DATA DASAR DAK BIDANG KESEHATAN TA 2017

SUBBIDANG PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

USULAN ALOKASI :
NAMA RS
PROVINSI
KAB/KOTA
KEPEMILIKAN
REGISTRASI
KELAS RS (A/B/C/D)
JENIS RS (UMUM/ KHUSUS)
AKREDITASI (5,12,16) BIDANG PELAYANAN
TOTAL
JML TMPT TIDUR KLS 3
TT Selain Klas III 0
RS (%)
BOR (per Des 2014)
KLS 3 (%)
JUMLAH
AMBULANS TRANSPORTASI KONDISI BAIK
KONDISI RUSAK 0

KONDISI
BANGUNAN JUMLAH ALAT KONDISI ALAT
FISIK ( B = Baik, KESEHATAN ( C KESEHATAN ( B
BANGUNAN DAN ALKES RR = Rusak = Cukup; K = = Baik, R =
Ringan, RB = Kurang, TA= Rusak, TA : Tidak
Rusak Berat, TA = Tidak Ada) Ada)
Tidak Ada)
RUANG RAWAT Klas III
IGD
PONEK
BDRS
UTD di RS
Ruang Operasi
SARANA
PRASARANA ICU
PERALATAN ICCU
RUANG OPERASI HCU
& RUANG NICU
INTENSIF
PICU
SARANA ISSRS
PRASARANA IPAL
ISSRS/IPAL/LIMB
AH PADAT LIMBAH PADAT

DOKTER UMUM
PERAWAT
PERAWAT ANESTESI
JUMLAH TENAGA KESEHATAN
PERAWAT BEDAH
BIDAN
ANALIS LAB
SpA
SpOG
Spesialis Medik Dasar
SpB
SpPD
SpAn
SpRad
Sp. Medik Penunjang SpPK
Sp.PA
Sp.RM
 KETERSEDIAAN LAHAN ADA/ TIDAK ADA

PAM
SARANA/PRASA SUMBER AIR ( Y = Ya atau T = AIR TANAH
RANA Tidak) LAIN NYA
(JELASKAN)
PLN
LISTRIK (KVA)
GEN SET
RS PENDIDIKAN
PENINGKATAN KELAS
RELOKASI RS
DATA KHUSUS RS PEMBANGUNAN LANJUTAN
( Y = Ya atau T =
Tidak) TERTINGGAL
PERBATASAN
KEPULAUAN
RAWAN KONFLIK

No Menu DAK 2017

Pelayanan
IGD RUANG OPERASI ICU JUMLAH
Kritikal
Rencana
-
Anggaran (Rp)
Pelayanan Out
BDRS UTD di RS JUMLAH
Patient
Rencana
-
Anggaran (Rp)
Pelaynanan In
IRNA KL III JUMLAH
Patient
SARANA dan
1 Rencana
PRASARANA -
Anggaran (Rp)

Penunjang
Laboratorium Radiologi CSSD JUMLAH
Medis-Non Medis

Rencana
-
Anggaran (Rp)

Pilihan Kegiatan Ambulans IPAL Genset JUMLAH

Rencana
-
Anggaran (Rp)
JUMLAH (Rp)
Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Kamar Operasi (OK)
High Care Unit (HCU)
PERALATAN
(PERMENKES Intensive Care Unit (ICU)
56 tahun 2014) Neonatal Intensive Care Unit (NICU)
2 tentang Pediatric Intensive Care Unit (PICU) JUMLAH
KLASIFIKASI CSSD
dan PERIZINAN UTD
RS
BDRS
Radiologi
Laboratorium
Peningkatan Kesehatan Ibu dan Anak
JUMLAH - -
TOTAL -
 AKREDI
JENIS
USULA KELAS TASI
KABUP RS
N NAMA PROVIN KEPEMI REGIST RS (5,12,16)
ATEN/K (UMUM/
ALOKA RS SI LIKAN RASI (A/B/C/ BIDANG
OTA KHUSU
SI D) PELAYA
S)
NAN

- 0 0 0 0 0 0 0 0
 KONDIS
I
BOR (per Des AMBULANS BANGU
JML TMPT TIDUR NAN
2014) TRANSPORTASI RUANG RAWAT Klas III
FISIK
(B=
TT KONDIS Baik, RR
KLS 3 JUMLA KONDIS
TOTAL KLS 3 Selain RS (%) I = Rusak
(%) H I BAIK
Klas III RUSAK Ringan,
0 0 0 0 0 0 0 0 RB = 0
Rusak
Berat,
TA =
Tidak
Ada)
 KONDIS KONDIS KONDIS
BANGUNAN DAN ALKES
I I I
JUMLAH BANGU JUMLAH BANGU JUMLAH BANGU
KONDIS KONDIS KONDIS
ALAT Klas III NAN ALAT NAN PONEK
ALAT NAN
RUANG RAWAT I ALAT IGD I ALAT I ALAT BDRS
KESEHA FISIK KESEHA FISIK KESEHA FISIK
KESEHA KESEHA KESEHA
TAN ( C ( B = TAN ( C ( B = TAN ( C (B=
TAN ( B TAN ( B TAN ( B
= Baik, RR = Baik, RR = Baik, RR
= Baik, = Baik, = Baik,
Cukup; = Rusak Cukup; = Rusak Cukup; = Rusak
R= R= R=
K= Ringan, K= Ringan, K= Ringan,
0 Rusak,0 0 0 Rusak,0 0 0 Rusak,0
Kurang, RB = Kurang, RB = Kurang, RB = 0
TA : TA : TA :
TA= Rusak TA= Rusak TA= Rusak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Berat, Tidak Berat, Tidak Berat,
Ada) Ada) Ada)
Ada) TA = Ada) TA = Ada) TA =
Tidak Tidak Tidak
Ada) Ada) Ada)
 KONDIS KONDIS KONDIS
SARANA P
I I I
JUMLAH BANGU JUMLAH BANGU JUMLAH BANGU
KONDIS KONDIS KONDIS
ALAT NAN UTD ALAT NANRuangALAT NAN
BDRS I ALAT di RS I ALAT OperasiI ALAT ICU
KESEHA FISIK KESEHA FISIK KESEHA FISIK
KESEHA KESEHA KESEHA
TAN ( C ( B = TAN ( C ( B = TAN ( C (B=
TAN ( B TAN ( B TAN ( B
= Baik, RR = Baik, RR = Baik, RR
= Baik, = Baik, = Baik,
Cukup; = Rusak Cukup; = Rusak Cukup; = Rusak
R= R= R=
K= Ringan, K= Ringan, K= Ringan,
0 Rusak,0 0 0 Rusak,0 0 0 Rusak,0
Kurang, RB = Kurang, RB = Kurang, RB = 0
TA : TA : TA :
TA= Rusak TA= Rusak TA= Rusak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Berat, Tidak Berat, Tidak Berat,
Ada) Ada) Ada)
Ada) TA = Ada) TA = Ada) TA =
Tidak Tidak Tidak
Ada) Ada) Ada)
 KONDIS KONDIS KONDIS
SARANA PRASARANA PERALATAN RUANG OPERASI & RUANG INTENSIF
I I I
JUMLAH BANGU JUMLAH BANGU JUMLAH BANGU
KONDIS KONDIS KONDIS
ALAT NAN ALAT NAN ALAT NAN
ICU I ALAT ICCU I ALAT HCU I ALAT NICU
KESEHA FISIK KESEHA FISIK KESEHA FISIK
KESEHA KESEHA KESEHA
TAN ( C ( B = TAN ( C ( B = TAN ( C (B=
TAN ( B TAN ( B TAN ( B
= Baik, RR = Baik, RR = Baik, RR
= Baik, = Baik, = Baik,
Cukup; = Rusak Cukup; = Rusak Cukup; = Rusak
R= R= R=
K= Ringan, K= Ringan, K= Ringan,
0 Rusak,0 0 0 Rusak,0 0 0 Rusak,0
Kurang, RB = Kurang, RB = Kurang, RB = 0
TA : TA : TA :
TA= Rusak TA= Rusak TA= Rusak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Berat, Tidak Berat, Tidak Berat,
Ada) Ada) Ada)
Ada) TA = Ada) TA = Ada) TA =
Tidak Tidak Tidak
Ada) Ada) Ada)
 KONDIS KONDIS KONDIS
G INTENSIF SARANA PRASARANA ISSRS/IPAL/LIM
I I I
JUMLAH BANGU JUMLAH BANGU JUMLAH BANGU
KONDIS KONDIS KONDIS
ALAT NAN ALAT NAN ALAT NAN
NICU I ALAT PICU I ALAT ISSRS I ALAT IPAL
KESEHA FISIK KESEHA FISIK KESEHA FISIK
KESEHA KESEHA KESEHA
TAN ( C ( B = TAN ( C ( B = TAN ( C (B=
TAN ( B TAN ( B TAN ( B
= Baik, RR = Baik, RR = Baik, RR
= Baik, = Baik, = Baik,
Cukup; = Rusak Cukup; = Rusak Cukup; = Rusak
R= R= R=
K= Ringan, K= Ringan, K= Ringan,
0 Rusak,0 0 0 Rusak,0 0 0 Rusak,0
Kurang, RB = Kurang, RB = Kurang, RB = 0
TA : TA : TA :
TA= Rusak TA= Rusak TA= Rusak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Berat, Tidak Berat, Tidak Berat,
Ada) Ada) Ada)
Ada) TA = Ada) TA = Ada) TA =
Tidak Tidak Tidak
Ada) Ada) Ada)
 KONDIS
RASARANA ISSRS/IPAL/LIMBAH PADAT JUMLAH TENAGA KESEHATAN
I
JUMLAH BANGU JUMLAH
KONDIS KONDIS
ALAT NAN ALAT PERAW
IPAL I ALAT LIMBAH PADAT
I ALAT DOKTE PERAW
KESEHA FISIK KESEHA PERAW AT
KESEHA KESEHA R AT
TAN ( C ( B = TAN ( C AT ANEST
TAN ( B TAN ( B UMUM BEDAH
= Baik, RR = ESI
= Baik, = Baik,
Cukup; = Rusak Cukup;
R= R=
K= Ringan, K=
Rusak, Rusak,
Kurang,0 0 RB = 0 Kurang,0 0 0 0 0 0
TA : TA :
TA= Rusak TA=
Tidak Tidak
Tidak Berat, Tidak
Ada) Ada)
Ada) TA = Ada)
Tidak
Ada)
GA KESEHATAN Spesialis Medik Dasar Sp. Medik Penunjang

ANALIS
BIDAN SpA SpOG SpB SpPD SpAn SpRad SpPK
LAB

0 0 0 0 0 0 0 0 0
edik Penunjang SARANA/PRASARANA DATA KHUS
SUMBE
KETER
R AIR
SEDIAA LISTRIK
( Y = Ya RS
N (KVA)
Sp.PA Sp.RM LAHAN atau T = PENDID
Tidak) LAIN IKAN
ADA/
AIR NYA GEN
TIDAK PAM PLN
TANAH (JELAS SET
ADA
0 0 0 0 0 KAN) 0 0 0 0
 DATA KHUSUS RS ( Y = Ya atau T = Tidak)

PEMBA
PENING NGUNA RAWAN Pelayanan Kritikal
RELOK TERTIN PERBAT KEPUL
KATAN N KONFLI
ASI RS GGAL ASAN AUAN
KELAS LANJUT K RUANG
AN IGD OPERA
SI
0 0 0 0 0 0 0 - -
 SARANA dan PRASARANA

Pelayanan Kritikal Pelayanan Out PatientPelaynanan In Patient Penunjang Medis-Non Medis

UTD di IRNA KL
ICU JUMLAH BDRS JUMLAH JUMLAH
Laboratorium
Radiologi
RS III
- - - - - - - - -
 PERALATAN (PERMENKES 56 ta

njang Medis-Non Medis Pilihan Kegiatan Instalasi High

Kamar
Gawat Care
Operasi
Darurat Unit
(OK)
(IGD) (HCU)
CSSD JUMLAHAmbulans IPAL Genset JUMLAH
- - - - - - - - -
LATAN (PERMENKES 56 tahun 2014) tentang KLASIFIKASI dan PERIZINAN RS
Neonata Pediatri Peningk
Intensiv l c atan
e Care Intensiv Intensiv Radiolo Laborat Kesehat
CSSD UTD BDRS
Unit e Care e Care gi orium an Ibu
(ICU) Unit Unit dan
(NICU) (PICU) Anak
- - - - - - - - -
Jumlah Total

- -