PROPOSAL

SURVEI FINAL

AKREDITASI RUMAH SAKIT

VERSI SNARS 2018

RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III

2019
 I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS RUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III KENDARI

Digunakan disertifikat.
Maksimal 60 Huruf

Jenis [ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah

Beri tanda [ v ] [ V ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama
yang sesuai [ ] lain : tuliskan
kenyataan

Alamat Lengkap JL. CHRISTINA TIAHAHU KECAMATAN BARUGA, KOTA

KENDARI, SULAWESI TENGGARA
No. Telp. 081140201238
E-mail rsualiyah03@gmail.com
Jumlah TT 53 TT
Klasifikasi RS Tipe D
Nama Pemilik dr. Sukirman, MARS, M.Kes, Sp. PA
Tulis lengkap

Alamat Pemilik Kompleks Perumahan Citra Land Kendari

Lengkap
No. telp langsung 0811400300

E-mail dr.sukirman@yahoo.com
 II. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT

Ketua Dewan DR. Musadar Mappasomba, SP, MPd

Pengawas Nomor SK : 011/KEP/PNA/I/2018

Direktur Rumah Sakit dr. Sabrandi Pratama Saputra

Nomor SK : 029/KEP/PNA/VI/2018
Ketua Komite Medik dr. Andi Yulia, Sp. OG
Nomor SK : 022/KEP/RSUAIII/X/2018

Penanggung Jawab dr. Sabrandi Pratama Saputra

Pelayanan Medis Nomor SK : 011/KEP/PNA/X/2018

Penanggung Jawab Afriansyah, AMAK

Penunjang Medis Nomor SK : 011/KEP/PNA/X/2018

Penanggung Jawab Muh.Ikbal, AMK

Pelayanan Nomor SK : 011/KEP/PNA/X/2018

Keperawatan
Penanggung Jawab Dwi Angga, S.Ak
Administrasi & Nomor SK : 011/KEP/PNA/X/2018

Keuangan
Penanggung Jawab Hamzah, Amd. Kep, SKM
Persiapan Akreditasi Nomor SK : 119/KEP/RSUAIII/I/2019

Penanggung Jawab Verawati Amin, S.Fam, Apt

Pembayaran Biaya Nomor SK : 119/KEP/RSUAIII/I/2019

Survei
 III. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami Rumah Sakit (oleh pihak
manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal :

Tanggal Pelaksanaan Jenis survei akreditasi KARS Hasil

Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
 IV. REKAPITULASI DAFTAR PERIJINAN BULAN FEBRUARI 2019

No. NAMA IJIN No. SK TANGGAL KETERANGAN

KADALUWARSA
1. Ijin operasional RS 29/IZN/XII/2018/001 3/12/2023
2. Ijin Mendirikan Bangunan 01/DPKDD/V/2018
3. Ijin Prinsip 6453/923
4. Ijin Instalasi petir -
5. Ijin lift (bila ada)
6. Ijin Instalasi pemadam kebakaran -
7. Ijin Instalasi listrik -
8. Ijin genset -
9. Ijin alat radiologi (penggunaan -
bahan radioaktif)
10. Ijin IPAL 1240 TAHUN 2018 11/12/2023
11. Ijin incinerator (bila ada) -
12. Ijin pengolah B-3 (pihak ketiga) 208/SAP/XII/2018 4/12/2019
13. Ijin sebagai transporter B-3 (pihak 208/SAPXII/2018 4/12/2019
ketiga)
14. Ijin boiler (bila ada) -
15. Ijin TPS – B-3 1239 Tahun 2018 11/12/2023
 V. KEGIATAN RUMAH SAKIT

Pelayanan Jumlah / Tahun Jenis tenaga yang ada Jumlah

Poliklinik 95 Dokter umum 4

Rawat Inap 25 Dokter gigi 1
I.G.D 36 Dr. Spesialis Bedah Umum 0
Intensif : ICU - Dr. Spesialis P.Dalam 1
Intensif : HCU - Dr. Spesialis Anak 1
Intensif : ICCU - Dr. Spesialis Obs.Gyn 2
PICU / NICU - Dr. Spes.Patologi Anatomi 0
Bedah kecil - Dr. Spesialis Anestesi 1
Bedah sedang - Dr. Spesialis Jantung 0
Bedah besar - Perawat S2 0
Bedah khusus - Perawat S1 Ners 7
Radiologi - Perawat DIII 17
MSCT - Bidan DIII 14
MRI - Apoteker 1
Lab.Klinik 56 Asisten Apoteker 3
Lab.PA-Sitologi - Analis Laboratorium 3
Lab.Mikrobiologi - Nutrisionis 1
Farmasi 120 Perekam Medis 1
Rehab.medis - Staf Administrasi Umum 12
Satpam 4
Petugas Linen & Loundry 3
B.O.R 6,28 % Petugas Cleaning Service 4
A.L.O.S 4 Hari
Jumlah Staf 80
 VI. SARANA RUMAH SAKIT

Jenis Ruang Layanan TT Jenis layanan TT

IGD 3 Kamar bedah 3

ICU - Kamar Bayi 4
I.G.D - Hemodialisis -
HCU - Rawat Inap 43
PICU / NICU - TOTAL 53

Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian

kerjasamanya

Jenis program studi Jumlah Lembaga Peserta Sesaat Jumlah Per Tahun

Pra sarjana
kedokteran
Pasca sarjana
kedokteran
Program D-3
keperawatan
Program magister
kepertawatan
Program sarjana
keperawatan
Program D-3
Teknisi laboratorium
Program D-3
Teknisi radiologi
Program D-3
Fisioterapi
Program lain
 VII. PERSIAPAN SURVEI FINAL

1. Penanggung Jawab permohonan :

Nama Lengkap dr. Sukirman, MARS. M.Kes, Sp.PA
Jabatan Ketua Akreditasi RSU Aliyah III Kendari
Alamat Kompleks Perumahan Citra Land Kendari
No.HP 0811400300
E-mail dr.sukirman@yahoo.co.id

2. Keterangan pencapaian ke Rumah Sakit dari Jakarta :

Jarak bandara ke Rumah Sakit : 20 km (perjalanan mobil 25 menit)
Jarak Rumah Sakit ke Hotel : 15 km (perjalanan mobil 20 menit)
Informasikan kota tempat Rumah Sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.
[V] ada, [ ] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat / Pesawat.…… km (3 jam)

3. Informasi jenis hotel yang disediakan untuk surveior :

Nama Hotel Grand Clarion Kendari
Alamat Jln. Edi Sabara By Pass No. 89 Kota Kendari
No.telp 0401 - 3111888
No.Fax 0401 - 3111888
Email
Wifi / Hotspot [ V ] ada [ ] tidak ada