Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. S


DENGAN COMBUSTIO GRADE II 33 % DI RUANG
BEDAH RSU. AHMAD YANI METRO

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners


Program Studi Ilmu Keperawatan
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh :

1. RITA ARI SUSANA : 149012018177


2. RAFIKA DWI SEPTIANA : 149012018175
3. SITI AMINAH : 149012018178

STIKES MUHAMMADYAH PRINGSEWU


2018
KATA PENGANTAR

Pertama-tama marilah kita panjatkan puji syukur


kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang mana atas karunia dan hidayah-Nya sehingga
kami dapat menyelesaikan tugas laporan kasus asuhan keperawatan pada pasien Ny.
S dengan combustio grade II 33% di ruang bedah RS. A Yani Metro.
Dalam kesempatan ini, kami juga ingin
mengucapkan terima kasih dengan hati yang tulus kepada seluruh pihak yang telah
membantu dalam penyelesaian Laporan kasus ini semoga tuhan senantisa membalas
dengan kebaikan yang berlipat ganda.
Penulis menyadari bahwa penyusunan lapoaran
kasus ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan
saran yang bersifat membangun dari semua pihak guna perbaiki dan kelengkapan
penyusunan makalah ini.Harapan kami semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
kita semua.

Metro, Desember 2018

Penulis
DAFTAR ISI

KATAPENGANTAR………………………………………………........................ i
DAFTAR ISI ………………………………………………………………................ ii
BAB I PENDAHULUAN……………………………………………………...... 1
A LatarBelakang……………………………………………………….... 1
1. Tujuan Umum ………………………………………………………… 3
2. Tujuan Khusus ……………………………………………………… 3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA………………………………………………… 4
A Konsep Dasar Penyakit…………………………………………………. 4
1. Definisi ………………………………………………………........... 4
2. Etiologi .............................................................................................. 4
3. Manifestasi Klinik ............................................................................... 5
4. Patofisiologi Luka Bakar .................................................................... 6
5. Klarifikasi Luka Bakar ...................................................................... 7
6. Pemeriksaan Penunjang .................................................................... 10
7. Penatalaksanaan Medis ..................................................................... 10
B Konsep Asuhan Keperawatan ................................................................ 11
1. Pengkajian ........................................................................................ 11
2. Diagnosa Keperawatan ...................................................................... 14
3. Intervensi Keperawatan ..................................................................... 14
BAB III TINJAUAN KASUS ................................................................................ 20
1. Pengkajian ....................................................................................... 20
2. Analisa Data .................................................................................... 24
3. Diagnosa Keperawatan ................................................................... 25
4. Intervensi Keperawatan ................................................................... 25
5. Implementasi Keperawatan ............................................................. 27
6. Catatan Perkembangan ................................................................... 28
BAB IV PEMBAHASAN ..................................................................................... 30
1. Tahap Pengkajian ............................................................................ 30
2. Tahap Diagnosa Keperawatan .......................................................... 30
3. Tahap Perencanaan ......................................................................... 31
4. Tahap Pelaksanaan .......................................................................... 31
5. Tahap Evaluasi ................................................................................. 31
BAB V PENUTUP .............................................................................................. 32
A. KESIMPULAN ................................................................................ 32
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 33
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Luka bakar merupakan respons kulit dan jaringan subkutan terhadap
trauma suhu/termal.Luka bakar dengan ketebalan parsial merupakan luka
bakar yang tidak merusak epitel kulit maupun hanya merusak sebagian dari
epitel.Biasanya dapat pulih dengan penanganan konservatif. Luka bakar
dengan ketebalan penuh merusak semua sumber-sumber pertumbuhan
kembali epitel kulit dan bisa membutuhkan eksisi dan cangkok kulit jika luas
(pierce A. grace &neil R.borley 2006).
Statistik menunjukkan bahwa 60% luka bakar terjadi karena
kecelakaan rumah tangga, 20% karena kecelakaan kerja, dan 20% sisanya
karena sebab-sebab lain, misalnya bus terbakar, ledakan bom, dan gunung
meletus. (Moenajad, 2001).
Penanganan dan perawatan luka bakar (khususnya luka bakar berat)
memerlukan perawatan yang kompleks dan masih merupakan tantangan
tersendiri karena angka morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Kurang
lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika serikat setiap tahunnya.
Dari kelompok ini 200.000 pasien memerlukan penanganan rawat-jalan dan
100.000 pasien dirawat dirumah sakit.Sekitar 12.000 orang meninggal setiap
tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan
luka bakar.Di Indonesia sampai saat ini belum ada laporan tertulis mengenai
jumlah penderita luka bakar dan jumlah angka kematian yang diakibatkannya.
The National Institute of Burn Medicine yang mengumpulkan data-data
statistic dari berbagai pusat luka bakar di seluruh Amerika Serikat mencatat
bahwa sebagian besar pasien (75%) merupakan korban dari perbuatan mereka
sendiri.Pada Anak-anak kecil dan orang tua merupakan populasi yang berisiko
tinggi untuk mengalami luka bakar. Kaum remaja laki-laki dan pria dalam
usia kerja juga lebih sering menderita luka bakar ketimbang yang di
perkirakan lewat representasinya dalam total populitas (Brunner &
suddrath2001 )
Predikasi keberhasilan hidup orang berusia sangat muda dan tua
memiliki risiko mortalitas yang tinggi sesudah mengalami luka bakar.Peluang
untuk bertahan di atas 5 tahun dan dewasa muda yang berusia 40 tahun atau
kurang. Hasil akhirnya bergantung pada dalamnya dan luasnya luka bakar di
samping pada status kesehatan sebelum luka bakar serta usia pasien. (Brunner
& suddrath 2001 )
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan
khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi)
dan anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang
besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan
yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka
bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai
perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang
disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena
bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena
sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang mengenai
genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain
dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat
mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik
pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan
umum perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat
diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan
berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi
organ yang menyertai. (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo, 2001)
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan
langsung dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status
kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka
bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering mengalami
kejadian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota
keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya.Klien luka bakar harus
dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik untuk
menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai pada luka
bakar tertentu. (Elizabeth,2009).

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mahasiswa dapat memahami Asuhan Keperawatan Klien dengan Luka
Bakar.
2. Tujuan khusus
Mahasiswa dapat menjelaskan kembali :
a. Pengertian luka bakar.
b. Etiologi luka bakar.
c. Manisfestasi Klinis Luka bakar
d. Patofisiologi Luka Bakar
e. Klasifikasi Luka Bakar
f. Pemeriksaan Penunjang Luka Bakar
g. Penatalaksanaan Luka Bakar
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Penyakit


1. Pengertian
Luka bakar adalah suatu luka yang terjadi karena adanya kontak antara kulit
dengan panas kering, panas basah, bahan kimia, arus listrik dan radiasi (Long,
1996).Luka bakar adalah suatu luka yang disebabkan karena adanya
perpindahan energi dari sumber panas ketubuh, dan panas tersebut bisa
dihantarkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik (Effendy, 1999).

2. Etiologi
Penyebab dari luka bakar yang terbanyak dikarenakan oleh sengatan api
akibat dari kelalaian, ceroboh dan sifat ingin tahu dari anak- anak sehingga
banyak sekali oorban luka bakar adalah anak- anak.

3. Patofisiologi
Akibat dari luka bakat tersebut kulit akan mengalami kerusakan pada
epidermis, dermis maupun jaringan subkutan, hal itu tergantung dari faktor
penyebab dan lamanya kontak dengan sumber panas. Dalamnya luka bakar
akan mempengaruhi itegritas kulit dan kematian- kematian sel. Luka bakar
dapat dibedakan menjadi 3 menurut kedalamannya :
Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat I merusak bagian kulit yaitu epidermis, ini biasa
dikarenakan akibat terjemur matahari. Pada awalnya terasa nyeri dan
kemudian gatal akibat stimulasi reseptor sensoris dan biasanya akan sembuh
dengan spontan tanpa meninggalkan jaringan parut.
Luka bakar derajat II
Luka bakar ini mengenai kulit bagian epidermis dan dermis, termasuk kelenjar
keringat dan sebasea, saraf sensoris ddan motorik, kapiler dan folikel rambut.
Luka ini akan sembuh dalam waktu berkisar 3 sapai 35 hari. Namun bila luka
ini mengalami infeksi atau suplai darahnya mengalami gangguan maka luka
ini dapat berubah menjadi luka bakar dengan kedalamannya penuh.
Luka bakar derajat III
Yang terkena dalam luka bakar derajat III adalah bagian lapisan lemak. Pada
lapisan ini banyak mengandung kelenjar keringat dan akar folikel rambut.
Luka akan tampak berwarna putih , coklat, merah atau hitam. Luka ini tidak
akan menimbulkan rasa nyeri karena semua reseptor sensoris telah mengalami
kerusakan total.
Pathway
Luka bakar

Derajat I Derajat II Derajat III

Epidermis Epidermis dan dermis Lapisan lemak

Stimulasi reseptor Lepuh dan oedem Sensori abnormal


sensoris

Gangguan Permeabilitas Penurunan kesadaran


Nyeri perfusi jaringan pembuluh darah

Resti injuri
Gangguan integritas Elektrolit dan protein
kulit keluar
Resti infeksi
Cemas
Gangguan
keseimbangan cairan
Gangguan pernafasan el

4. klasifikasi luka bakar


Luka bakar diklasifikasikan :
1. Keparahannya :
a. Luka bakar minor, yakni cedera luka bakar ketebalan partial yang
kurang dari 15 % LPTT pada orang dewasa dan 10 % LPTT pada
anak- anak.
b. Luka bakar sedang yakni cedera ketebalan partial dengan 15 % sampai
25 % dari LPTT pada orang dewasa atau 10 % sampai 20 % LPTT
pada anak- anak.
c. Luka bakar mayor, yakni cedera ketebalan partial lebih dari 25 %
LPTT pada orang dewasa atau 20 % pada anak- anak, mengenai
daerah mata, wajah, telinga, kaki dan perineum.
2. Lokasi :
Luka bakar pada kepala, leher dan dada seringkali mempunyai kaitan
erat dengan komplikasi pulmonal.
Luka bakar yang mengenai wajah erat kaitannya mengenai mata
yang dapat menyebabkan abrasia kornea. Bila pada telinga dapat
menyebabkan kordritis aurikuler dan rentan terhadap infeksi serta
kehilangan jaringan lebih lanjut. Bila luka bakar mengenai ekstrimitas
akan menyebabkan kehilangan waktu yang lama untuk dapat bekerja
kembali.
Luka bakar yang mengenai daerah peritoneum akan memudahkan
terjadinya infeksi akibat autokontaminasi oleh urine dan feses.
3. Ukuran luka bakar
Ukuran luka bakar ditentukan dengan salah satu dari dua metode
yaitu role of nine atau diagram Lund & Browder. Ukuran luka bakar
ditunjukan dengan presentasi LPTT (luas permukaan tubuh total).
4. Usia korban luka bakar
Usia sangat mempengaruhi keparahan dan keberhasilan dalam
perawatan luka bakar. Angka kematian terjadi lebih tinggi jika luka bakar
terjadi pada anak- anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama mereka
kelompok uasia 0- 1 tahun dan klien berusia 65 tahun.
5. Penatalaksanaan
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan
penatalaksanaan luka bakar yaitu ; penyembuhan luka, infeksi dan penganan
luka.
6. Penyembuhan luka
proses penyembuhan luka terbagi dalam tiga fase yaitu inflamasi,
fibroblastik dan maturasi.
7. Infeksi
Masalah yang sering terjadi yaitu adanya infeksi yang anantinya akan
diikuti terjadinya sepsis, sehingga perlu diperhatikan adanya tanda-
tanda infeksi meliputi merah, bengkak, nyeri dengan jumlah
mikroorganisme lebih dari 100.000/gram jaringan.
8. Penanganan luka
Penanganan luka merupakan hal yang penting untuk mencegah
terjadinya infeksi maupun menghindari terjadinya sindrom
kompartement karena adanya luka bakar circumferencial.
6. Diagnosa keperawatan
Derajat I
a. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d stimulasi saraf sensoris, luka
b. Gangguan perfusi jaringan b/d kerusakan jaringan epidermis.
Derajat II
a. Gangguan integritas kulit b/d terjadi lepuh dan oedem pada kulit.
b. Gangguan pernafasan b/d penyumbatan saluran pernafasan karena oedem
c. Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang kodisinya.
d. Gangguan keseimbangan cairan, elektrolit b/d haluaran cairan elektrolit
Derajat III
a. Resti infeksi b/d terbukanya lapisan kulit pelindung.
b. Resti injuri b/d penurunan kesadaran
7. Intervensi
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Gangguan Rasa nyeri  Tutup luka Suhu berubah dan
rasa nyaman berkurang setelah sesegera gerakan udara
nyeri b/d dilakukan mungkin. dapat
stimulasi tindakan  Berikan menyebabkan
saraf sensoris, keperawatan tempat tidur nyeri hebat pada
luka selama 2 x 24 jam ayunan sesuai pemajanan ujung
dengan KH : indikasi saraf
- pasien  Tutup jari/ Peninggian linen
mengatakan ekstrimitas dari luka
nyeri berkurang. pada posisi membantu
- Pasien yang menurunkan nyeri
menunjukan berfungsi
skala nyeri pada menggunakan
angka 3. bebat dan
- Ekspresi wajah papan kaki
klien rileks. sesuai
keperluan
 Ubah posisi Posisi fungsi
dengan sering menurunkan
dan rentang deformitas/
gerak pasif kontraktur dan
dan aktif meningkatkan
sesuai indikasi kenyamanan.
 Kaji keluhan Gerakan dan
nyeri, latihan dapat
perhatikan menurunkan
lokasi/ kekakuan sendi
karakter dan dan kelelahan
intensitas otot.
(skala 0-10)
 Bantu pasien Nyeri hampir
untuk selalu ada pada
mengungkapk hampir setiap
an derajat dan yang
perasaannya paling berat saat
tentang nyeri. ganti balutan atau
debridemen.
Pernyataan
memungkinkan
pengungkapan
emosi dan dapat
meningkatkan
mekanisme
koping.
 Kolaborasi
Dengan analgetik
pemberian
membantu
analgetik
sesuai indikasi meningkatkan
rasa nyaman.
Kaji warna, sensasi,
Gangguan Setelah dilakukan gerakan, nadi perifer Pembentukan
perfusi tindakan dan pengisian kapiler oedem dapat
jaringan b/d keperawatan pada ektrimitas luka secara cepat
kerusakan selama 2 X 24 jam bakar melingkar menekan
jaringan pasien dapat pembuluh darah,
epidermis memperlihatkan sehingga
hasil : mempengaruhi
- Nadi perifer Tinggikan ektrimitas sirkulasi.
teraba dengan yang sakit dengan Meningkatkan
kualitas dan tepat. sirkulasi sistemik
kuantitas yang
sama. Monitor TTV secara Disritmia jantung
- Pengisisan teratur tiap 30 menit dapat terjadi
kapiler baik karena
dan warna kulit perpindahan
normal pada elektrolit
area yang
cidera.
Perhatikan jaringan
Gangguan Setelah nekrotik dan kondisi Memberikan
integritas dilakukan sekitar luka informasi tentang
kulit b/d tindakan kebutuhan
terjadi lepuh keperawatan penanaman kulit
dan oedem selama 2 X 24 dan kemungkinan
pada kulit jam pasien dapat petunjuk tentang
memperlihatkan sirkulai the graft
hasil KH : Evaluasi warna sisi
- Pada kulit graft dan donor Mengevaluasi
pasien tumbuh keefektifan
adanya sirkulasi dan
regenerasi kulit mengidentifikasi
- Mencapai terjadinyta
penyembuhan komplikasi.
tepat waktu
pada area luka

Kaji reflek menelan


Gangguan Setelah dilakukan Dugaan cidera
pernafasan asuhan Dorong batuk/ latihan inhalasi
b/d keperawatan nafas dalam dan Meninggikan
penyumbatan selama 3 X 24 jam perubahan posisi ekspansi,
saluran tidak ada sering memobilisasi, dan
pernafasan gangguan siositem drainase
karena oedem perbafasan Hisapan pada
dengan KH : perawatan ekstrem, Membantu
- menunjukan pertahankan teknik mempertahankan
bunyi nafas steril. jalan nafas bersih,
yang benar tetapi harus
- Frekuensi waspada karena
dalam rentang Selidiki perubahan oedem trakeal.
normal perilaku/ mental Perubahan
contoh gelisah kesadaran dapat
agitasi, kacau mentalmenunjukan
. terjadinya
Kolaborasi pemberian hipoksia.
pelembab O2 melalui O2 memperbaiki
cara yang tepat. hipoksemia dan
asidosis,
pelembab
menurunkan
terjadinya
pengeringan
saluran
pernafasan.

Cemas b/d Setelah Berikan informasi Pasien akan


kurangnya mendapatkan kesehatan mengetahui akan
pengetahuan pendidikan kodisi tubuhnya
tentang kesehatan tentang
kodisinya kodisinya pasien Kaji ulang perawatan Meningkatkan
tidak sring luka bakar, kemampuan
bertanya dengan identifikasi sumber merawat diri
KH : yang tepat untuk setelah pulang
- paham akan perawatan pasien dan
kodisinya, rawat jalan dan meningkatkan
prognosis dan bahannya. kemandirian.
pengobatan
- berpartisipasi
dalam program
pengobatan

Gangguan Tidak terjadi Awasi TTV. Memberikan


keseimbangan gangguan Perhatikan pengisian pedoman untuk
cairan, haluaran urine kapiler dan kekuatan penggantian
elektrolit b/d setelah dilkakukan nadi perifer cairan dan
haluaran tindakan mengkaji respon
cairan keperawatan kardiovaskuler
elektrolit dengan KH : Awasi haluaran urine Urine dapat
- menunjukan dan berat jenis. berwarna merah
haluaran urin Observasi warna karena adanya
yang adekuat, urine dan hemates darah dan
TTV stabil dan sesuai indikasi mioglobin.
membran Pertahankan Penggantian
mukosa pencatatan kumulatif masif/ cepat
lembab yang jumlah dan tipe dengan tipe
pemasukan cairan cairan yang
berbeda
Kolaborasi Memungkinkan
pemasangan urine obsevasi ketat
kateter tak menetap fungsi ginjal dan
mencegah statis
atau reflek urine.
Resti infeksi Infeksi tidak Implementasikan Tergantung
b/d terjadi setelah teknik isolasi yang luasnya luka dan
terbukanya dilakukan tepat sesuai indikasi untuk
lapisan kulit perawatan selama menurunkan
pelindung. 3 X 24 jam KH : infeksi silang.
- bebas eksudat Gunakan sarung Mencegah
purulen dan tangan masker, skort terpajan pada
tidak demam dan teknik aseptik organisme
kuat selama proses infeksius
perawatan Mencegah
terjadinya fraktur

Resti injuri injuri tidak terjadi Jauhkan benda tajam Pasien tidak akan
b/d setelah menjalani yang ada disekitar terjatuh
penurunan perawatan dengan pasien
kesadaran KH :
- tidak ada cidera Pasang pengaman Mencegah
pada tempat tidur terjadinya jatuh
BAB III
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN LUKA BAKAR DI RUANG
BEDAH KELAS III B RSU AHMAD YANI METRO

Ruang : R. Bedah
Rm : 226977
Tanggal Pengkajian : 21/12/2018
Pukul : 09.30 WIB

A. DATA DASAR
1. DATA DEMOGRAFI
a. Identitas pasien
Nama : Ny.S
Usia : 58 (18/10/1960)
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : menikah
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Alamat : Batang hari
Sumber biaya : BPJS
Tanggal masuk : 18/12/2018
Dx medis : Combostio grad IIB 33%+ Infeksi skunder

b. Sumber informasi
Nama :Tn.S
Umur : 42
Jenis kelamin : Laki
Hubungan dengan klien : Anak
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Batanghari

2. RIWATYAT KESEHATAN
a. Riwayat kesehatan masuk RS (UGD)
Klien datang ke UGD dengan keluhan luka bakar di kedupa paha depan, perut
payu darah,simpisis, dejak 1 bulan yang lalu , luka belum kering, luka bakar
akibat terkena air panas.

b. Riwayat kesehatan saat dikaji /riwayat penyakit sekarang


 Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri , perih dan panas pada luka bakar daerah paha
depan , perut, payu darah dan simpisis, luka bakar gred II 33% luka
bakar belum kering terutama yang ada pada daerah bagian paha kanan
bagian depan , skala nyeri 5 , klien mengatakan sangat nyeri saaat ganti
balutan, dan nyeri berkurang apabilaa 1 jam setelah di ganti balutan
dan setelah minum obat
 Keluhan penyerta
Klien mengatakan merasa mual pengen mutah karena menahan rasa
sakit saat ganti balutan , klien mengatakan tidak nafsu makan, klien
tidak bisa beraktivitas seperti biasanya.
c. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi makanan
ataupun obat, tidak ada riwayat hipertensi atau pun DM
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram

e. Riwayat psiko –sosial –spritual- ekonomi


 Psikologis
Klien mengatakan bisa menerima kondisi saat ini dengan iklas dan
menjalaninnya tanpa banyak mengeluh
 Sosial
Klien mengatakan bahwa jika sedang ada masalah maka keluarga
menyelesaikan nya dengan musyawarah, menurut suaminya klien
mampu berinteraksi dan bersosialisasi dengan keluarga maupun
tetangga . klien tanpa ramah dengan tenaga kesehatan
 Spritual
Klien beragama islam saat sebelum sakit klien rutin ibadah shlat 5
waktu. Dan saat sakit klien shhlat ditempat tidur
 Ekonomi
Klien mengatakan kebutuhan sehari- hari tercukupi dari hasil kerja
suami sebagai petani
f. Pengetahuan pasien dan keluarga
Saat ditanya tentang penyakitnya klien dan keluarga mengatakan mereka
sudah mengetahuinya
g. Lingkungan
Suami klien mengatakan bahwa mereka tinggal berdua dengan istrinya ,
rumah jenis permanendengan atap genting dan lantai semen.
h. Pola kebiasaan sehari –hari sebelum dan saat sakit
 Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
Klien mengatakan makan sehari 3x dengan lauk telur, ikan, daging dan
sayuran, tahu, tempe, untuk minum biasanya klien habis 10-12 gelas ,
kurang lebih 2000/24 jam. Saat dirumah sakit klien mengatakan dapat
makan dari dapur 3x dengan lauk telur, ikan , daging, dan sayuran.
Minum selama dirumah sakit habis 1 ½ botol aqua.
 Pola eliminasi
Klien mengatakan saat dirumah BAB setiap 1x dan BAK 4-5x dalam
sehari. Saat dirumah sakit klien mengatakan BAB 2 hari sekali , BAK
terpasang kateter, untuk konsistensi warna dan bau BAB saat dirumah
dan dirumah sakit tidak ada perubahan lembek , berwarna kuning, dan
khas bau feses.
 Pola persoanl hygine
Klien mengatakan saat dirumah mandi 2x sehari dan kramas setiap kali
mandi sore. Sikat gigi setiap kali mandidan sebelum tidur. Saat dilab
mandi hanya dilab, jarang gosok gigi dan keramas/.
 Pola istrahat dan tidur
Klien mengatakan saat dirumah biasa tidur jam 9 malam bangun jam 4
pagi atau jam 5 pagi. Saat dirumah sakit tidur malam sering terbangun
karena rasa sakit.
 Pola aktifitas dan latihan
Klien mengatakan saat dirumah mampu melakukan aktivitas secara
mandiri, klien mengatakan tidak pernah olahraga, sedangkan saat sakit
klien mengatakan semua aktifitas dibatu kluarga dan perawat.
 Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Klien mengatakan tidak merokok dan mengkonsumsi alkohol serata
obat terlarang.

3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan umum
Tanggal 21/12/2018 pukul 09.30
Kesadaran : compos metis
TD : 110/90 mmhg
Nadi : 93/ m
Suhu : 37,5
Pernafasan : 23x/m
BB : 79
TB : 155
b. Pemeriksaan fisik persistem
 Penglihatan
Bentuk mata : simetris terhadap wajah
Ketajaman : tidak menggunakan kaca mata
Konjungtiva : tidak aneemis tanpak merah muda
Pupil : isokor
Slera : tidak ikterik
Keluhan : tidak ada
 Sistem pendenganran
Bentuk simetris kanan dan kiri, tanpak sedikit serumen lembek,
berwarana kuning, tidak ada masalah pendengaran, tidak ada nyeri
tekan dan radang
 Sistem wicara
Klien lancar berbiacara dengan bahasa jawa dan indonesia
 Sistem pernafasan
Inpeksi : bentuk dada simetris antara kanan dan kiri tanpak ada
luka bakar di payudarah kiri dan kanan kurang lebih 4x6 cm yang
sudah mulai kering
Perkusi : bunyi perut timpani
Auskultasi : saat inspirasi dan ekspirasi terdengar suara vasikuler
Palpasi : tidak ada teraba benjolan atau massa
 Sistem kardiovaskuler
Denyut nadi teraba kuat dan irama teratur 93x/m CRT < 3 detik, tidak
ada pembesaran vena jugularis, bunyi jantur regular tidak terdekan
adanya suara tambahan mur mur, tidak ada keluhan nyeri dada.
 Sistem neurologis
Tingkat kesadarn komposmetis GCS E4M6V5 = 15 , tidak ada
kelumpuhan perestesia dan tidak ada kejang
 Sistem pencernaan
Abdumen bentuk cembung, tanpak ada luka bakar derajat IIB seluas
kurang lebih 22x 26 cm bising usus 10x/m , di perkusi terdengar bunyi
timpani, tidaj ada massa dan asites tidak ada keluhan nyeri tekan.
 Sistem imunologi
Tidak ada pemebesaran kelenjar getah bening, tidak ada riwayat
penyakit autoimun.
 Sistem endokrin
Tidak tercium bau keton pada pernafasan klien, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid , tidak ada exopalamus dan tremor.
 Sistem urogenetalia
Saat dipalpasi kandung kemih kosong, terpasang urin kateter,
Pada daerah simpisis terdapat luka bakar yang mulai mengering
dengan ukuran kurang lebih 4x2,5 cm . genetalia tanpak bersih
 Sistem muskuloskeletal
Klien mengeluh nyeri perih dan panas pada luka bakar di paha kiri dan
kana , luka grade II b dengan luas luka bakar 18% dengan ukuran
kurang lebih 28x24 cm , luka masih basah terdapat krusta berwana
kuning dan kehitaman, luas luka bakar pada paha kiri kurang lebih 20x
22cm , luka tanpak bersih berwarna merah muda dan dipinggir luka
tanpak mulai kering.kklien mengatakan ke 2 kaki tanpak skit digerakan
karena ada luka tonus otot 5554
 Sistem integumen
Kulit berwarna sawo matang, kulit tanpak kering, turgor kulit < 2
detik, kulit kriput.
 Sistem reproduksi
Klien mengatakan sudah hampir 10 tahun tidak menstruasi, klien
mengatakan me,iliki 6 orang anak, tidak pernah memiliki penyakit
yang berhungungan dengan reproduksi, kista , ovarium , kanker rahim.
4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Hasil labolatorium
Tanggal 20/12/2018
Albumin 2,75 gr/dl
Tanggal 18/12/2018
Leokosit : 11.20
Eritrosit : 4, 16
Hb : 11, 9
Ht : 35,9
Mcv : 87,3
Mch : 29,0
Mchc : 33,1
Trobosit : 458
Rdw : 14,4
Mpv : 7,3
Gds : 154,0
Ureum : 25,0
Creatin : 0,8
5. Penatalaksanaan
a. Terapi
Rl 20 tpm
Nacl 20tpm
Inj ketorolac 2x 1 amp
Inj ranitidin 2x1 amp
Inj ceftri 2x1 amp
Aminofluit 500cc/ 2otpm
b. Ganti balutan 1x sehari
Dengan menggunakan kassa steril Nacl, salp burnazim , supratul
6. RESUME KONDISI PASIEN (SAAT DI UGD DAN SEBELUM
PENGKAJIAN)
Klien datang ke UGD dengan keluhan nyeri peri dan panas pada luka bakar di
perut dan paha kiri dan kanan, klien mengeluh mual , luka bakar dialami sejak 1
bulan yang lalu riwayat debridemen di rumah sakit mardiwaluyo di igd dilakukan
pemasangan IVFD Rl 20 tpm , pemerik labolatorium DL lrngksp , slbumin,
pemeberian terapi inj ceftri, ketorolac, ranitidin 2x 1 amp.
7. DATA FOCUS
1. Data subjektif
 Klien mengeluh perih dan panas pada daerah luka bakar
 Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas seperti biasanya karena ada
luka bakar
 Klien mengatakan kadang kadang demam
2. Data objektif
TD : 110/90 mmhg
N : 93x/m
RR : 23x/m
S : 37,5
 Skala nyeri 5
 Luka bakar gred IIB di daerah perut , paha kanan dan kiri , daerah
simpisis dengan total luas luka bakar 33%
 Sebagian luka tanpak sudah kering
 Luka pada paha masih tanpak basah dan tanpak ada krusta berwarna
kuning
 Untuk aktifitas makan , minum, bab dan bak di bantu keluarga dan
perawat.
 Klien tanpak meringis kesakitan,
 Leukosi 11,20
8. ANALISA DATA
NO DATA FOCUS MASALAH (P) ETIOLOGI (E)
1 Ds
 Klien mengatakan nyeri Nyeri akut Proses inflamasi
,perih dan panas pada (adanya luka bakar
daerah yang terkena yang merusak
luka bakar jaringan epidermis
Do )
TD : 110/90 mmhg
N : 93x/m
RR : 23x/m
S : 37,5
 Skala nyeri 5
 Luka bakar gred IIB di
daerah perut , paha
kanan dan kiri , daerah
simpisis dengan total
luas luka bakar 33%
 Sebagian luka tanpak
sudah kering
 Luka pada paha masih
tanpak basah dan
tanpak ada krusta
berwarna kuning

2 Ds. Kerusakan Faktor agen cidera


 Klien mengatakan ada intergritas kulit fisik ( terkena air
luka bakar pada daerah panas )
payudarah, perut ,
simpisis , dan paha
kanan dan kiri
Do
 Luka bakar pada kedua
paha kanan dan kiri
tanpak basah dan
terdapat krusta kuning
 Luka bakar pada kedua
paha luas 18%
3 Ds
 Klien mengatakan Resiko infeksi Proses inflamasi
terkadang demam naik
turun
Do
 Leukosit 11,20
 S 37,5
 N 93x/m
 Luka bakar pada paha
masih tanpak
kemerahan dan terdapat
krusta

9. DIAGNOSA KEPERAWATAM MENURUT PRIORITAS


a. Nyeri akut bd dengan proses inflamasi ( adanya luka bakar )
b. Kerusakan intergritas kulit bd faktor cidera fisik (terkena air panas)
c. Resiko infeksi bd proses inflamasi
10. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.S
Dx medis : COMBOSTIO GRAD Iib +33%
Ruang : BEDAH
No RM : 226977
No. Dx. Tujuan Rencana tindakan Rasional
keperawatan
1 Nyeri akut bd Setelah dilakukan Management nyeri  Mengetahi
21/12/2018 proses tindakan keperawatan  Kaji intensitas , tingkatan nyeri
inflamasi selama 3x24 jam durasi,lokasi  Meringankan
(stimulus diharapkan nyeri akut dan faktor nyeri
saraf sensori) dapat teratasi dengan penyebab nyeri  Mengetahui cara
kreteria hasil muncul mengalihkan
 Menyatakan  Bantu nafas nyeri
nyeri hilang dalam  Mengurangi
atau berkurang  Ajarkan tehnik nyeri
 Skala nyeri relaksai
turun < 4  Colaborasi
 Ekspresi wajah dengan tim
rileks medis pembrian
terapi
2 Kerusakan Setelah dilakukan Wound care  Untuk
21/12/2018 intergritas tindakan keperawatan  Pantau kulit mengetahui
kulit bd
selama 3x24 jam (ruam, warna, adanya
faktor cideradiharapkan kerusakan luas pada luka) kemungkinan
fisik (terkena
intergritas kulit dapat  Lakukan infeksi dan
air panas) teratasi dengan kreteria perawatan nekrosis jaringan
hasil lukas setiap kulit
 Adanya hari dengan  Untuk proses
granulasi yang menggunnakan penyembuhan
membaik (nacl,salp)  Keluarga mampu
 Adanya  Ajarkan melakukan
penyusutan keluarga dan perawatan luka
luka bakar pasien di rumah
perawatan luka
dirumah
3 Resiko Setelah dilakukan  Pertahankan  Mengurangi
21/12/2018 infeksi bd tindakan keperawatan teknik aseptik infesi
proses selama 3x24 jam di  Batasi  Menghindari
inflamasi harapak resiko infeksi pengujung bila penyebaran
dapat teratasi dengan perluh infeksi
kreteria hasil sebagai  Cuci tangan  Menghindari
 Klien bebas sebelum infeksi
dari tanda tanda tindakan dan  Mengetahui
infeksi (demam sesudah tingkat resiko
36- tindakan infeksi
37,5),peningkat  Monitor luka  Mengetahi tanda
an leukoist  Monitor tanda resiko infesksi
5000-10000) gejala infeksi

11. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN


No dx Implementasi Evaluasi Paraf
1 S:
21/12/2018  Kaji intensitas , durasi,lokasi klien mengatakan nyeri pada daerah
dan faktor penyebab nyeri payudarah,perut dan paha kanan dan
muncul kiri yang terkena luka bakar
 Bantu nafas dalam O
 Ajarkan tehnik relaksai Klien tanpak meringis kesakitan,
 Colaborasi dengan tim medis skala nyeri 5
pemberian terapi A
Nyeri masih terjadi
P
Lanjutkan intervrensi
 Kaji intensitas , durasi,lokasi
dan faktor penyebab nyeri
muncul
 Bantu nafas dalam
 Ajarkan tehnik relaksai
 Colaborasi dengan tim medis
pemberian terapi
2 S
21/12/2018  Pantau kulit (ruam, warna, luas Klien mengatakan terdapat luka pada
pada luka) daerah sekitar payudarah, perut, paha
 Lakukan perawatan lukas kanan dan kiri
setiap hari dengan O
menggunnakan (nacl,salp) Luka gride II b,luka tanpak
 Ajarkan keluarga dan pasien kemerahan,luas luka keseluruhan 33%
perawatan luka dirumah terdapat krusta berwarna kekuningan
A
Kerusakan intergritas kulit masih
terjadi
P
Lanjutkan Intervrensi
 Pantau kulit (ruam, warna,
luas pada luka)
 Lakukan perawatan lukas
setiap hari dengan
menggunnakan (nacl,salp)

3  Pertahankan teknik aseptik S


21/12/2018  Batasi pengujung bila perluh Klien mengatakan pedih , panas pada
 Cuci tangan sebelum tindakan daerah yang terkena luka bakar
dan sesudah tindakan Klien mengatakan deman naik turun
 Monitor luka O
Tanpak luka kemerahan dan
 Monitor tanda gejala infeksi bergranulasi serta terdapat krusta
berwarna kekunigan S 37,5 leukosit
11,20
A
Resiko infeksi masih terjadi
P
Lanjutkan interfrensi
 Pertahankan teknik aseptik
 Batasi pengujung bila perluh
 Cuci tangan sebelum tindakan
dan sesudah tindakan
 Monitor luka
 Monitor tanda gejala infeksi
1 S:
22/12/2018  Kaji intensitas , durasi,lokasi klien mengatakan masih nyeri pada
dan faktor penyebab nyeri daerah payudarah,perut dan paha
muncul kanan dan kiri yang terkena luka
 Bantu nafas dalam bakar
 Ajarkan tehnik relaksai O
Colaborasi dengan tim medis Klien tanpak sedikit menahan
pemberian terapi kesakitan, skala nyeri 3
A
Nyeri teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervrensi
 Kaji intensitas , durasi,lokasi
dan faktor penyebab nyeri
muncul
 Bantu nafas dalam
 Ajarkan tehnik relaksai
 Colaborasi dengan tim medis
pemberian terapi
2.  Pantau kulit (ruam, warna, luas S
22/12/2018 pada luka) Klien mengatakan masih terdapat luka
 Lakukan perawatan lukas pada daerah sekitar payudarah, perut,
setiap hari dengan paha kanan dan kiri
menggunnakan (nacl,salp) O
 Ajarkan keluarga dan pasien Luka gride II b,luka tanpak
perawatan luka dirumah kemerahan,luas luka keseluruhan 33%
terdapat krusta berwarna kekuningan
namun sudah berkurang, terdapat
A
Kerusakan intergritas kulit teratasi
sebagian
P
Lanjutkan Intervrensi
 Pantau kulit (ruam, warna,
luas pada luka)
 Lakukan perawatan lukas
setiap hari dengan
menggunnakan (nacl,salp)

3  Pertahankan teknik aseptik S


22/12/2018  Batasi pengujung bila perluh Klien mengatakan masih pedih , panas
 Cuci tangan sebelum tindakan pada daerah yang terkena luka bakar
dan sesudah tindakan Klien mengatakan deman naik turun
 Monitor luka O
Monitor tanda gejala infeksi Masih Tanpak luka kemerahan masih
ada dan bergranulasi serta terdapat
krusta berwarna kekunigan berkurang
S 37,3
A
Resiko infeksi masih terjadi
P
Lanjutkan interfrensi
 Pertahankan teknik aseptik
 Batasi pengujung bila perluh
 Cuci tangan sebelum tindakan
dan sesudah tindakan
 Monitor luka
 Monitor tanda gejala infeksi
1  Kaji intensitas , durasi,lokasi S:
23/12/2018 dan faktor penyebab nyeri klien mengatakan nyeri pada daerah
muncul payudarah,perut dan paha kanan dan
 Bantu nafas dalam kiri yang terkena luka bakar
 Ajarkan tehnik relaksai berkurang terasanyeri hanya jika
Colaborasi dengan tim medis dilakukan pembersihan luka
pemberian terapi O
Klien tanpak rileks, skala nyeri 2
A
Nyeri teratasi
P
Pertahankan intervrensi
 Kaji intensitas , durasi,lokasi
dan faktor penyebab nyeri
muncul
 Bantu nafas dalam
 Ajarkan tehnik relaksai
 Colaborasi dengan tim medis
pemberian terapi
2  Pantau kulit (ruam, warna, luas S
23/12/2018 pada luka) Klien mengatakan masih terdapat luka
 Lakukan perawatan lukas pada daerah sekitar payudarah, perut,
setiap hari dengan paha kanan dan kiri
menggunnakan (nacl,salp) O
Luka gride II b,luka tanpak
kemerahan berkurang ,luas luka
keseluruhan 33% terdapat krusta
berkurang
A
Kerusakan intergritas kulit teratasi
sebagian
P
Lanjutkan Intervrensi
 Pantau kulit (ruam, warna,
luas pada luka)
 Lakukan perawatan lukas
setiap hari dengan
menggunnakan (nacl,salp)

3  Pertahankan teknik aseptik S


23/12/2018  Batasi pengujung bila perluh Klien mengatakan berkurang rasa
 Cuci tangan sebelum tindakan pedih , panas pada daerah yang
dan sesudah tindakan terkena luka bakar
 Monitor luka Klien mengatakan deman naik turun
Monitor tanda gejala infeksi O
Tanpak luka kemerahan berkurang
dan bergranulasi serta terdapat krusta
berwarna kekunigan S 36,4
A
Resiko infeksi teratasi sebagian
P
Lanjutkan interfrensi
 Pertahankan teknik aseptik
 Batasi pengujung bila perluh
 Cuci tangan sebelum tindakan
dan sesudah tindakan
 Monitor luka
 Monitor tanda gejala infeksi