FORMULIR MONITORING STERILISASI

DI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI HUSADA

Ruang/Unit :
Periode/Bl :
n

Beri tanda ( √ ) yang sesuai

N INDIKATOR PENILAIAN YA TIDA
O K 
1 Alur
a. Pint
Pintu
u pene
peneririma
maan
an alat
alat medi
medis s kotor
otor dan
dan
pendistribusian alat medis bersih berbeda
b. Loka
Lokasi
si masin
asingg – masi
masing
ng pros
proses
es berb
berbed
edaa
( pembersihan, pengemasan, pensterilan
dan penyimpanan )
2 Proses pem
pembersi!"
a. Proses
Proses dilak
dilakuka
ukann sentral
sentral di unit
unit kamar
kamar
operasi dan sterilisasi
b. Alat medis kotor
kotor yang akan
akan disterilk
disterilkan
an
dikirim dengan box container tertutup
warna oranye
c. erah terima
terima alat kotoran
kotorantartar petugas
petugas dan
dan
pendokumentasian
d. Petugas
etugas meng
menggungunak
akan
an AP!
e. Alat kotor
kotor direndam
direndam dalam larutan
larutan
en"ymatic selama 1# menit
$. Alat
Alat disik
disikat
at hingg
hinggaa bersih
bersih dari
dari koto
kotoran
ran
g. %ilas dengan
dengan air menga
mengalir lir hingga
hingga bersih
bersih
dan dikeringkan
# Proses pe"$em!s!"
a. Petugas
etugas meng
menggungunak
akan
an AP!
AP!
b. Ad
Adaa tempat
tempat untuk
untuk penge
pengema masan
san
c. etiap
etiap alat
alat dike
dikemas
mas sesuai
sesuai kebutu
kebutuhan
han
d. Pengem
Pengemasan
asan menggunak
menggunakan an plasti
plastik
k
pouches dan kertas wrapping dengan
mesin sealer
e. Pember
Pemberian
ian &ndika
&ndikator
tor dalam
dalam dan indikator
indikator
luar pada kemasan
% Proses s&
s&erilis!si
a. 'emasan
emasan ditata
ditata di sterilisat
sterilisator
or sesuai
sesuai
  enisnya
b. Alat medis disteril menggunakan autocla$ 
c. Ada bukti kalibrasi mesin dan mesin siap
pakai
d. &ndikator dalam dan indikator luar
berubah warna
e. Ada hasil ui kultur alat medis steril
' Proses pe"(imp!"!"
a. Ada tempat khusus untuk ruang
penyimpanan
b. uhu ruang #–*+ - dan
kelembaban*+–+ /
c. Ada $ormulir control suhu dan
kelembaban
d. Penyimpanan alat dalam rak almari
khusus dengan arak dari lantai 0+ cm
dari dinding 0#cm
e. uang penyimpanan selalu bersih dan
alat tertata rapi sesuai enis dan
kepemilikan
) Proses pe"*is&ribusi!"
a. Ada pencatatan alat yang didistribusikan
b. Alat steril yang didistribusikan sesuai
dengan alat yang dikirim dari unit dan
menggunakan box container tertutup
warna hiau
+ F!sili&!s l!i" *!" ,ebersi!"
a. arana cuci tangan lengkap
b. 2ersedia AP! lengkap
c. Ada tiolet dalam kondisi bersih
d. Ada tempat %*
e. Ada spilkit %* dan spilkit in$eksius
$. Ada bukti hasil pemeriksaan air
S,ori"$ "il!i ,ep!&u!" - 'ategori kapatuhan 4 Petugas 3nit
2otal ;A
x 1++ • 5 # / 6inimal
<....../ • 7 / 8 9: / (....................... )

Ke&er!"$!" -
 YA 4 Ada=tersedia=dikerakan sesuai
indikator
TIDAK  4 2idak ada= tidak tersedia=tidak
dikerakan
NA 4 Not Apllicable=tidak dapat
dikerakan