FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan : Januari

Kelas RS : Tahun : 2017
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

Kesesuaian dengan Jumlah penggunaan (satuan terkecil)

No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan Penjamin (JKN/ Non- JKN) Fornas (Ya/Tidak)
RJ RI Total
1 Arkine 2 mg Tablet 2851 2851
2 Allopurinol 100 mg (inf) Tablet 10 10
3 Artovarstatin 10 mg Tablet 0
4 Artovarstatin 20 mg Tablet 0
5 Aricept Tablet 0
6 Atropin Inj Ampul 0
7 Alprazolam 0,5 mg Tablet 0
8 Alprazolam 1 mg Tablet 2931 11 2942
9 Aminofilin inj Ampul 0
10 Amitriptilin 25 mg Tablet 1682 262 1944
11 Amlodipin 10 mg Tablet 0
12 Amlodipin 5 mg Tablet 0
13 Amoksisilin 500 mg Tablet 125 19 144
14 Antasida Tab Tablet 78 78
15 Antasida Syrup Botol 0
16 Asam Mefenamat Tablet 397 26 423
17 Asetosal 100 mg Tablet 50 50
18 Betahistin 6 mg Tablet 227 227
19 Bamgetol 200 mg Tablet 1042 365 1407
20 Cairan Glukosa 5 % Botol 2 2
21 Cairan RL 500 ml Botol 4 2 6
22 Cairan NaCl 0,9 % Botol 5 5
23 Candesartan 16 mg Tablet 207 207
24 Captopril 50 mg Tablet 0
25 Carbamazepine 200 mg Tablet 0
26 Cefotaxim Inj Ampul 0
27 Cefadroxyl 500 mg Kapsul 110 10 120
28 Cetirizin 10 mg Tablet 0
29 Chloramfenicol 250 mg Kapsul 0
30 Chlorpromazine 100 mg Tablet 6403 6108 12511
31 Chlorpromazine 25 mg Tablet 0
32 Chlorpromazine 25 mg/ml Ampul 0
33 Ciprofloxacin 500 mg Tablet 10 10
34 Citicholin 500 mg Tablet 50 50
35 Clobazam 10 mg Tablet 389 389
36 Clozapin 100 mg Tablet 69 33 102
37 Clopidogrel 75 mg Tablet 0
38 Chloroquin Tab Tablet 0
39 Cotrimoxazole 480 mg Tablet 20 20
40 Diazepam Inj Ampul 0
41 Dexamethason Inj Tablet 0
42 Dexamethason 0,5 mg Tablet 20 20
43 Diazepam 2 mg Tablet 4221 1463 5684
44 Diazepam 5 mg Tablet 0
45 Ergotamin-coffein Tablet 0
46 Glibenclamid 5 mg Tablet 10 10
47 Gliceril Guaicolate 100 mg Tablet 25 21 46
48 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0
49 Haloperidol 1,5 mg Tablet 5202 4920 10122
50 Haloperidol 5 mg Tablet 1687 859 2546
51 Hexymer 2 mg Tablet 0
52 Hydrocortison 2,5 % Tube 0
53 Ibuprofen 200 mg Tablet 20 20
54 Ibuprofen 400 mg Tablet 10 10
55 Kutoin Kapsul 0
56 Lodomer Tab Tablet 29 29
57 Lodomer Inj. Ampul 6 52 58
58 Lidocain Inj Ampul 1 1
59 Meloxicam 15 mg Tablet 528 528
60 Meloxicam 7,5 mg Tablet 0
61 Metformin 500 mg (hexpharm) Tablet 120 120
62 Methylprednisolon 8 mg Tablet 57 57
63 Methylprednisolon 16 mg Tablet 11 11
64 Metronidazole 500 mg Tablet 0
65 Miconazole cream Tube 0
66 Neurosanbe Inj Ampul 0
67 Nopres 20 mg Tablet 449 449
68 Natrium Diklofenak 50 mg (bern) Tablet 165 29 194
69 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % Tube 0
70 Omeprazole 20 mg Kapsul 110 110
71 Propanolol Tab Tablet 51 51
72 Phenobarbital Tab Tablet 618 58 676
73 Phenobarbital Inj Ampul 0
74 Parasetamol 500 mg (kimia farma) Tablet 193 34 227
75 Piroxicam Tab Tablet 20 20
76 Piracetam 1200 mg (inf) Tablet 201 7 208
77 Piracetam 800 mg Tablet 0
78 Prednison 5 mg Tablet 0
79 Ranitidin 150 mg (bern) Tablet 919 8 927
80 Ranitidin Inj. Ampul 1 1
81 Risperidon 3 mg Tablet 169 412 581
82 Risperidon 2 mg Tablet 2781 1944 4725
83 Stesolid Inj Ampul 0
84 Salbutamol 2mg Tablet 14 14
85 Salbutamol 4mg Tablet 10 10
86 Salep 2-4 Tube 1 1
87 Salicyl powder Pot 0
88 Simvastatin 20 mg Tablet 235 235
89 Spironolakton 25 mg Tablet 0
90 Sikzonoate Inj Ampul 24 24
91 Stelosi 5 mg Tablet 25 4 29
92 Sulfas Feros 300 mg Tablet 0
93 Thiamfenikol 500 mg Tablet 0
94 Tramadol 50 mg (kimia farma) Kapsul 0
95 Trihexypenidil 2 mg Tablet 565 7152 7717
 96 Vitamin B - kompleks Tablet 0
97 Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Tablet 10 10
98 Vitamin B12 Tablet 0
99 Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Tablet 745 21 766
100 Valesco Tablet 0

Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan : Februari

Kelas RS : Tahun : 2017
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

Jumlah penggunaan
Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan (satuan terkecil)
No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)
RJ RI Total
1 Arkine 2 mg Tablet 1636 1636
2 Allopurinol 100 mg (inf) Tablet 56 56
3 Artovarstatin 10 mg Tablet 0
4 Artovarstatin 20 mg Tablet 0
5 Aricept Tablet 25 25
6 Atropin Inj Ampul 0
7 Alprazolam 0,5 mg Tablet 0
8 Alprazolam 1 mg Tablet 2759 14 2773
9 Aminofilin inj Ampul 0
10 Amitriptilin 25 mg Tablet 1777 109 1886
11 Amlodipin 10 mg Tablet 81 81
12 Amlodipin 5 mg Tablet 0
13 Amoksisilin 500 mg Tablet 146 10 156
14 Antasida Tab Tablet 20 20
15 Antasida Syrup Botol 1 1
16 Asam Mefenamat Tablet 257 10 267
17 Asetosal 100 mg Tablet 40 40
18 Betahistin 6 mg Tablet 174 174
19 Bamgetol 200 mg Tablet 877 713 1590
20 Cairan Glukosa 5 % Botol 7 7
21 Cairan RL 500 ml Botol 10 10
22 Cairan NaCl 0,9 % Botol 0
23 Candesartan 16 mg Tablet 106 106
24 Captopril 50 mg Tablet 0
25 Carbamazepine 200 mg Tablet 0
26 Cefotaxim Inj Ampul 0
27 Cefadroxyl 500 mg Kapsul 30 20 50
28 Cetirizin 10 mg Tablet 0
29 Chloramfenicol 250 mg Kapsul 0
30 Chlorpromazine 100 mg Tablet 7305 3614 10919
31 Chlorpromazine 25 mg Tablet 0
32 Chlorpromazine 25 mg/ml Ampul 4 4
33 Ciprofloxacin 500 mg Tablet 0
34 Citicholin 500 mg Tablet 0
35 Clobazam 10 mg Tablet 319 319
36 Clozapin 100 mg Tablet 71 16 87
37 Clopidogrel 75 mg Tablet 0
38 Chloroquin Tab Tablet 10 10
39 Cotrimoxazole 480 mg Tablet 10 10
40 Diazepam Inj Ampul 0
41 Dexamethason Inj Ampul 3 3
42 Dexamethason 0,5 mg Tablet 10 10
43 Diazepam 2 mg Tablet 4075 1698 5773
44 Diazepam 5 mg Tablet 0
45 Ergotamin-coffein Tablet 0
46 Glibenclamid 5 mg Tablet 0
47 Gliceril Guaicolate 100 mg Tablet 10 10
48 Haloperidol 0,5 mg Tablet 128 128
49 Haloperidol 1,5 mg Tablet 5075 4527 9602
50 Haloperidol 5 mg Tablet 2186 603 2789
51 Hexymer 2 mg Tablet 0
52 Hydrocortison 2,5 % Tube 0
53 Ibuprofen 200 mg Tablet 20 20
54 Ibuprofen 400 mg Tablet 0
55 Kutoin Kapsul 31 31
56 Lodomer Tab Tablet 0
57 Lodomer Inj. Ampul 4 94 98
58 Lidocain Inj Ampul 0
59 Meloxicam 15 mg Tablet 422 422
60 Meloxicam 7,5 mg Tablet 0
61 Metformin 500 mg (hexpharm) Tablet 100 100
62 Methylprednisolon 8 mg Tablet 45 45
63 Methylprednisolon 16 mg Tablet 10 10 20
64 Metronidasol 500 mg Tablet 0
65 Miconazole cream Tube 0
66 Neurosanbe Inj Ampul 0
67 Nopres 20 mg Tablet 212 212
68 Natrium Diklofenak 50 mg (bern) Tablet 271 20 291
69 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % Tube 0
70 Propanolol Tab Kapsul 0
71 Omeprazole 20 mg Kapsul 116 116
72 Phenobarbital Tab Tablet 236 42 278
73 Phenobarbital Inj Ampul 0
74 Parasetamol 500 mg (kimia farma) Tablet 219 15 234
75 Piroxicam Tab Tablet 0
76 Piracetam 1200 mg (inf) Tablet 10 10
77 Piracetam 800 mg Tablet 0
78 Prednison 5 mg Tablet 0
79 Ranitidin 150 mg (bern) Tablet 675 675
80 Ranitidin Inj. Ampul 9 9
81 Risperidon 3 mg Tablet 213 172 385
82 Risperidon 2 mg Tablet 2137 2575 4712
83 Stesolid Inj Ampul 0
84 Salbutamol 2mg Tablet 0
85 Salbutamol 4mg Tablet 0
86 Salep 2-4 Tube 0
87 Salicyl powder Pot 0
88 Simvastatin 20 mg Tablet 212 212
89 Spironolakton 25 mg Tablet 0
90 Sikzonoate Inj Ampul 44 44
91 Stelosi 5 mg Tablet 103 294 397
92 Sulfas Feros 300 mg Tablet 0
93 Thiamfenikol 500 mg Tablet 0
94 Tramadol 50 mg (kimia farma) Kapsul 0
95 Trihexypenidil 2 mg Tablet 4699 6487 11186
 96 Vitamin B - kompleks Tablet 0
97 Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Tablet 14 14
98 Vitamin B12 Tablet 0
99 Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Tablet 824 824
100 Valesco Tablet 0

Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan : Maret

Kelas RS : Tahun : 2017
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

Jumlah penggunaan
Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan (satuan terkecil)
No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)
RJ RI Total
1 Arkine 2 mg Tablet 398 398
2 Allopurinol 100 mg (inf) Tablet 51 51
3 Artovarstatin 10 mg Tablet 0
4 Artovarstatin 20 mg Tablet 0
5 Aricept Tablet 0
6 Atropin Inj Ampul 0
7 Alprazolam 0,5 mg Tablet 0
8 Alprazolam 1 mg Tablet 2406 24 2430
9 Aminofilin inj Ampul 0
10 Amitriptilin 25 mg Tablet 1873 103 1976
11 Amlodipin 10 mg Tablet 0
12 Amlodipin 5 mg Tablet 0
13 Amoksisilin 500 mg Tablet 119 33 152
14 Antasida Tab Tablet 74 74
15 Antasida Syrup Botol 0
16 Asam Mefenamat Tablet 134 30 164
17 Asetosal 100 mg Tablet 0
18 Betahistin 6 mg Tablet 177 177
19 Bamgetol 200 mg Tablet 189 282 471
20 Cairan Glukosa 5 % Botol 3 3
21 Cairan RL 500 ml Botol 9 9
22 Cairan NaCl 0,9 % Botol 0
23 Candesartan 16 mg Tablet 65 65
24 Captopril 50 mg Tablet 0
25 Carbamazepine 200 mg Tablet 0
26 Cefotaxim Inj Ampul 0
27 Cefadroxyl 500 mg Kapsul 10 10
28 Cetirizin 10 mg Tablet 0
29 Chloramfenicol 250 mg Kapsul 0
30 Chlorpromazine 100 mg Tablet 6052 4846 10898
31 Chlorpromazine 25 mg Tablet 0
32 Chlorpromazine 25 mg/ml Ampul 5 5
33 Ciprofloxacin 500 mg Tablet 10 24 34
34 Citicholin 500 mg Tablet 0
35 Clobazam 10 mg Tablet 173 173
36 Clozapin 100 mg Tablet 95 19 114
37 Clopidogrel 75 mg Tablet 0
38 Chloroquin Tab Tablet 0
39 Cotrimoxazole 480 mg Tablet 30 30
40 Diazepam Inj Ampul 0
41 Dexamethason Inj Ampul 0
42 Dexamethason 0,5 mg Tablet 10 10
43 Diazepam 2 mg Tablet 3799 1356 5155
44 Diazepam 5 mg Tablet 0
45 Ergotamin-coffein Tablet 0
46 Glibenclamid 5mg Tablet 0
47 Gliceril Guaicolate 100 mg Tablet 10 10
48 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0
49 Haloperidol 1,5 mg Tablet 4398 3398 7796
50 Haloperidol 5 mg Tablet 1616 723 2339
51 Hexymer 2 mg Tablet 0
52 Hydrocortison 2,5 % Tube 0
53 Ibuprofen 200 mg Tablet 0
54 Ibuprofen 400 mg Tablet 0
55 Kutoin Kapsul 0
56 Lodomer Tab Tablet 0
57 Lodomer Inj. Ampul 6 6
58 Lidocain Inj Ampul 0
59 Meloxicam 15 mg Tablet 190 190
60 Meloxicam 7,5 mg Tablet 0
61 Metformin 500 mg (hexpharm) Tablet 30 30
62 Methylprednisolon 8 mg Tablet 40 40
63 Methylprednisolon 16 mg Tablet 10 10
64 Metronidasol 500 mg Tablet 0
65 Miconazole cream Tube 0
66 Neurosanbe Inj Ampul 0
67 Nopres 20 mg Tablet 263 263
68 Natrium Diklofenak 50 mg (bern) Tablet 120 13 133
69 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % Tube 0
70 Omeprazole 20 mg Kapsul 40 40
71 Phenobarbital Tab Tablet 247 91 338
72 Phenobarbital Inj Ampul 0
73 Parasetamol 500 mg (kimia farma) Tablet 152 31 183
74 Piroxicam Tab Tablet 0
75 Piracetam 1200 mg (inf) Tablet 113 113
76 Piracetam 800 mg Tablet 0
77 Prednison 5 mg Tablet 0
78 Ranitidin 150 mg (bern) Tablet 304 304
79 Ranitidin Inj. Ampul 7 7
80 Risperidon 3 mg Tablet 456 868 1324
81 Risperidon 2 mg Tablet 536 686 1222
82 Stesolid Inj Ampul 0
83 Salbutamol 2mg Tablet 0
84 Salbutamol 4 mg Tablet 0
85 Salep 2-4 Tube 0
86 Salicyl powder Pot 0
87 Simvastatin 20 mg Tablet 49 49
88 Spironolakton 25 mg Tablet 0
89 Sikzonoate Inj Ampul 24 24
90 Stelosi 5 mg Tablet 823 632 1455
91 Sulfas Feros 300 mg Tablet 0
92 Thiamfenikol 500 mg Tablet 0
93 Tramadol 50 mg (kimia farma) Kapsul 7 7
94 Trihexypenidil 2 mg Tablet 4906 6095 11001
95 Vitamin B - kompleks Tablet 0
 96 Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Tablet 0
97 Vitamin B12 Tablet 0
98 Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Tablet 544 14 558
99 Valisanbe Inj Ampul 2 2
100 Valesco Tablet 0

Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan : April

Kelas RS : Tahun : 2017
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

Jumlah penggunaan
Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan (satuan terkecil)
No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)
RJ RI Total
1 Arkine 2 mg Tablet 1330 1330
2 Allopurinol 100 mg (inf) Tablet 0
3 Artovarstatin 10 mg Tablet 0
4 Artovarstatin 20 mg Tablet 0
5 Aricept Tablet 0
6 Atropin Inj Ampul 0
7 Alprazolam 0,5 mg Tablet 0
8 Alprazolam 1 mg Tablet 2977 2977
9 Aminofilin inj Ampul 0
10 Amitriptilin 25 mg Tablet 2655 116 2771
11 Amlodipin 10 mg Tablet 31 11 42
12 Amlodipin 5 mg Tablet 20 20
13 Amoksisilin 500 mg Tablet 170 22 192
14 Antasida Tab Tablet 0
15 Antasida Syrup Tablet 0
16 Asam Mefenamat Botol 263 10 273
17 Asetosal 100 mg Tablet 10 10
18 Betahistin 6 mg Tablet 87 87
19 Bamgetol 200 mg Tablet 69 516 585
20 Cairan Glukosa 5 % Tablet 4 1 5
21 Cairan RL 500 ml Botol 4 1 5
22 Cairan NaCl 0,9 % Botol 0
23 Candesartan 16 mg Botol 40 40
24 Captopril 50 mg Tablet 0
25 Carbamazepine 200 mg Tablet 0
26 Cefotaxim Inj Ampul 0
27 Cefadroxyl 500 mg Tablet 50 50
28 Cetirizin 10 mg Kapsul 0
29 Chloramfenicol 250 mg Tablet 0
30 Chlorpromazine 100 mg Kapsul 7190 5592 12782
31 Chlorpromazine 25 mg Tablet 0
32 Chlorpromazine 25 mg/ml Tablet 0
33 Ciprofloxacin 500 mg Tablet 0
34 Citicholin 500 mg Ampul 0
35 Clobazam 10 mg Tablet 281 281
36 Clozapin 100 mg Tablet 124 20 144
37 Clopidogrel 75 mg Tablet 0
38 Chloroquin Tab Tablet 0
39 Cotrimoxazole 480 mg Tablet 30 30
40 Diazepam Inj Ampul 0
41 Dexamethason Inj Tablet 0
42 Dexamethason 0,5 mg Tablet 21 21
43 Diazepam 2 mg Tablet 3698 1745 5443
44 Diazepam 5 mg Tablet 0
45 Ergotamin-coffein Tablet 0
46 Glibenclamid 5mg Tablet 0
47 Gliceril Guaicolate 100 mg Tablet 137 137
48 Haloperidol 0,5 mg Tablet 126 126
49 Haloperidol 1,5 mg Tablet 4981 3982 8963
50 Haloperidol 5 mg Tablet 1821 909 2730
51 Hexymer 2 mg Tablet 0
52 Hydrocortison 2,5 % Tablet 1 1
53 Ibuprofen 200 mg Tube 0
54 Ibuprofen 400 mg Tablet 0
55 Kutoin Kapsul 42 42
56 Lodomer Tab Tablet 0
57 Lodomer Inj. Tablet 6 84 90
58 Lidocain Inj Kapsul 0
59 Meloxicam 15 mg Kapsul 371 371
60 Meloxicam 7,5 mg Kapsul 0
61 Metformin 500 mg (hexpharm) Ampul 50 50
62 Methylprednisolon 8 mg Tablet 47 47
63 Methylprednisolon 16 mg Ampul 8 8
64 Metronidasol 500 mg Tablet 0
65 Miconazole cream Tablet 0
66 Neurosanbe Inj Ampul 0
67 Nopres 20 mg Tablet 296 296
68 Natrium Diklofenak 50 mg (bern) Tablet 335 4 339
69 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % Tablet 0
70 Omeprazole 20 mg Tube 40 40
71 Phenobarbital Tab Tablet 536 64 600
72 Phenobarbital Inj Tablet 0
73 Parasetamol 500 mg (kimia farma) Tube 124 124
74 Piroxicam Tab Tablet 0
75 Piracetam 1200 mg (inf) Kapsul 7 7
76 Piracetam 800 mg Tablet 0
77 Prednison 5 mg Ampul 0
78 Ranitidin 150 mg (bern) Tablet 631 631
79 Ranitidin Inj. Tablet 1 1
80 Risperidon 3 mg Tablet 58 33 91
81 Risperidon 2 mg Tablet 1629 1700 3329
82 Stesolid Inj Tablet 8 62 70
83 Salbutamol 2mg Ampul 0
84 Salbutamol 4 mg Tablet 0
85 Salep 2-4 Tablet 0
86 Salicyl powder Ampul 0
87 Simvastatin 20 mg Tablet 40 40
88 Spironolakton 25 mg Tablet 0
89 Sikzonoate Inj Tube 28 28
90 Stelosi 5 mg Pot 512 165 677
91 Sulfas Feros 300 mg Tablet 0
92 Thiamfenikol 500 mg Tablet 0
93 Tramadol 50 mg (kimia farma) Ampul 15 15
94 Trihexypenidil 2 mg Tablet 682 1922 2604
 95 Vitamin B - kompleks Tablet 0
96 Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Tablet 0
97 Vitamin B12 Kapsul 0
98 Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Tablet 359 359
99 Valisanbe Inj Ampul 0
100 Valesco Tablet 0

Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan : Mei

Kelas RS : Tahun : 2017
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

Jumlah penggunaan
Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan (satuan terkecil)
No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)
RJ RI Total
1 Arkine 2 mg Tablet 4782 4782
2 Allopurinol 100 mg (inf) Tablet 0
3 Artovarstatin 10 mg Tablet 0
4 Artovarstatin 20 mg Tablet 0
5 Aricept Tablet 0
6 Atropin Inj Ampul 0
7 Alprazolam 0,5 mg Tablet 0
8 Alprazolam 1 mg Tablet 2403 2403
9 Aminofilin inj Ampul 0
10 Amitriptilin 25 mg Tablet 2862 128 2990
11 Amlodipin 10 mg Tablet 327 327
12 Amlodipin 5 mg Tablet 0
13 Amoksisilin 500 mg Tablet 125 44 169
14 Antasida Tab Tablet 10 10
15 Antasida Syrup Tablet 0
16 Asam Mefenamat Botol 188 20 208
17 Asetosal 100 mg Tablet 50 50
18 Betahistin 6 mg Tablet 195 195
19 Bamgetol 200 mg Tablet 588 490 1078
20 Cairan Glukosa 5 % Tablet 2 6 8
21 Cairan RL 500 ml Botol 4 9 13
22 Cairan NaCl 0,9 % Botol 1 1
23 Candesartan 16 mg Botol 100 100
24 Captopril 50 mg Tablet 0
25 Carbamazepine 200 mg Tablet 0
26 Cefotaxim Inj Ampul 0
27 Cefadroxyl 500 mg Tablet 20 30 50
28 Cetirizin 10 mg Kapsul 0
29 Chloramfenicol 250 mg Tablet 21 21
30 Chlorpromazine 100 mg Kapsul 6800 7153 13953
31 Chlorpromazine 25 mg Tablet 0
32 Chlorpromazine 25 mg/ml Tablet 0
33 Ciprofloxacin 500 mg Tablet 0
34 Citicholin 500 mg Ampul 105 105
35 Clobazam 10 mg Tablet 383 383
36 Clozapin 100 mg Tablet 112 27 139
37 Clopidogrel 75 mg Tablet 0
38 Chloroquin Tab Tablet 0
39 Cotrimoxazole 480 mg Tablet 10 10
40 Diazepam Inj Ampul 5 5
41 Dexamethason Inj Tablet 1 1
42 Dexamethason 0,5 mg Tablet 26 26
43 Diazepam 2 mg Tablet 4241 2845 7086
44 Diazepam 5 mg Tablet 0
45 Ergotamin-coffein Tablet 0
46 Glibenclamid 5mg Tablet 0
47 Gliceril Guaicolate 100 mg Tablet 0
48 Haloperidol 0,5 mg Tablet 1350 1350
49 Haloperidol 1,5 mg Tablet 4492 6015 10507
50 Haloperidol 5 mg Tablet 578 1591 2169
51 Hexymer 2 mg Tablet 0
52 Hydrocortison 2,5 % Tablet 0
53 Ibuprofen 200 mg Tube 0
54 Ibuprofen 400 mg Tablet 0
55 Kutoin Kapsul 0
56 Lodomer Tab Tablet 0
57 Lodomer Inj. Tablet 46 46
58 Lidocain Inj Kapsul 0
59 Meloxicam 15 mg Kapsul 350 350
60 Meloxicam 7,5 mg Kapsul 0
61 Metformin 500 mg (hexpharm) Ampul 104 104
62 Methylprednisolon 8 mg Tablet 33 33
63 Methylprednisolon 16 mg Ampul 8 10 18
64 Metronidasol 500 mg Tablet 0
65 Miconazole cream Tablet 0
66 Neurosanbe Inj Ampul 0
67 Nopres 20 mg Tablet 273 273
68 Natrium Diklofenak 50 mg (bern) Tablet 130 130
69 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % Tablet 0
70 Omeprazole 20 mg Tube 10 10
71 Phenobarbital Tab Tablet 369 126 495
72 Phenobarbital Inj Tablet 0
73 Parasetamol 500 mg (kimia farma) Tube 230 53 283
74 Piroxicam Tab Tablet 0
75 Piracetam 1200 mg (inf) Kapsul 20 20
76 Piracetam 800 mg Tablet 0
77 Prednison 5 mg Ampul 0
78 Ranitidin 150 mg (bern) Tablet 605 14 619
79 Ranitidin Inj. Tablet 3 3
80 Risperidon 3 mg Tablet 515 501 1016
81 Risperidon 2 mg Tablet 1811 1865 3676
82 Stesolid Inj Tablet 41 41
83 Salbutamol 2mg Ampul 10 10
84 Salbutamol 4 mg Tablet 5 5
85 Salep 2-4 Tablet 0
86 Salicyl powder Ampul 1 1
87 Simvastatin 20 mg Tablet 143 143
88 Spironolakton 25 mg Tablet 0
89 Sikzonoate Inj Tube 16 16
90 Stelosi 5 mg Pot 304 140 444
91 Sulfas Feros 300 mg Tablet 0
92 Thiamfenikol 500 mg Tablet 0
93 Tramadol 50 mg (kimia farma) Ampul 0
94 Trihexypenidil 2 mg Tablet 640 1386 2026
95 Vitamin B - kompleks Tablet 0
 96 Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Tablet 105 27 132
97 Vitamin B12 Kapsul 0
98 Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Tablet 506 27 533
99 Valisanbe Inj Ampul 0
100 Valesco Tablet 0

Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan : Juni

Kelas RS : Tahun : 2017
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

Jumlah penggunaan
Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan (satuan terkecil)
No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)
RJ RI Total
1 Arkine 2 mg Tablet 113 113
2 Allopurinol 100 mg (inf) Tablet 0
3 Artovarstatin 10 mg Tablet 0
4 Artovarstatin 20 mg Tablet 0
5 Aricept Tablet 0
6 Atropin Inj Ampul 3 3
7 Alprazolam 0,5 mg Tablet 0
8 Alprazolam 1 mg Tablet 3314 28 3342
9 Aminofilin inj Ampul 0
10 Amitriptilin 25 mg Tablet 2701 90 2791
11 Amlodipin 10 mg Tablet 211 211
12 Amlodipin 5 mg Tablet 0
13 Amoksisilin 500 mg Tablet 90 74 164
14 Antasida Tab Tablet 0
15 Antasida Syrup Tablet 0
16 Asam Mefenamat Botol 125 40 165
17 Asetosal 100 mg Tablet 80 80
18 Betahistin 6 mg Tablet 88 88
19 Bamgetol 200 mg Tablet 720 550 1270
20 Cairan Glukosa 5 % Tablet 5 5
21 Cairan RL 500 ml Botol 10 10
22 Cairan NaCl 0,9 % Botol 10 10
23 Candesartan 16 mg Botol 60 60
24 Captopril 50 mg Tablet 0
25 Carbamazepine 200 mg Tablet 0
26 Cefotaxim Inj Ampul 0
27 Cefadroxyl 500 mg Tablet 10 10
28 Cetirizin 10 mg Kapsul 0
29 Chloramfenicol 250 mg Tablet 0
30 Chlorpromazine 100 mg Kapsul 6344 7049 13393
31 Chlorpromazine 25 mg Tablet 0
32 Chlorpromazine 25 mg/ml Tablet 0
33 Ciprofloxacin 500 mg Tablet 0
34 Citicholin 500 mg Ampul 15 15
35 Clobazam 10 mg Tablet 402 402
36 Clozapin 100 mg Tablet 99 17 116
37 Clopidogrel 75 mg Tablet 0
38 Chloroquin Tab Tablet 0
39 Cotrimoxazole 480 mg Tablet 22 22
40 Diazepam Inj Ampul 0
41 Dexamethason Inj Tablet 0
42 Dexamethason 0,5 mg Tablet 10 26 36
43 Diazepam 2 mg Tablet 3533 1097 4630
44 Diazepam 5 mg Tablet 1100 365 1465
45 Ergotamin-coffein Tablet 0
46 Glibenclamid 5mg Tablet 0
47 Gliceril Guaicolate 100 mg Tablet 20 20
48 Haloperidol 0,5 mg Tablet 1788 1788
49 Haloperidol 1,5 mg Tablet 4176 6310 10486
50 Haloperidol 5 mg Tablet 1511 1464 2975
51 Hexymer 2 mg Tablet 0
52 Hydrocortison 2,5 % Tablet 1 1
53 Ibuprofen 200 mg Tube 0
54 Ibuprofen 400 mg Tablet 0
55 Kutoin Kapsul 21 21
56 Lodomer Tab Tablet 0
57 Lodomer Inj. Tablet 3 40 43
58 Lidocain Inj Kapsul 10 10
59 Meloxicam 15 mg Kapsul 208 208
60 Meloxicam 7,5 mg Kapsul 0
61 Metformin 500 mg (hexpharm) Ampul 60 60
62 Methylprednisolon 8 mg Tablet 15 15
63 Methylprednisolon 16 mg Ampul 4 4
64 Metronidasol 500 mg Tablet 0
65 Miconazole cream Tablet 0
66 Neurosanbe Inj Ampul 0
67 Nopres 20 mg Tablet 261 261
68 Natrium Diklofenak 50 mg (bern) Tablet 117 20 137
69 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % Tablet 0
70 Omeprazole 20 mg Tube 20 20
71 Phenobarbital Tab Tablet 179 16 195
72 Phenobarbital Inj Tablet 0
73 Parasetamol 500 mg (kimia farma) Tube 138 53 191
74 Piroxicam Tab Tablet 0
75 Piracetam 1200 mg (inf) Kapsul 0
76 Piracetam 800 mg Tablet 0
77 Prednison 5 mg Ampul 0
78 Ranitidin 150 mg (bern) Tablet 414 414
79 Ranitidin Inj. Tablet 2 2
80 Risperidon 3 mg Tablet 177 44 221
81 Risperidon 2 mg Tablet 3202 1164 4366
82 Stesolid Inj Tablet 5 15 20
83 Salbutamol 2mg Ampul 0
84 Salbutamol 4 mg Tablet 0
85 Salep 2-4 Tablet 0
86 Salicyl powder Ampul 0
87 Simvastatin 20 mg Tablet 5 5
88 Spironolakton 25 mg Tablet 0
89 Sikzonoate Inj Tube 119 119
90 Stelosi 5 mg Pot 100 50 150
91 Sulfas Feros 300 mg Tablet 0
92 Thiamfenikol 500 mg Tablet 0
93 Tramadol 50 mg (kimia farma) Ampul 0
94 Trihexypenidil 2 mg Tablet 5798 6459 12257
95 Vitamin B - kompleks Tablet 0
 96 Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Tablet 60 60
97 Vitamin B12 Kapsul 0
98 Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Tablet 510 333 843
99 Valisanbe Inj Ampul 0
100 Valesco Tablet 0

Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan : Juli

Kelas RS : Tahun : 2017
Tipe RS :
Jenis RS : (Umum/ Khusus)
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : (Pemerintah Pusat/ Pemda/ Swasta)

Jumlah penggunaan
Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan (satuan terkecil)
No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)
RJ RI Total
1 Arkine 2 mg Tablet 0
2 Allopurinol 100 mg (inf) Tablet 0
3 Artovarstatin 10 mg Tablet 0
4 Artovarstatin 20 mg Tablet 0
5 Aricept Tablet 0
6 Atropin Inj Ampul 3 3
7 Alprazolam 0,5 mg Tablet 0
8 Alprazolam 1 mg Tablet 3912 3912
9 Aminofilin inj Ampul 0
10 Amitriptilin 25 mg Tablet 2804 360 3164
11 Amlodipin 10 mg Tablet 213 11 224
12 Amlodipin 5 mg Tablet 0
13 Amoksisilin 500 mg Tablet 155 94 249
14 Antasida Tab Tablet 0
15 Antasida Syrup Tablet 0
16 Asam Mefenamat Botol 134 60 194
17 Asetosal 100 mg Tablet 10 10
18 Betahistin 6 mg Tablet 58 58
19 Bamgetol 200 mg Tablet 743 450 1193
20 Cairan Glukosa 5 % Tablet 1 5 6
21 Cairan RL 500 ml Botol 1 6 7
22 Cairan NaCl 0,9 % Botol 5 5
23 Candesartan 16 mg Botol 61 61
24 Captopril 50 mg Tablet 0
25 Carbamazepine 200 mg Tablet 0
26 Cefotaxim Inj Ampul 2 2
27 Cefadroxyl 500 mg Tablet 40 10 50
28 Cetirizin 10 mg Kapsul 0
29 Chloramfenicol 250 mg Tablet 0
30 Chlorpromazine 100 mg Kapsul 3972 6673 10645
31 Chlorpromazine 25 mg Tablet 0
32 Chlorpromazine 25 mg/ml Tablet 0
33 Ciprofloxacin 500 mg Tablet 0
34 Citicholin 500 mg Ampul 15 15
35 Clobazam 10 mg Tablet 232 232
36 Clozapin 100 mg Tablet 149 20 169
37 Clopidogrel 75 mg Tablet 0
38 Chloroquin Tab Tablet 0
39 Cotrimoxazole 480 mg Tablet 10 14 24
40 Diazepam Inj Ampul 2 2
41 Dexamethason Inj Tablet 0
42 Dexamethason 0,5 mg Tablet 7 40 47
43 Diazepam 2 mg Tablet 2226 735 2961
44 Diazepam 5 mg Tablet 2243 616 2859
45 Ergotamin-coffein Tablet 0
46 Glibenclamid 5mg Tablet 0
47 Gliceril Guaicolate 100 mg Tablet 25 25
48 Haloperidol 0,5 mg Tablet 1980 14 1994
49 Haloperidol 1,5 mg Tablet 4370 5777 10147
50 Haloperidol 5 mg Tablet 1983 1460 3443
51 Hexymer 2 mg Tablet 0
52 Hydrocortison 2,5 % Tablet 1 1
53 Ibuprofen 200 mg Tube 0
54 Ibuprofen 400 mg Tablet 0
55 Kutoin Kapsul 0
56 Lodomer Tab Tablet 0
57 Lodomer Inj. Tablet 5 42 47
58 Lidocain Inj Kapsul 5 5
59 Meloxicam 15 mg Kapsul 124 124
60 Meloxicam 7,5 mg Kapsul 0
61 Metformin 500 mg (hexpharm) Ampul 10 10
62 Methylprednisolon 8 mg Tablet 49 49
63 Methylprednisolon 16 mg Ampul 6 6
64 Metronidasol 500 mg Tablet 0
65 Miconazole cream Tablet 0
66 Neurosanbe Inj Ampul 7 7
67 Nopres 20 mg Tablet 413 413
68 Natrium Diklofenak 50 mg (bern) Tablet 136 10 146
69 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % Tablet 0
70 Omeprazole 20 mg Tube 70 70
71 Phenobarbital Tab Tablet 512 49 561
72 Phenobarbital Inj Tablet 0
73 Parasetamol 500 mg (kimia farma) Tube 237 35 272
74 Piroxicam Tab Tablet 0
75 Piracetam 1200 mg (inf) Kapsul 0
76 Piracetam 800 mg Tablet 0
77 Prednison 5 mg Ampul 0
78 Ranitidin 150 mg (bern) Tablet 281 281
79 Ranitidin Inj. Tablet 3 2 5
80 Risperidon 3 mg Tablet 581 987 1568
81 Risperidon 2 mg Tablet 2531 1528 4059
82 Stesolid Inj Tablet 8 103 111
83 Salbutamol 2mg Ampul 0
84 Salbutamol 4 mg Tablet 0
85 Salep 2-4 Tablet 0
86 Salicyl powder Ampul 0
87 Simvastatin 20 mg Tablet 52 52
88 Spironolakton 25 mg Tablet 0
89 Sikzonoate Inj Tube 110 110
90 Stelosi 5 mg Pot 358 56 414
91 Sulfas Feros 300 mg Tablet 0
92 Thiamfenikol 500 mg Tablet 20 20
93 Tramadol 50 mg (kimia farma) Ampul 0
94 Trihexypenidil 2 mg Tablet 8335 7675 16010
95 Vitamin B - kompleks Tablet 0
 96 Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Tablet 21 21
97 Vitamin B12 Kapsul 0
98 Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Tablet 337 337
99 Valisanbe Inj Ampul 0
100 Valesco Tablet 0

Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan

Kelas RS : Tahun
Tipe RS :B
Jenis RS : Khusus
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : Pemerintah Daerah

Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan

No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)

Aquadest Larutan JKN Tidak

1
Aquadest Larutan Non JKN Tidak
Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
2
Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet JKN Ya
3
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet Non JKN Ya
Amlodipin 10 mg Anti angina / Anti hipertensi Tablet JKN Ya
4
Amlodipin 10 mg Anti angina / Anti hipertensi Tablet Non JKN Ya
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya
5
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet Non JKN Ya
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
6
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
7 Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet Non JKN Ya
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
8
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
Cairan Glukosa 5 % Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol JKN Ya
9
Cairan Glukosa 5 % Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol Non JKN Ya
Cairan RL 500 ml Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol JKN Ya
10
Cairan RL 500 ml Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol Non JKN Ya
11 Chlorphenaramin Maleat 4 mg Anti Histamin Tablet JKN Ya
 Cefotaxim Inj Anti bakteri Ampul JKN Ya
12
Cefotaxim Inj Anti bakteri Ampul Non JKN Ya
Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul JKN Ya
13
13
Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul Non JKN Ya
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
14
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Citicholin 500 mg Tablet JKN Tidak
15
Citicholin 500 mg Tablet Non JKN Tidak
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
16
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
17
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
18 Depakote Tab Anti Epilepsi - Anti Konvulsi Tablet JKN Ya
Dexamethason 0,5 mg Anti alergi Tablet JKN Ya
19
Dexamethason 0,5 mg Anti alergi Tablet Non JKN Ya
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
20
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
21
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
22 Glibenclamid 5 mg Antidiabetes Tablet JKN Ya
23 Gliceril Guaicolate 100 mg Tablet JKN Tidak
Haloperidol 0,5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
24
Haloperidol 0,5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
25
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
26
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
27 Kutoin Anti Epilepsi Kapsul JKN Ya
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul JKN Ya
28
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
29 Lidocain Inj Anastetik Lokal Ampul Non JKN Ya
Meloxicam 15 mg Tablet JKN Tidak
30
Meloxicam 15 mg Tablet Non JKN Tidak
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet JKN Ya
31
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet Non JKN Ya
32 Methylprednisolon 16 mg Kortikosteroid Tablet Non JKN Ya
 Nopres 20 mg Anti depresi, AntiObsesi Konpulsi Tablet JKN Ya
33
Nopres 20 mg Anti depresi, AntiObsesi Konpulsi Tablet Non JKN Ya
Natrium Diklofenak 50 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
34
Natrium Diklofenak 50 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
 Neurosanbe Inj Ampul JKN Tidak
35
Neurosanbe Inj Ampul Non JKN Tidak
36 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % Tube JKN Tidak
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul JKN Ya
37
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul Non JKN Ya
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet JKN Ya
38
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet Non JKN Ya
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
39
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
40 Ranitidin 150 mg Anti ulkus Tablet JKN Ya
Ranitidin Inj. Anti ulkus Ampul JKN Ya
41
Ranitidin Inj. Anti ulkus Ampul Non JKN Ya
Risperidon 3 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
42
Risperidon 3 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
43
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
44 Sandepril Tab Tablet JKN Tidak
Stesolid Inj Anestetik, Anti Ansietas Ampul JKN Ya
45
Stesolid Inj Anti ansietas Ampul Non JKN Ya
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet JKN Ya
46
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet Non JKN Ya
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul JKN Ya
47
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
48
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
49
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet Non JKN Ya
Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
50
Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
51 Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
86,2%
Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
: Agustus
: 2017

Jumlah penggunaan
(satuan terkecil)
RJ RI Total
5 5
2 2
2372 14 2386
1066 1066
2063 234 2297
883 883
290 290
15 15
10 121 131
70 70
120 50 170
40 40
20 20
782 735 1517
111 111
5 5
4 4
5 5
12 12
10 10
 4 4
2 2
10 20 30
 10 10
2460 8357 10817
3913 3913
7 7
15 15
218 218
48 48
122 46 168
18 18
28 28
14 10 24
10 10
1014 663 1677
1076 1076
2066 1326 3392
855 855
14 14
19 30 49
403 403
147 147
2499 6249 8748
2438 2438
587 1533 2120
1232 1232
50 50
89 89
2 2
4 4
21 21
40 40
10 10
27 27
2 2
430 430
6 6
150 150
44 44
 12 12
10 10
1 1
80 80
30 30
285 62 347
65 65
32 77 109
114 114
91 91
18 18
6 6
7 1326 1333
429 429
2370 1957 4327
717 717
20 20
2 81 83
2 2
31 31
10 10
1 1
17 17
76 14 90
192 192
5761 10412 16173
4534 4534
121 121
35 35
142 142
n rawat inap

enkes/SK/V/2014
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan : September

Kelas RS : Tahun : 2017
Tipe RS :B
Jenis RS : Khusus
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : Pemerintah Daerah

Jumlah penggunaan (satuan

Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan terkecil)
No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)
RJ RI Total
1 Allopurinol 100 mg Antipirai Tablet Non JKN Ya 10 10
Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya 2747 2747
2
Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya 1384 1384
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet JKN Ya 2085 308 2393
3
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet Non JKN Ya 1145 1145
4 Amlodipin 10 mg Anti angina / Anti hipertensi Tablet JKN Ya 83 50 133
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya 70 128 198
5
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet Non JKN Ya 52 52
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya 80 50 130
6
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya 60 60
7 Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet Non JKN Ya 20 20
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya 659 704 1363
8
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya 100 100
9 Candesartan 16 mg Tablet Non JKN Tidak 19 19
Cairan Glukosa 5 % Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol JKN Ya 3 3
10
Cairan Glukosa 5 % Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol Non JKN Ya 1 1
Cairan RL 500 ml Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol JKN Ya 3 3
11
Cairan RL 500 ml Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol Non JKN Ya 4 4
Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul JKN Ya 40 32 72
12
Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul Non JKN Ya 30 30
 Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya 2437 9996 12433
13
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya 2420 2420
14 Citicholin 500 mg Tablet JKN Tidak 7 7
15 Ciprofloxacin Tab Anti bakteri Tablet JKN Ya 20 20
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya 184 184
16
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya 157 157
17 Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya 14 4 18
18 Depakote Tab Anti Epilepsi - Anti Konvulsi Tablet JKN Ya 154 154
19 Dexamethason Injeksi Anti alergi Ampul Non JKN Ya 3 3
20 Dexamethason 0,5 mg Anti alergi Tablet JKN Ya 12 12
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya 919 896 1815
21
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya 523 523
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya 721 1859 2580
22
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya 1157 1157
23 Glibenclamid 5 mg Antidiabetes Tablet Non JKN Ya 10 10
24 Gliceril Guaicolate 100 mg Tablet JKN Tidak 32 32
25 Haloperidol 0,5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya 286 10 296
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya 1985 7231 9216
26
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya 2112 2112
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya 625 2326 2951
27
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya 630 630
28 Kutoin Anti Epilepsi Kapsul JKN Ya 23 23
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul JKN Ya 2 20 22
29
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul Non JKN Ya 14 14
Meloxicam 15 mg Tablet JKN Tidak 38 38
30
Meloxicam 15 mg Tablet Non JKN Tidak 12 12
31 Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet Non JKN Ya 5 5
32 Nopres 20 mg Anti depresi, AntiObsesi Konpulsi Tablet JKN Ya 296 296
Natrium Diklofenak 50 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya 71 16 87
33
Natrium Diklofenak 50 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya 63 63
34 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % Tube Non JKN Tidak 1 1
35 Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul JKN Ya 68 68
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet JKN Ya 84 84
36
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet Non JKN Ya 275 275
37 Parasetamol Infus Analgesik Non Narkotik Botol Non JKN Ya 4 4
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya 20 20
38
38
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya 22 22
39 Ranitidin 150 mg Anti ulkus Tablet JKN Ya 49 49
Risperidon 3 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya 104 1307 1411
40
40
Risperidon 3 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya 120 120
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya 2483 2659 5142
41
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya 948 948
42 Sandepril Tab Tablet Non JKN Tidak 44 44
Stesolid Inj Anestetik, Anti Ansietas Ampul JKN Ya 2 20 22
43
Stesolid Inj Anti ansietas Ampul Non JKN Ya 14 14
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet JKN Ya 7 7
44
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet Non JKN Ya 14 14
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul JKN Ya 9 9
45
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul Non JKN Ya 16 16
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya 68 68
46
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya 400 400
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya 5370 11751 17121
47
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet Non JKN Ya 3917 3917
Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya 41 28 69
48
Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya 40 40
49 Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya 14 14
Vitamin B Compleks Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya 344 56 400
50
Vitamin B Compleks Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya 180 180
88%
Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan

Kelas RS : Tahun
Tipe RS :B
Jenis RS : Khusus
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : Pemerintah Daerah

Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan

No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)

Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya

1
Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet JKN Ya
2
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet Non JKN Ya
Amlodipin 10 mg Anti angina / Anti hipertensi Tablet JKN Ya
3
Amlodipin 10 mg Anti angina / Anti hipertensi Tablet Non JKN Ya
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya
4
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet Non JKN Ya
5 Antasida Gastritis Tablet JKN Ya
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
6
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet JKN Ya
7
Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet Non JKN Ya
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
8
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
9
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
Candesartan 16 mg AntiHipertensi Tablet JKN Ya
10
Candesartan 16 mg AntiHipertensi Tablet Non JKN Ya
Cairan Glukosa 5 % Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol JKN Ya
11
11
Cairan Glukosa 5 % Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol Non JKN Ya
Cairan RL 500 ml Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol JKN Ya
12
Cairan RL 500 ml Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol Non JKN Ya
13 Chlorphenaramin Maleat 4 mg Anti Histamin Tablet JKN Ya
Cefotaxim Inj Anti bakteri Ampul JKN Ya
14
14
Cefotaxim Inj Anti bakteri Ampul Non JKN Ya
Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul JKN Ya
15
Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul Non JKN Ya
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
16
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Citicholin 500 mg Tablet JKN Tidak
17
Citicholin 500 mg Tablet Non JKN Tidak
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
18
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
19
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
20 Cotrimoxazole 480 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya
21 Depakote Tab Anti Epilepsi - Anti Konvulsi Tablet JKN Ya
22 Depakote Tab Anti Epilepsi - Anti Konvulsi Tablet Non JKN Ya
Dexamethason 0,5 mg Anti alergi Tablet JKN Ya
23
Dexamethason 0,5 mg Anti alergi Tablet Non JKN Ya
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
24
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
25
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
26 Glibenclamid 5 mg Antidiabetes Tablet JKN Ya
27 Gliceril Guaicolate 100 mg Tablet JKN Tidak
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
28
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
29
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Kutoin Anti Epilepsi Kapsul JKN Ya
30
Kutoin Anti Epilepsi Kapsul Non JKN Ya
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul JKN Ya
31
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Lidocain Inj Anastetik Lokal Ampul JKN Ya
32
Lidocain Inj Anastetik Lokal Ampul Non JKN Ya
Meloxicam 15 mg Tablet JKN Tidak
33
33
Meloxicam 15 mg Tablet Non JKN Tidak
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet JKN Ya
34
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet Non JKN Ya
35 Methylprednisolon 16 mg Kortikosteroid Tablet Non JKN Ya
 Nopres 20 mg Anti depresi, AntiObsesi Konpulsi Tablet JKN Ya
36
Nopres 20 mg Anti depresi, AntiObsesi Konpulsi Tablet Non JKN Ya
Natrium Diklofenak 50 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
37
Natrium Diklofenak 50 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
Neurosanbe Inj Ampul JKN Tidak
38
Neurosanbe Inj Ampul Non JKN Tidak
39 Oksitetrasiklin salep kulit 3 % Tube JKN Tidak
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul JKN Ya
40
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul Non JKN Ya
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet JKN Ya
41
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet Non JKN Ya
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
42
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
43 Parasetamol Infus Analgesik Non Narkotik Botol Non JKN Ya
Ranitidin 150 mg Anti ulkus Tablet JKN Ya
44
Ranitidin 150 mg Anti ulkus Tablet Non JKN Ya
Ranitidin Inj. Anti ulkus Ampul JKN Ya
45
Ranitidin Inj. Anti ulkus Ampul Non JKN Ya
Risperidon 3 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
46
Risperidon 3 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
47
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
48 Salep 24 Antifungi Zalf JKN Ya
Sandepril Tab Tablet JKN Tidak
49
Sandepril Tab Tablet Non JKN Tidak
Stesolid Inj Anestetik, Anti Ansietas Ampul JKN Ya
50
Stesolid Inj Anti ansietas Ampul Non JKN Ya
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet JKN Ya
51
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet Non JKN Ya
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul JKN Ya
52
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
53
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
 Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
54
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet Non JKN Ya
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
55
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
 Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
56
Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
57
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
58 Vitamin B12 Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
89,7 %
Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
: Oktober
: 2017

Jumlah penggunaan
(satuan terkecil)
RJ RI Total
3143 39 3182
2054 2054
2658 2658
1516 1516
166 30 196
34 34
110 43 153
130 130
10 10
140 56 196
110 110
38 38
31 31
171 353 524
339 339
744 377 1121
60 60
14 14
8 8
3 3
 0
0
3 3
0
0
 0
50 50
40 40
3201 8101 11302
4248 4248
0
10 10
213 213
20 20
124 99 223
87 87
21
126 126
30 30
24 24
0
992 490 1482
1184 1184
2221 1998 4219
1593 1593
0
20 20
2765 6036 8801
3627 3627
655 849 1504
1209 1209
0
20 20
0
2 2
119 119
2 2
42 42
 3 3
4 4
15 15
0
316 316
102 102
158 20 178
41 41
2 2
0
1 1
113 113
0
206 92 298
171 171
40 40
91 91
1 1
48 48
46 46
6 6
0
283 232 515
180 180
3108 3968 7076
1380 1380
1 1
20 20
4 4
3 119 122
0
35 35
10 10
11 1 12
30 30
103 20 123
160 160
7042 10030 17072
6869 6869
1238 196 1434
317 317
 0
25 25
70 70
48 48
42 42

n rawat inap

enkes/SK/V/2014
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan

Kelas RS : Tahun
Tipe RS :B
Jenis RS : Khusus
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : Pemerintah Daerah

Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan

No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)

Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya

1
Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet JKN Ya
2
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet Non JKN Ya
Amlodipin 10 mg Anti angina / Anti hipertensi Tablet JKN Ya
3
Amlodipin 10 mg Anti angina / Anti hipertensi Tablet Non JKN Ya
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya
4
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet Non JKN Ya
5 Antasida Gastritis Tablet JKN Ya
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
6
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet JKN Ya
7
Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet Non JKN Ya
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
8
Bamgetol 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
9
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
Candesartan 16 mg AntiHipertensi Tablet JKN Ya
10
Candesartan 16 mg AntiHipertensi Tablet Non JKN Ya
Cairan Glukosa 5 % Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol JKN Ya
11
11
Cairan Glukosa 5 % Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol Non JKN Ya
Cairan RL 500 ml Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol JKN Ya
12
Cairan RL 500 ml Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol Non JKN Ya
13 Cairan NaCl 500 ml Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol Non JKN Ya
14 Chlorphenaramin Maleat 4 mg Anti Histamin Tablet JKN Ya
Cefotaxim Inj Anti bakteri Ampul JKN Ya
15
Cefotaxim Inj Anti bakteri Ampul Non JKN Ya
 Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul JKN Ya
16
Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul Non JKN Ya
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
17
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
18
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
19
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
20 Cotrimoxazole 480 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya
21 Depakote Tab Anti Epilepsi - Anti Konvulsi Tablet JKN Ya
22 Depakote Tab Anti Epilepsi - Anti Konvulsi Tablet Non JKN Ya
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
23
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
24
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
25 Glibenclamid 5 mg Antidiabetes Tablet JKN Ya
26 Gliceril Guaicolate 100 mg Tablet JKN Tidak
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
27
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
28
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul JKN Ya
29
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Lidocain Inj Anastetik Lokal Ampul JKN Ya
30
Lidocain Inj Anastetik Lokal Ampul Non JKN Ya
Meloxicam 15 mg Tablet JKN Tidak
31
Meloxicam 15 mg Tablet Non JKN Tidak
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet JKN Ya
32
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet Non JKN Ya
33 Methylprednisolon 16 mg Kortikosteroid Tablet Non JKN Ya
 Nopres 20 mg Anti depresi, AntiObsesi Konpulsi Tablet JKN Ya
34
Nopres 20 mg Anti depresi, AntiObsesi Konpulsi Tablet Non JKN Ya
Natrium Diklofenak 50 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
35
Natrium Diklofenak 50 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
Neurosanbe Inj Ampul JKN Tidak
36
Neurosanbe Inj Ampul Non JKN Tidak
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul JKN Ya
37
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul Non JKN Ya
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet JKN Ya
38
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet Non JKN Ya
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
39
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
40 Parasetamol Infus Analgesik Non Narkotik Botol Non JKN Ya
Ranitidin 150 mg Anti ulkus Tablet JKN Ya
41
Ranitidin 150 mg Anti ulkus Tablet Non JKN Ya
Risperidon 3 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
42
Risperidon 3 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
43
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Sandepril Tab Tablet JKN Tidak
44
Sandepril Tab Tablet Non JKN Tidak
Stesolid Inj Anestetik, Anti Ansietas Ampul JKN Ya
45
Stesolid Inj Anti ansietas Ampul Non JKN Ya
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet JKN Ya
46
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet Non JKN Ya
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul JKN Ya
47
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
48
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
49
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet Non JKN Ya
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
50
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
 Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
51
Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
52
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
92,3 %
Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
: November
: 2017

Jumlah penggunaan
(satuan terkecil)
RJ RI Total
3564 20 3584
2116 2116
2810 472 3282
1803 1803
116 15 131
69 69
95 5 100
40 40
20 20
100 100
50 50
20 20
0
34 34
114 114
801 806 1607
680 680
21 21
0
4 4
3 3
13 13
4 4
1 1
0
8 8
0
 40 10 50
0
3174 8202 11376
1385 1385
218 218
131 131
161 75 236
40 40

93 93
0
1222 494 1716
1283 1283
1930 2008 3938
3016 3016
10 10
19 16 35
2741 5223 7964
3359 3359
572 684 1256
1310 1310
4 68 72
0
0
1 1
32 10 42
17 17
0
7 7
0
473 12 485
25 25
169 16 185
30 30
3 3
0
238 238
148 148
205 84 289
161 161
37 65 102
9 9
8 8
28 28
0
946 1329 2275
545 545
1700 2640 4340
830 830
20 20
0
4 120 124
0
7 7
20 20
12 12
40 40
38 23 61
130 130
6384 9713 16097
6428 6428
1353 252 1605
365 365
 19 19
0
70 70
10 10

n rawat inap

enkes/SK/V/2014
FORM PENGGUNAAN OBAT DI RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Jiwa Bulan

Kelas RS : Tahun
Tipe RS :B
Jenis RS : Khusus
Kabupaten/ Kota : Kendari
Propinsi : Sulawesi Tenggara
Kepemilikan : Pemerintah Daerah

Penjamin (JKN/ Non- Kesesuaian dengan

No Nama Obat Kelas Terapi Bentuk Sediaan JKN) Fornas (Ya/Tidak)

Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya

1
Alprazolam 1 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet JKN Ya
2
Amitriptilin 25 mg Anti depresi Tablet Non JKN Ya
Amlodipin 10 mg Anti angina / Anti hipertensi Tablet JKN Ya
3
Amlodipin 10 mg Anti angina / Anti hipertensi Tablet Non JKN Ya
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya
4
Amoksisilin 500 mg Anti bakteri Tablet Non JKN Ya
5 Antasida Gastritis Tablet JKN Ya
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
6
Asam Mefenamat Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet JKN Ya
7
Betahistin 6 mg Anti Vertigo Tablet Non JKN Ya
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet JKN Ya
8
Carbamazepin 200 mg Nyeri Neuropatik Tablet Non JKN Ya
Candesartan 16 mg AntiHipertensi Tablet JKN Ya
9
Candesartan 16 mg AntiHipertensi Tablet Non JKN Ya
Cairan Glukosa 5 % Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol JKN Ya
10
Cairan Glukosa 5 % Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol Non JKN Ya
Cairan RL 500 ml Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol JKN Ya
11
11
Cairan RL 500 ml Larutan Elektrolit,Nutrisi Botol Non JKN Ya
 Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul JKN Ya
12
Cefadroxyl 500 mg Anti bakteri Kapsul Non JKN Ya
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
13
Chlorpromazine 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Chlorpromazine 25 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
14
Chlorpromazine 25 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
15
Clobazam 10 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
16
Clozapin 100 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Cotrimoxazole 480 mg Anti bakteri Tablet JKN Ya
17
Cotrimoxazole 480 mg Anti bakteri Tablet Non JKN Ya
Depakote Tab Anti Epilepsi - Anti Konvulsi Tablet JKN Ya
18
Depakote Tab Anti Epilepsi - Anti Konvulsi Tablet Non JKN Ya
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
19
Diazepam 2 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet JKN Ya
20
Diazepam 5 mg Anti ansietas Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
21
Haloperidol 1,5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
22
Haloperidol 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul JKN Ya
23
Lodomer Inj. Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Meloxicam 15 mg Tablet JKN Tidak
24
Meloxicam 15 mg Tablet Non JKN Tidak
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet JKN Ya
25
Methylprednisolon 8 mg Kortikosteroid Tablet Non JKN Ya
26 Methylprednisolon 16 mg Kortikosteroid Tablet Non JKN Ya
 Nopres 20 mg Anti depresi, AntiObsesi Konpulsi Tablet JKN Ya
27
Nopres 20 mg Anti depresi, AntiObsesi Konpulsi Tablet Non JKN Ya
Natrium Diklofenak 50 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
28
Natrium Diklofenak 50 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
Neurosanbe Inj Ampul JKN Tidak
29
Neurosanbe Inj Ampul Non JKN Tidak
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul JKN Ya
30
Omeprazole 20 mg Anti ulkus Kapsul Non JKN Ya
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet JKN Ya
31
Phenobarbital Tab Anti Epilepsi Tablet Non JKN Ya
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet JKN Ya
32
Parasetamol 500 mg Analgesik Non Narkotik Tablet Non JKN Ya
33 Parasetamol Infus Analgesik Non Narkotik Botol Non JKN Ya
Ranitidin Injeksi Anti ulkus Ampul JKN Ya
34
Ranitidin Injeksi Anti ulkus Ampul Non JKN Ya
Risperidon 3 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
35
Risperidon 3 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
36
Risperidon 2 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Sandepril Tab Tablet JKN Tidak
37
Sandepril Tab Tablet Non JKN Tidak
Stesolid Inj Anestetik, Anti Ansietas Ampul JKN Ya
38
Stesolid Inj Anti ansietas Ampul Non JKN Ya
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet JKN Ya
39
Simvastatin 20 mg Anti hiperlipidemia Tablet Non JKN Ya
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul JKN Ya
40
Sikzonoate Inj Anti psikosis Ampul Non JKN Ya
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet JKN Ya
41
Stelosi 5 mg Anti psikosis Tablet Non JKN Ya
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet JKN Ya
42
Trihexypenidil 2 mg Anti parkinson Tablet Non JKN Ya
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
43
Vitamin B Comp Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
 Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
44
Vitamin B1 ( Thiamin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet JKN Ya
45
Vitamin B6 (pyridoksin HCl) Vitamin dan Mineral Tablet Non JKN Ya
93.3
Petunjuk pengisian :
Kolom 1 : Diisi nomor urut
Kolom 2 : Diisi nama obat yang ada di Rumah Sakit
Kolom 3 : Diisi kelas terapi obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 4 : Diisi bentuk sediaan obat sesuai yang tercantum di Formularium Nasional
Kolom 5 : Diisi kategori obat JKN dan non JKN
Kolom 6 : Diisi "Ya" jika nama obat yang digunakan tercantum dalam Formularium Nasional
Diisi "Tidak" jika obat yang digunakan tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Kolom 7 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan
Kolom 8 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat inap
Kolom 9 : Diisi jumlah total obat yang digunakan (dalam satuan terkecil) untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

Catatan :
Formularium Nasional yang digunakan adalah Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 159/Menkes/SK/V/2014
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium Nasional
: Desember
: 2017

Jumlah penggunaan
(satuan terkecil)
RJ RI Total
2141 27 2168
1828 1828
67 67
80 80
90 90
15 15
36 24 60
75 75
10 10
25 36 61
40 40
24 24
75 75
643 627 1270
378 378
10 10
0
2 2
0
2 2
0
 64 64
7 7
128 128
123 123
1943 7647 9590
523 523
256 256
96 96
113 27 140
29 29

12 12
42 42
60 60
875 1818 2693
514 514
1431 1899 3330
2395 2395
2128 4490 6618
2728 2728
407 599 1006
1255 1255
60 60
2 2
34 34
0
24 5 29
0
5 5
121 57 178
90 90
105 20 125
30 30
1 1
0
138 138
40 40
141 84 225
185 185
50 10 60
62 62
2 2
1 1
0
688 1566 2254
1006 1006
952 1332 2284
356 356
135 24 159
0
60 60
2 2
0
10 10
9 9
24 24
77 28 105
255 255
4835 8698 13533
4479 4479
410 220 630
301 301
 0
43 43
14 14
90 90

n rawat inap

enkes/SK/V/2014