Nama : Tn.

I Ruangan : L1AD K
Tanggal Lahir : 20/10/87 (30th) DPJP : Dr.dr.Tutik Harjanti Sp.PD KHOM
No. RM : 837939 dr. Jaga : dr. Desvita Gleditsia Amiruddin
Tanggal Msk : 1 Mei 2018 Chief : dr. Jamilah

Anamnesis
Keluhan Utama : Mimisan
Riwayat Penyakit Sekarang :
dirasakan sejak 1 hari lalu. Riwayat mimisan sebelumnya tidak ada. Pasien riwayat dirawat sebelumnya di
wahidin 1 bulan lalu didiganosa ALL-L1 dan telah diberikan kemoterapi tanggal 26 april 2018 dengan regimen
vinscritin 2 mg. Perdarahan gusi tidak ada.Demam ada, dirasakan bersamaan dengan mimisan. Riwayat
demam sebelumnya ada hilang timbul tidak terus menerus. Lemas ada Lemas dirasakan terus menerus, lemas
dikatakan bertambah berat bila aktivitas. Sakit kepala tidak ada, Riwayat sakit kepala sebelumnya ada.
Mual tidak ada, muntah tidak ada, ulu hati tidak ada, nyeri perut tidak ada, nafsu makan biasa. Penurunan berat
badan ada namun tidak diketahui berapa penurunannnya,
Batuk ada sejak 4 hari lalu, lendir ada warna putih.
BAB : kesan biasa konsistensi padat lunak, warna kuning kecoklatan, riwayat BAB hitam encer disangkal,
riwayat BAB ada darah disangkal, riwayat BAB warna dempul disangkal.
BAK : kesan lancar, volume cukup, warna kuning jernih. Riwayat sakit saat BAK tidak ada, riwayat BAK
berpasir tidak ada, riwayat BAK ada darah disangkal.

Riwayat Penyakit dahulu :

 Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal
 Riwayat penyakit jantung disangkal
 Riwayat penyakit kuning disangkal
 Riwayat keganasan sebelumnya disangkal

Riwayat Keluarga dan Psikososial :

 Pasien belum menikah
 Pasien merupakan anak kedua dari dua orang bersaudara.
 Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
 Riwayat keluarga dengan keganasan tidak ada
 Riwayat merokok ada, dikatakan pasien merokok 1 bungkus per hari, bernhenti sejak 1 bulan lalu
 Riwayat mengkonsumsi alkohol ada, namun jarang
Pemeriksaan Fisis
Tanda vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg suhu : 36,9oC
Nadi : 100 x/menit, reguler, kuat angkat TB : 174 cm
Pernapasan : 20 x/menit BB : 52 kg
IMT : 17,3 kg/m2

Deskripsi Umum
Kesan sakit : Sakit sedang
Status gizi : Gizi kurang
Kesadaran : Composmentis

Pemeriksaan Fisis
Kepala : normocephal, rambut hitam lurus sukar dicabut
Mata : pupil isokor, diameter 2,5 mm/ 2,5 mm, refleks cahaya langsung dan tak langsung ada kesan
normal, mata kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus
Telinga : tidak tampak adanya sekret
Hidung : bentuk normal, tidak ada sekret,epistaksis tidak ada
Mulut : atrofi papil tidak ada, hipertrofi ginggiva tidak ada, tidak hiperemis pada tonsi dan faring
Leher :DVS R+0cmH2O, pembesaran kelenjar limfe leher tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak
ada, trakhea di tengah.
Thoraks : I: Simetris kanan sama dengan kiri saat statis maupun dinamis
P: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak ada, vocal fremitus kanan sama dengan kiri
P: Sonor pada kedua hemithoraks
A: Bunyi pernapasan vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di ICS V linea medioclavicularis dextra
P : pekak batas jantung kanan di linea parasternalis dextra;
batas jantung kiri linea medioclavicularis sinistra
batas jantung bawah ICS VI
Batas jantung atas ICS II
A : bunyi jantung I/II murni, reguler, gallop tidak ada, murmur tidak ada
Abdomen: I : datar, ikut gerak napas, vena kolateral tidak tampak, tidak ada sikatrik
A: peristaltik usus ada kesan normal.
 P: Hepar teraba 3 jari dibawah arcus costa, lien teraba scuffner 4, nyeri tekan regio lumbalis
sinistra
P : timpani. Nyeri ketok CVA tidak ada, ascites tidak ada
Ekstremitas :
Atas : Edema tidak ada, teraba hangat, eritema palmaris tidak ada
Bawah : Edema tidak ada, teraba hangat, sensibilitas dalam batas normal

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin (30/4/2018)
Hb : 9,1 gr/dl Chlorida : 89 mmol/L
WBC : 251.900 /uL SGPT : 18 U/L
PLT : 8000 /uL SGOT : 29 U/L
MCV : 92 fl GDS : 85 mg/dL
MCH : 29 pg Ureum : 64 mg/dl
MCHC : 31 g/dl Kreatinin : 0,8 mg/dL
Neutrofil : 0,8% PT/APTT/inr : 11,4/29,6/1,06
Lymphosit : 69,3% Protein total :7,2
Monosit : 29,9% Albumin : 4,2
Eosinofil : 0,4% Globulin : 3,0
Basofil : 1,3 % Asam urat : 9,7
Natrium : 138 mmol/L
Kalium : 5,3 mmol/L
BMP : 19 April 2018 ALL-LI
Resume

Epistaksis dirasakan sejak 1 hari lalu. Riwayat di rawat sebelumnya di rumah sakit wahidin 1 bulan lalu
didiganosa ALL-L1 dan telah diberikan kemoterapi tanggal 26 april 2018 dengan regimen vinscritin 2
mg. Perdarahan gusi tidak ada. Febris ada, dirasakan bersamaan dengan mimisan. Riwayat febris
sebelumnya ada hilang timbul tidak terus menerus. lemas ada. Lemas dirasakan terus menerus, lemas
dikatakan bertambah berat bila aktivitas, Riwayat sakit kepala sebelumnya ada., terasa berdenyut.
Penurunan berat badan ada namun tidak diketahui berapa penurunannnya, Batuk ada sejak 4 hari lalu,
lendir ada warna putih. Hepar teraba 3 jari dibawah arcus costa, lien teraba scuffner 4, nyeri tekan regio
lumbalis sinistra. Hb 9,1 gr/dl, WBC : 251.900 /uL, PLT 8000 /uL, BMP : 19 April 2018 ALL-LI
Daftar Masalah dan Pengkajian

1. ALL-L1
Dipikirkan atas dasar adanya keluhan mimisan sejak 1 hari lalu, disertai lemas. Riwayat di rawat
sebelumnya di rumah sakit wahidin 1 bulan lalu didiganosa ALL-L1 dan telah diberikan kemoterapi
tanggal 26 april 2018 dengan regimen vinscritin 2 mg. Pada pemeriksaan fisis didapatkan tanda vital
dalam batas normal, konjungtiva anemis, hepar teraba 3 jari dibawah arcus costa, lien teraba
scuffner 4. .Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 9,1 gr/dl, trombosit 8000/uL. BMP : 19 April
2018 ALL-LI

Plan diagnostik : -
Plan Terapi :
- Transfusi TC 8 unit
Plan Edukasi dan monitoring
- Edukasi mengenai kondisi pasien dan rencana transfusi
- Monitoring tanda vital dan tanda perdarahan spontan

2. Susp. sindrom lisis tumor

Dipikirkan atas dasar adanya tanda -tanda hiperurisemia, dan hiperkalemia. Pada pemeriksaan
laboratorium didapatkan kalium 5,3, asam urat 9,7
Plan diagnostik : Periksa fosfat, kalsium
Plan Terapi :
- hidrasi cairan
- kalitake sachet/12 jam/oral
- allopurinol 100 mg/24 jam/oral
Plan Edukasi dan monitoring
- EKG, asam urat, kalsium, edukasi mengenai kondisi pasien
Prognosis :

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fuctionam : dubia
Ad sanactionam : dubia

Chief dr. Jaga

dr. Jamilah dr. Desvita Gleditsia