai putin suport exista pentru practica adaugarii medicatiei antiepileptice. Tratamentul cu
antidepresive si buspirona este eficient in tratarea depresiei, respectiv anxietatii, dar nu are efect
asupra problematicii de consum in afara tratamentului specific. Tratamentul cu acamprosat si
naltrexona (din pacate nedisponibile in Romania) este eficient si asocierea cu interventii psihosociale
se soldeaza cu rezultate imbunatatite.

Un astfel de program poate fi accesat (in limba engleza) la adresa de internet www.jellinek.nl

CONCLUZII

In ultimii treizeci de ani, numeroase metode terapeutice au fost dezvoltate in domeniul tratamentului
consumului de substante. in paralel, s-a dezvoltat activitatea de cercetare a eficacitatii si eficientei
acestor modalitati, atentie speciala primind obtinerea unor raspunsuri la intrebari precum: Ce
tratamente sunt (mai) eficace Care sunt elementele care asigura eficacitatea unui anumit tratament
Ce rezultate se obtin prin combinarea diverselor tratamente Exista anumite caracteristici ale
pacientilor care ii recomanda pentru o forma de tratament mai degraba decat pentru alta (treatment
matching) Care sunt caile de administrare (individual vs. grup, intens vs. limitat, comunitate,
ambulator vs. rezidential, spitalicesc) cele mai potrivite pentru un tratament Care sunt motivele
pentru care persista o slaba integrare a noilor forme de tratament in practica curenta a multor centre
terapeutice (alternativ, de ce se persista in aplicarea unor interventii dovedite ca ineficace)
O metaanaliza recenta a produs urmatoarele concluzii (Berglund et al., 2003):

 Tratamentul este eficace: in comparatie cu grupurile care nu primesc nici un fel de


interventie, grupurile de pacienti care primesc anumite forme de tratament au rezultate
semnificativ mai bune

 Tratamentul specific este superior tratamentului standard. Tratamentele specifice (terapia


motivationala, terapia cognitiv-comportamentala, interventiile de tip 12 pasi) sunt cele care
prezinta o baza teoretica solida, sunt ghidate dupa un manual, sunt efectuate de terapeuti
calificati care primesc superviizare. Tratamentul standard sub forma grupurilor de suport sau
de consiliere generala sunt slab definite conceptual si au rezultate mai slabe

 Deocamdata, dovezile care sustin patient matching sunt slabe.

 Ramane neconcludenta asocierea dintre tipul serviciului (ambulator vs. spital), intensitatea
tratamentului si rezultat. Totusi, este dovedita asocierea intre intensitatea tratamentului si
severitatea conditiei pacientului

 Persoanele cu probleme minore-medii legate de consumul de alcool beneficiaza in masura


egala de pe urma unui tratament mai putin intens (gen IS) ca si de pe urma unui tratament
mai extensiv
 Pacientii care prezinta probleme asociate (comorbiditate psihiatrica, probleme sociale cum ar
fi lipsa unei locuinte) au nevoie de interventii care sa includa aceste aspecte (management de
caz).

Cercetarea riguroasa, sub forma trialurilor care presupun tehnici precum randomizare, standardizare
a interventiilor in forma unor manuale pentru terapeuti, proceduri de evaluare a fidelitatii
interventiilor a avut ca efect benefic demonstrarea eficacitatii tratamentelor existente si
implementarea lor in cadrul serviciilor comunitare. Pe de alta parte, acest model a avut ca efect
negativ restrangerea dezvoltarii unor modalitati terapeutice noi mai putin adaptabile acestei forme
de evaluare si nedezvoltarea cercetarilor eficienta, care sa evalueze rezultatele implementarii unei
terapii (Caroll, Onken, 2005). Ramane de investigat in ce fel se poate depasi fenomenul rezultatelor
egale (diverse terapii sunt eficace, fara a prezenta diferente semnificative intre ele) pentru
crearea/inovarea unor modalitati terapeutice care sa permita rezultate superioare si, mai ales, in ce
masura se poate stimula adoptarea noilor modalitati de catre masa mare de practicieni la nivelul
serviciilor comunitare.

BIBLIOGRAFIE

1. Anton RF, Moak DH, Latham PK, Waid RL, Malcolm RJ, Dias JK, Roberts JS (2001), Posttreatment
results of combining naltrexone with cognitive-behavior therapy for the treatment of alcoholism,
Journal of Clinical Psychopharmacology, 21, 72-77
2. Anton RF, Moak DH, Waid LR, Latham PK, Malcolm RJ, Dias JK (1999), Naltrexone and cognitive
behavioral therapy for the treatment of outpatient alcoholics: results of a placebo-controlled trial,
Am J Psychiatry, 156, 1758-1764
3. Berglund M (2005), A better widget Three lessons for improving addiction treatment from a meta-
analytical study, Addiction, 100, 742-750
4. Berglund M, Thelander S, Salaspuro M, Franck J, Andreasson S, Ojehagen A (2003), Treatment of
alcohol abuse: an evidence-based review, Alcoholism: clinical and experimental research, 27:10,
1645-1656
5. Borsari B, Carez KB (2000), Effects of a brief motivational intervention with college student drinkers,
Journal of Consulting and Clinical Pszchology, 68, 728-733
6. Burtscheidt W, Wolwer W, Schwarz R, Strauss W, Gaebel W (2002), Out-patient behavior therapy in
alcoholism: treatment outcome after 2 years, Acta Pstchiatr Scand, 106, 227/232
7. Caroll KM, Onken LS (2005), Behavioral therapies for drug abuse, Am J Psychiatry, 162, 1452-1460
8. Caroll KM, Rounsaville BJ (2003), Bridging the gap: a hybrid model to link efficacy and effectiveness
research in substance abuse treatment
9. Cecilia A, Marques PR, Lucia M, Formigoni OS (2001), Comparison of individual and group
cognitive-behavioral therapy for alcohol and/or drug/dependent patients, Addiction 96, 835/846
10. Cuijpers P, Riper H, Lemmers L (2004), The effects on mortality of brief interventions for problem
drinking: a meta-analysis, Addiction, 99, 839-845
11. Drummond DC, Glautier SP (1994), A controlled trial of cue exposure treatment in alcohol
dependence, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 809-817
12. Feeney GFX, Zoung RM, Connor JP, Tucker J, McPherson A (2001), Outpatient cognitive behavioral
therapy programme for alcohol dependence: impact of naltrexone use on outcome, Australian and
New Zealand Journal of Psychiatry, 35, 443-448
13. Haddock G, Barrowclough C, Tarrier N, Moring J, O'Brien R, Schofield N, Quinn J, Palmer S, Davies
L, Lowens I, McGovern J, Lewis S (2003), Cognitive-behavioral therapy and motivational intervention
for schizophrenia and substance misuse, British Journal of Psychiatry, 183, 418-426
14. Hriscu E, 2005, Rolul serviciilor de ingrijire medicala primara in cazul consumului problematic de
alcool, Revista Academiei
15. Hriscu E, Ioan M (2004), Prevenirea recaderilor in tulburarile legate de conumul de substante,
Infomedica, Bucuresti
16. Hulse G, Tait RJ (2003), Five-year outcomes of brief alcohol intervention for adult in-patients with
psychiatric diorders, Addiction, 98, 1061-1068
17. Iguchi MZ, Belding MA, Morral AR, Lamb RJ, Husband SD (1997), Reinforcing operants other than
abstinence in drug abuse treatment: an effective alternative for reducing drug use. Journal of
consulting and clinical psychology, 65, 421-428
18. Kadden RM (2001), Behavioral and cognitive-behavioral treatments for alcoholism. Research
opportunities, Addictive Behaviors, 26, 489-507
19. Litt MD, Cooney NL, Kadden RM, Gaupp L (1990), Reactivity to alcohol-related stimuli in the
laboratory and in the field: predictors of craving in treated alcoholics, Addiction, 95, 889-900
20. Longabaugh R, Morgenstern J (1999), Cognitive-Behavioral coping skills therapy for alcohol
dependence, Alcohol Research and Health, 23, 78-85
21. Miller WR (panel chair), 2000, Enhancing motivation for change in substance abuse treatment,
Treatment Improvement Protocol, TIP Series, SAMSHA
22. Miller WR, Wilbourne PL (2002), Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of
treatments for alcohol use disorders, Addiction 97, 265-277
23. Monti PM, Rohsenow DJ, Hutchison KE, Swift RM, Mueller TI, Colby SM, Brown RA, Gulliver SB,
Gordon A, Abrams DB (1999). Naltrexonets effect on cue-eicited craving among alcoholics in
treatment. Alcoholism: Clinical and experimental Research, 23, 1386-1394
24. Morgenstern J, Blanchard KA (2001), testing the effectiveness of cognitive-behavioral treatment
for substance abuse in a communitz setting: within treatment and posttreatment findings, Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 69, 1007-1017
25. O'Brien CP, McLellan AT (1996), Myths about the treatment of addiction, The Lancet, 347: 237-40
26. Petry NM, Martin B, Coonez JL, Kranzler HR (2000), Give them prizes and they will come:
contingency management for treatment of alcohol dependence, Journal of consulting and clinical
psychology, 68, 250-257
27. Prelipceanu D, Voicu V A (ed.) (2004), Abuzul si dependenta de substante psihoactive, Infomedica,
Bucuresti
28. Rosenblum A, Cieland C, Magura S, Mahmood D, Kosanke N (2005), Moderators of Effects of
Motivational Enhancement to Cognitive Behavioral Therapy, The American Journal of Drug and
Alcohol Abuse, 1: 35-58
29. Shand F, Gates J, Fawcett J, Mattick R (2003), The treatment of alcohol problems. A review of the
evidence, Commonwealth Department of Health and Aging, Canberra
30. Shakeshaft AP, Bowman JA, Burrows S, Doran CM, Sanson- Fisher RW (2002), Community-based
alcohol conselling: a randomized clinical trial, Addiction, 97, 1449-1463
31. Stasiewicz PR, Gulliver SB, Bradiyya CM, Rohsenow DJ, Torris R, Monti PM (1997), Exposure tio
negative emotional cues and alcohol cue reactivity with alcoholics: a preliminary investigation.
Behavior research and therapy, 35, 1143-1149
***

Sponsori si parteneri

Home Istoric Comitet de Redactie Consiliul Stiintific Numarul Curent Arhiva Instructiuni pentru Autori