Summary of Data base Clue & cue Problem list Initial Planning

diagnosis Diagnosis Therapy Monitoring Education

Identitias pasien -perempuan Kehamilan Kehamilan USG  MRS  observasi Menjelaskan
Nama: ny. A -35 tahun resiko resiko  loading vt tiap 6 keluarga
Usia: 35 tahun kenceng-kenceng RPD : DM – GIIIP2002A0 GIIIP2002A0 asering 500cc jam tentang
Kelamin: perempuan HT – UK 38 -39 UK 38 -39 -> infus  obs djj diagnosis
Status pernikahan: sudah R. ANC: rutin di bidan, kadang mgg + mgg + asering tiap 4 penyakit
menikah di dokter prolonged prolonged 1500cc/24jam jam dan pada pasien
Alamat: santi kepryak RT 02 R. menstruasi: menarche 14th, kala 1 fase kala 1 fase  konsul his tiap 4
RW 03, babat Lamongan teratur, siklus 28-30 hari, lama laten laten spesialis jam Menjelaskan
Tgl pemeriksaan: 14/3/2019 6-7 hari, dismenore - Obgyn  obsvarsi bahwa pasien
Riw Obtetri : ttv tiap 6 kemungkinan
Anamnesis anak 1 : jam perlu
KU : kenceng-kenceng aterm/SptB/perempuan/3000g/16 dilakukan
RPS : pasien datang dengan th operasi untuk
keluhan kenceng-kenceng sejak anak 2: aterm/Spt vakum/laki- pengangkatan
2 hari SMRS. Kenceng-kenceng laki/3300/10th massa / ram
dirasakan 30-40 menit, frekuensi anak 3: hamil ini diambil demi
makin lama riw Kontrasepsi : andalan keselamatan
makin sering. Sebelumnya selama kurang lebih 8 tahun pasien,
pasien di bawa ke bidan namun sejak anak ke 2 usia 6 bulan komplikasi
belum ada tanda-tanda riw Operasi : - selama
melahirkan. Kemudian pasien di operasi dan
bawa ke RSM babat, Status Obstetri & Gynekologi pasca operasi
kemarin jam 16.00 ketuban Inspeksi:
pecah. Keluar lendir dan darah Abdomen :gravid+ , bekas menjelaskan
dari jalan lahir +. Kaki bengkak operasi- , tanda-tanda ke ibu dan
saat hamil -, mual muntah peradangan - keluarga
berlebihan -. Vulva/vagina : sekre + -, tentang
RPD : DM – HT – darah+, luka- terapi,
R. ANC: rutin di bidan, kadang L1 : TFU 30Cm, Teraba prognosis,
di dokter bundar, Lunak, kesan bokong
R. menstruasi: menarche 14th, L2 : Puka DJJ 128x/mnt pencegahan
teratur, siklus 28-30 hari, lama L3 : Teraba bulat keras kesan penyakit
6-7 hari, dismenore - kepala, masuk PAP
Riw Obtetri : L4 : 3/5 divergen
anak 1 : VT obs : pembukaan 4cm,
aterm/SptB/perempuan/3000g/16 ketuban -, edema porsio
th
anak 2: aterm/Spt vakum/laki-
laki/3300/10th
anak 3: hamil ini
riw Kontrasepsi : andalan
selama kurang lebih 8 tahun
sejak anak ke 2 usia 6 bulan
riw Operasi : -

Pemeriksaan fisik
Primary Survey
A : Clear, gargling (-), snoring (-
), speak fluently (+), potensial
obstruksi (-)
B : Spontan, RR 20x/menit,
ves/ves, Rh -/-, Wh -/-, SaO2 99
% tanpa O2 support
C : Akral HKM, CRT < 2” N
104 x/menit TD 110/77 mmHg
D : GCS 456, lateralisasi-, PBI
3mm/3mm, RC +/+
E : temp 36.5C

Secondary Survey
GCS 456
 K/L: a -/ I -/c -/d -
Tho: sim, ret -/-,
P: ves/ves; rh -/-, wh -/-,
C: S1S2 tunggal, mur
gallop -
Abd: gravid +,
Ext: aie -, akral HKM

Status Obstetri & Gynekologi:

Inspeksi:
Abdomen :gravid+ , bekas
operasi- , tanda-tanda
peradangan -
Vulva/vagina : sekre + -,
darah+, luka-
L1 : TFU 30Cm, Teraba
bundar, Lunak, kesan bokong
L2 : Puka DJJ 128x/mnt
L3 : Teraba bulat keras kesan
kepala, masuk PAP
L4 : 3/5 divergen
VT obs : pembukaan 4cm,
ketuban -, edema porsio