SURAT PERMOHONAN IZIN

Kepada

Yth. Kepala Puskesmas Tumbang Lahung

di –

TUMBANG LAHUNG

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP / NRPTT :

Jabatan :

Alamat :

dengan ini mengajukan ijin bepergian ke ................................................................ dalam rangka

............................................................................................................................................ selama
........ ( ................................. ) hari kerja, terhitung sejak tanggal : ......................................... s / d
............................................... 2019

Demikian surat izin ini saya sampaikan, atas perhatian dan izin yang telah diberikan, saya
mengucapkan terima kasih.

Tumbang lahung,.........,.............................. 2019

Mengetahui, Yang bermohon,
Kepala UPT Puskesmas Tumbang Lahung

dr. RIA FRANSISKA HARIANJA

NIP. 19750917 200903 2 002