DATA DASA

A B C
NO NAMA NIP/NRPTT/NITKK Pangkat, Gol/ruang
1 Hj. Iyot Sa'diah, S.ST 19710804 199103 2 002 Penata Tk.I/ IIId
1 Hj.Eva Widayati Khoiriah, Amd.Keb 19780320 200604 2 024 Pengatur Tk.1 II.d
2 Hj.Eva Widayati Khoiriah, Amd.Keb 19780320 200604 2 024 Pengatur Tk.1 II.d
3 Mulyadi Kahar, SKM 19640416 199003 1 013 Penata Tk.I/ IIId
 DATA DASAR
JABATAN KEGIATAN TANGGAL
Ka.UPT Puskesmas Cikeusik
Konsultasi Program BOK 04 Januari 2018
Pembantu Bendahara Konsultasi RKA 05 Januari 2018
Pembantu Bendahara Konsultasi SPJ 23 Januari 2018
Pengelola BOK Verifikasi SPJ 29 Januari 2018
 DESA BINAAN
Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
900 / PKM-CKS /I/ 2018
/ PKM / I / 2018
No. 800/ / PKM-CKS / I / 2018
800/ / PKM-CKS / I / 2018
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jln. Bhayangkara No. 3, Telp. (0253) 201064 Pandeglang

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /Dinkes/2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Na : Hj. Iyot Sa'diah, S.ST

NIP : 19710804 199103 2 0
Pa : Penata Tk.I/ IIId
Jab : Ka.UPT Puskesmas Cik

Untuk : 1. Konsultasi Program BOK

2. Tanggal : 04 Januari 2018
3. Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Ditetapkan di : PANDEGLANG
Pada Tanggal : 04 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PANDEGLANG

DR. H. DIDI MULYADI, SKM.,M.Kes

NIP. 19640816 198503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / PKM-CKS / I / 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Na : Hj.Eva Widayati Khoir

NIP : 19780320 200604 2 0
Pa : Pengatur Tk.1 II.d
Jab : Pembantu Bendahara

Untuk : 1. Konsultasi RKA

2. Tanggal : 05 Januari 2018

3. Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : 05 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / PKM-CKS / I / 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Na : Hj.Eva Widayati Khoir

NIP : 19780320 200604 2 0
Pa : Pengatur Tk.1 II.d
Jab : Pembantu Bendahara

Untuk : 1. Konsultasi SPJ

2. Tanggal : 23 Januari 2018

3. Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : 23 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / PKM-CKS / I / 2018

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Na : Mulyadi Kahar, SKM

NIP : 19640416 199003 1 0
Pa : Penata Tk.I/ IIId
Jab : Perawat Penyelia

Untuk : 1. Verifikasi SPJ

2. Tanggal : 29 Januari 2018

3. Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada Tanggal : 29 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jln. Bhayangkara No. 3, Telp. (0253) 201064 Pandeglang

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab.Pandeglang

2 Nama Pegawai yang diperintah Hj. Iyot Sa'diah, S.ST
Pangkat dan pegawai
Penata Tk.I/ IIId
a. menurut PP No 6 tahun
1997
3 b. Jabatan Ka.UPT Puskesmas Cikeusik

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan

4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Program BOK

5 Alat angkutan yang dipergunakan

Roda Empat

d. Tempat berangkat Puskesmas Cikeusik

6
e. Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Tempat tujuan
f. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari

7 g. Tanggal berangkat 04 Januari 2018

h. Tanggal harus kembali 04 Januari 2018

8 Pengikut

Pembebanan Anggaran Dana Oprasional BOK Puskesmas Cikeusik

9 i. Instansi UPT Puskesmas Cikeusik

j. Mata Anggaran 5.2.2.15.001

10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: PANDEGLANG

Pada tanggal : 04 Januari 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PANDEGLANG

DR. H. DIDI MULYADI, SKM.,M.Kes

NIP. 19640816 198503 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No : 900 / PKM-CKS /I/ 2018
Nomor : / PKM / I / 2018

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

2 Nama Pegawai yang diperintah Hj.Eva Widayati Khoiriah, Amd.Keb
Pangkat dan pegawai
Pengatur Tk.1 II.d
a. menurut PP No 6 tahun
1997
3 b. Jabatan Pembantu Bendahara BOK

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi RKA
5 Alat angkutan yang dipergunakan
Roda Dua
d. Tempat berangkat Puskesmas Cikeusik
6
e. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
f. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 g. Tanggal berangkat 05 Januari 2018
h. Tanggal harus kembali 05 Januari 2018
8 Pengikut

Pembebanan Anggaran Dana Oprasional BOK Puskesmas Cikeusik

9 i. Instansi Puskesmas Cikeusik
j. Mata Anggaran 5.2.2.15.001
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: Cikeusik

Pada tanggal : 05 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

Hj, IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No : 900 / PKM-CKS /I/ 2018
Nomor : / PKM / I / 2018

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

2 Nama Pegawai yang diperintah Mulyadi Kahar, SKM
Pangkat dan pegawai
Penata Tk.I/ IIId
a. menurut PP No 6 tahun
1997
3 b. Jabatan Pengelola BOK

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Verifikasi SPJ
5 Alat angkutan yang dipergunakan
Roda Dua
d. Tempat berangkat Puskesmas Cikeusik
6
e. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
f. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 g. Tanggal berangkat 29 Januari 2018
h. Tanggal harus kembali 29 Januari 2018
8 Pengikut

Pembebanan Anggaran Dana Oprasional BOK Puskesmas Cikeusik

9 i. Instansi Puskesmas Cikeusik
j. Mata Anggaran 5.2.2.15.001
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: Cikeusik

Pada tanggal : 29 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

Hj, IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

Lembar ke : 1 ( Satu )
Kode No : 900 / PKM-CKS /I/ 2018
Nomor : / PKM / I / 2018

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)

1 Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

2 Nama Pegawai yang diperintah Hj.Eva Widayati Khoiriah, Amd.Keb
Pangkat dan pegawai Pengatur Tk.1 II.d
a. menurut PP No 6 tahun
1997
3 b. Jabatan Pembantu Bendahara BOK

c. Tingkat menurut peraturan

perjalanan
4 Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi SPJ
5 Alat angkutan yang dipergunakan
Roda Dua
d. Tempat berangkat Puskesmas Cikeusik
6
e. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
f. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) hari
7 g. Tanggal berangkat 23 Januari 2018
h. Tanggal harus kembali 23 Januari 2018
8 Pengikut
Pembebanan Anggaran Dana Oprasional BOK Puskesmas Cikeusik
9 i. Instansi Puskesmas Cikeusik
j. Mata Anggaran 5.2.2.15.001
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di: Cikeusik

Pada tanggal : 23 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

Hj, IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
 Lembar ke : 2 (Dua)
SPPD No :
Berangkat dari: Puskesmas Cikeusik
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal : 04 Januari 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Dinas Kesehatan KII Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Pada Tangga: 04 Januari 2018 Pada Tanggal : 04 Januari 2018

Kepala Kepala

___________________ ___________________

III. Tiba di : III Berangkat dari:

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

IV. Tiba di : IV Berangkat dari:

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

V Tiba kembali di: Puskesmas Cikeusik

Pada tanggal : 04 Januari 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PANDEGLANG

DR. H. DIDI MULYADI, SKM.,M.Kes

NIP. 19640816 198503 1 004
VI. CATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerima SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejaba
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaann
 Lembar ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900 / PKM-CKS /I/ 2018
Berangkat dari: Puskesmas Cikeusik
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal : 05 Januari 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Dinas Kesehatan KII Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Pada Tangga: 05 Januari 2018 Pada Tanggal : 05 Januari 2018

Kepala Kepala

___________________ ___________________

III. Tiba di : III Berangkat dari:

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

IV. Tiba di : IV Berangkat dari:

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

V Tiba kembali di: Puskesmas Cikeusik

Pada tanggal : 05 Januari 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEANANGGUNGJAWAB FKTP CIKEUSIK

Hj, IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002

VI. CATAN LAIN-LAIN

VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerima SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejaba
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaann
 Lembar ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900 / PKM-CKS /I/ 2018
Berangkat dari: Puskesmas Cikeusik
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal : 29 Januari 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Dinas Kesehatan KII Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Pada Tangga: 29 Januari 2018 Pada Tanggal : 29 Januari 2018

Kepala Kepala

___________________ ___________________

III. Tiba di : III Berangkat dari:

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

IV. Tiba di : IV Berangkat dari:

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

V Tiba kembali di: Puskesmas Cikeusik

Pada tanggal : 29 Januari 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEANANGGUNGJAWAB FKTP CIKEUSIK

Hj, IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
VI. CATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerima SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejaba
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
 Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaann

Lembar ke : 2 (Dua)
SPPD No : 900 / PKM-CKS /I/ 2018
Berangkat dari: Puskesmas Cikeusik
(Tempat
Kedudukan)
Pada Tanggal : 23 Januari 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Selaku pelaksana teknis kegiatan

II. Tiba di : Dinas Kesehatan KII Berangkat dari: Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
Pada Tangga: 23 Januari 2018 Pada Tanggal : 23 Januari 2018

Kepala Kepala

___________________ ___________________

III. Tiba di : III Berangkat dari:

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

IV. Tiba di : IV Berangkat dari:

Pada Tangga: Pada Tanggal :

Kepala Kepala

___________________ ___________________

V Tiba kembali di: Puskesmas Cikeusik

Pada tanggal : 23 Januari 2018
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

PEANANGGUNGJAWAB FKTP CIKEUSIK

Hj, IYOT SA'DIAH, S.ST

NIP. 19710804 199103 2 002
VI. CATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerima SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejaba
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaann
 nas, para pejabat
wab berdasarkan
lahan, kealpaannya
 nas, para pejabat
wab berdasarkan
lahan, kealpaannya
 nas, para pejabat
wab berdasarkan
lahan, kealpaannya
 nas, para pejabat
wab berdasarkan
lahan, kealpaannya
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
Alamat: Jln. Bhayangkara No. 3, Telp. (0253) 201064 Pandeglang

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Oprasional BOK Puskesmas Cikeusik

Tahun Anggaran : Tahun 2018
Perjalanan Dinas : 04 Januari 2018
Nomor Surat Perintah : 800/ / PKM-CKS / I / 2018
Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Hj. Iyot Sa'diah, S.ST

19710804 199103 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Oprasional BOK Puskesmas Cikeusik

Tahun Anggaran : Tahun 2018
Perjalanan Dinas : 05 Januari 2018
Nomor Surat Perintah : 800/ / PKM-CKS / I / 2018
Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Hj.Eva Widayati Khoiriah, Amd.Keb

19780320 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Oprasional BOK Puskesmas Cikeusik

Tahun Anggaran : Tahun 2018
Perjalanan Dinas : 23 Januari 2018
Nomor Surat Perintah : 800/ / PKM-CKS / I / 2018
Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Hj.Eva Widayati Khoiriah, Amd.Keb

19780320 200604 2 024
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CIKEUSIK
Alamat: Jln. Alun-alun Selatan No. 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos. 42286

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber dana : Oprasional BOK Puskesmas Cikeusik

Tahun Anggaran : Tahun 2018
Perjalanan Dinas : 29 Januari 2018
Nomor Surat Perintah : 800/ / PKM-CKS / I / 2018
Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang

Uraian Laporan :

Yang Membuat Laporan

Mulyadi Kahar, SKM

19640416 199003 1 013
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal 21-12-2017
Kas Pos Nomor 900/ /BOK/Pk
Kode Rek 5.2.2.15.001

KWITANSI (Tanda Pembayaran)

Sudah terima dari : Bendahara BOK UPT Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ====== Lima ratus lima belas ribu rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas dalam daerah an. Hj.Eva Widay
RP. 515,000 Tanggal, 05 Januari 2 dalam rangka kegiatan Konsultasi RKA ke Dinas Kesehatan K
Yaitu Untuk : Kegiatan DAK Non Fisik Bantuan Operasional kesehatan puskesmas cikeusik (016.047
Uang harian = Rp 250,000
Transport = Rp 265,000

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 21-12-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara B0K Yang Menerima

Nama : Hj.Eva Widaya

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
Pangkat/Jabatan : Bendahara BO
Satuan Kerja : UPT. Puskesm
TANDA TANGAN
EVA WIDAYATI K, Amd Keb
NIP.19780320 200604 2 024
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal 21-12-2017
Kas Pos Nomor 900/ /BOK/Pk
Kode Rek 5.2.2.15.001

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)

Sudah terima dari : Bendahara BOK UPT Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ====== Lima ratus lima belas ribu rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas dalam daerah an. Hj.Eva Widay
RP. 515,000 Tanggal, 23 Januari 2 dalam rangka konsultasi SPj bulan November s.d Desember ke
Yaitu Untuk : Kegiatan DAK Non Fisik Bantuan Operasional kesehatan puskesmas cikeusik (016.047
Uang harian = Rp 250,000
Transport = Rp 265,000

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 21-12-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara B0K Yang Menerima

Nama : Hj.Eva Widaya

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
Pangkat/Jabatan : Bendahara BO
Satuan Kerja : UPT. Puskesm
TANDA TANGAN
EVA WIDAYATI K, Amd Keb
NIP.19780320 200604 2 024
BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal 21-12-2017
Kas Pos Nomor 900/ /BOK/Pk
Kode Rek 5.2.2.15.001

KWITANSI
(Tanda Pembayaran)

Sudah terima dari : Bendahara BOK UPT Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ====== Lima ratus enam puluh lima ribu rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas dalam daerah an. Mulyadi Kaha
RP. 565,000 Tanggal, 29 Januari 2 dalam rangka Kegiatan Verifikasi SPJ Ke DINKES.Kab Pandeglang
Yaitu Untuk : Kegiatan DAK Non Fisik Bantuan Operasional kesehatan puskesmas cikeusik (016.047
Uang harian = Rp 300,000
Transport = Rp 265,000
 Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 21-12-2017
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara B0K Yang Menerima

Nama : Mulyadi Kaha

Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST
NIP. 19710804 199103 2 002
Pangkat/Jabatan : Pengelola BO
Satuan Kerja : UPT. Puskesm
TANDA TANGAN
EVA WIDAYATI K, Amd Keb
NIP.19780320 200604 2 024

BELANJA LANGSUNG
BELANJA TIDAK LANGSUNG
Tanggal 21-12-2017
Kas Pos Nomor 900/ /BOK/Pk
Kode Rek 5.2.2.15.001
 KWITANSI (Tanda Pembayaran)
Sudah terima dari : Bendahara BOK UPT Puskesmas Kecamatan Cikeusik

Banyaknya : ====== Enam ratus lima belas ribu rupiah ======

Biaya Uang Harian dan Transport Perjalanan Dinas dalam daerah an. 0
RP. 615,000 Tanggal, ### dalam rangka kegiatan Konsultasi Program BOK k0
Yaitu Untuk : Kegiatan DAK Non Fisik Bantuan Operasional kesehatan puskesmas cikeusik (016.047
Uang harian = Rp 350,000
Transport = Rp 265,000

Mengetahui/Menyetujui Setuju Dibayar Pandeglang, 21-12-2017

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara B0K Yang Menerima

Nama : 0
Pangkat/Jabatan : Ka.Puskesma
Satuan Kerja : UPT. Puskesm
TANDA TANGAN
Hj. IYOT SA'DIAH, S.ST EVA WIDAYATI K, Amd Keb
NIP. 19710804 199103 2 002 NIP.19780320 200604 2 024
 21-12-2017
900/ /BOK/Pkm-Cks/XII/2017
5.2.2.15.001

Cikeusik

======

Hj.Eva Widayati Khoiriah, Amd.Keb

Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
as cikeusik (016.047)

21-12-2017
Yang Menerima

Hj.Eva Widayati Khoiriah, Amd.Keb

Bendahara BOK
UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
 21-12-2017
900/ /BOK/Pkm-Cks/XII/2017
5.2.2.15.001

Cikeusik

======

Hj.Eva Widayati Khoiriah, Amd.Keb

Dinas Kesehatan Kab. Pandeglang
as cikeusik (016.047)

21-12-2017
Yang Menerima

Hj.Eva Widayati Khoiriah, Amd.Keb

Bendahara BOK
UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
 21-12-2017
900/ /BOK/Pkm-Cks/XII/2017
5.2.2.15.001

Cikeusik

======

Mulyadi Kahar, SKM

S.Kab Pandeglang
as cikeusik (016.047)
 21-12-2017
Yang Menerima

Mulyadi Kahar, SKM

Pengelola BOK
UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN

21-12-2017
900/ /BOK/Pkm-Cks/XII/2017
5.2.2.15.001
 Cikeusik

======

as cikeusik (016.047)

21-12-2017
Yang Menerima

Ka.Puskesmas Cikeusik
UPT. Puskesmas Cikeusik
TANDA TANGAN
 1 Err:509
2 Err:509
3 Err:509
4 Err:509
5 Err:509
6 Err:509
7 Err:509
8 Err:509
9 Err:509
10 Err:509
11 Err:509
12 Err:509
13 Err:509
14 Err:509
15 Err:509
16 Err:509
17 Err:509
18 -

jumlah Err:509