Lampiran 2

LEMBAR PERMOHONAN
MENJADI RESPONDEN

Kepada :
Yth. Ibu-ibu Akseptor KB Suntik
Desa Tulungrejo Kecamatan Sumberrejo
Kabupaten Bojonegoro
di-
Tempat

Untuk memenuhi syarat menyelesaikan akhir program D-III Kebidanan

Akkes Rajekwesi Bojonegoro, maka saya :
NAMA : YULIANI DWI SETYARINI
NIM : 11.02.093
Akan melakukan penelitian tentang hubungan tentang “Gambaran Sikap
Akseptor KB Suntik Dalam Mengatasi Efek Samping Kontrasepsi Suntik Di
Desa Tulungrejo Kecamatan Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro Tahun
2014”.
Manfaat penelitian ini adalah memberikan informasi tentang sikap
akseptor KB suntik dalam mengatasi efek samping kontrasepsi suntik.
Untuk melakukan kepentingan tersebut, saya mohon kesediaan Ibu-ibu
untuk bersedia menjadi responden penelitian dengan cara mengisi lembar
pernyataan informed consent (terlampir) kemudian mengisi kuesioner yang
disediakan dengan jujur dan apa adanya. Nama dan alamat Ibu-ibu tidak akan
dicantumkan pada hasil penelitian.
Atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan banyak terima kasih.
Bojonegoro, Februari 2014
Peneliti

(YULIANI DWI SETYARINI)

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN
UNTUK MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

No. Responden : …………………………….

Umur : …………………………….

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti penelitian tentang

“Gambaran Sikap Akseptor KB Suntik Dalam Mengatasi Efek Samping

Kontrasepsi Suntik Di Desa Tulungrejo Kecamatan Sumberrejo Kabupaten

Bojonegoro Tahun 2014”, yang dilakukan oleh Mahasiswa Akademi Kesehatan

Rajekwesi Bojonegoro yang bernama : Yuliani Dwi Setyarini dengan NIM :

11.02.093.

Demikian lembar persetujuan kami ini untuk dapatnya digunakan

sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, ………………………
Responden