LAPORAN BULAN JANUARI 2019 MATERNAL DAN NEONATAL

PUSKESMAS GUNUNG JATI

1. JUMLAH KASUS RUJUKAN

A. MATERNAL
1. Jumlah Ibu bersalin di PONED : NA (jika Non PONED diisi dengan NA)
2. Jumlah ibu bersalin di PONED yang melakukan IMD:________
3. Jumlah Kasus Maternal yang dirujuk ke RS : (se wilayah kerja Puskesmas)
Meninggal
No Kasus Jumlah
di PONED di RS
1 ABORTUS 3
2 PARTUS MACET 5
3 HYPERTENSI DALAM KEHAMILAN 1
4 KELAINAN LETAK 7
5 SEROTINUS 9
6 KPD 7
7 KONTRAKSI DINI 1
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah 33

4. JumlahPemberian MgSO4
No MGsO4
Kasus Jumlah
Ya Tidak
1 PEB
2 Eklampsia
Jumlah

5. Jumlah Puskesmas/PONED yang memberikan/tidak memberikan MgSO4

No Puskesmas/PONED Nama Bidan Diberikan Tidak Diberikan Jumlah
1
2
3
4
5
 B. NEONATAL
1. Jumlah BayI lahir hidup yang lahir di PONED :________
2. Jumlah Kematian Intra partum/Still Birth ≥ 2000 gram yang lahir di
PONED:_______
3. Jumlah IUFD yang lahir di PONED :___________
4. Jumlah Bayi yang dirujuk ke RS : (se wilayah kerja Puskesmas)
Meninggal
No Kasus Jumlah
di PONED di RS
1
2
3
4
5
6
7
Jumlah
5. Jumlah Bayi Asfiksia mendapat VTP Resusitasi :__________
6. Jumlah Neonatal yang dirujuk dengan Suscpect Infeksi Berat/Sepsis yang menerima
Antibiotic :____________

C. KASUS UMUM

No Kasus Jumlah
1
2
3
4
Jumlah

D. ASURANSI
No Asuransi Jumlah
1 Umum 3
2 Bpjs 30
3 Sktm
JUMLAH 33

E. DAFTAR RS YANG MENERIMA RUJUKAN

Terima
No. Rumah Sakit Jumlah Diterima Dialihkan Batal
Alihan
RS GUNUNG JATI 1 1
RS SUMBER KASIH 16 16
RS PERTAMINA 1 1
RSB MUHAMMADIYAH 5 5
RB WIDARASARI 2 2
RS ARJAWINANGUN 1 1
RS SUMBER WARAS 1 1
RS CIREMAI 1 1
RS PELABUHAN 2 2
RS PERMATA 2 2
RS CAHAYA BUNDA 1 1

Mohon kirimkan form ini setiap bulannya pada minggu pertama ke alamat :
Email : ccsiceria@gmail.com