Lampiran 4

LEMBAR KUESIONER

GAMBARAN SIKAP AKSEPTOR KB SUNTIK DALAM MENGATASI

EFEK SAMPING KONTRASEPSI SUNTIK DI DESA TULUNGREJO

KECAMATAN SUMBERREJO KABUPATEN BOJONEGORO

TAHUN 2014

Tanggal diisi :

No kode Responden :

Isilah biodata dibawah ini dengan benar :

I. DATA UMUM

1. Nama Ibu (Inisial) :

2. Umur Ibu :

3. Pendidikan :

4. Pekerjaan :

5. Jumlah anak :

1
 2

II. DATA KHUSUS

A. Petunjuk pengisian :

1. Bacalah dengan teliti pertanyaan yang telah tersedia !

2. Berilah tanda (X) pada salah satu jawaban yang dianggap paling

benar !

3. Baca kembali setelah anda menjawab semua agar tidak ada

pertanyaan terlewatkan untuk dijawab.

B. Kuesioner : Sikap Akseptor Tentang Efek Samping Kontrasepsi

Suntik

1. Saya tertarik berkunjung ke Posyandu karena saya mendapat

penyuluhan dari tenaga kesehatan (Bidan) tentang efek samping

dari penggunaan kontrasepsi

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

2. Ibu mengetahui macam-macam efek samping KB suntik setelah

mendapatkan penyuluhan dari bidan

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

3. Saya berkonsultasi dengan bidan saat payudara nyeri setelah suntik KB

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

4. Jika saya mengalami efek samping KB suntik, saya akan tetap

menggunakan KB suntik
 3

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

5. Saya tidak perlu mendapatkan konseling KB suntik karena efek samping

merupakan hal yang wajar.

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

6. Setelah mengetahui macam-macam efek samping KB suntik yang banyak,

saya tidak mau menggunakan KB suntik lagi

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

7. Saya tidak perlu datang ke bidan, setelah saya mengalami perdarahan

banyak setelah suntik KB

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

8. Jika saya mengalami efek samping KB suntik, saya akan pindah ke

kontrasepsi lain

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

9. Dengan berkunjung ke bidan, dapat meningkatkan pengetahuan

dalam mengenali masalah tentang haid yang tidak teratur

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

10. Setelah mengetahui macam-macam efek samping KB suntik, saya akan

tetap menggunakan KB suntik

 4

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

11. Bila terjadi efek samping yang berat, sayaa akan bersedia untuk dirujuk

ke tempat pelayanan kesehatan

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

12. KB suntik merupakan alat kontrasepsi yang sangat efektif untuk

terjadinya kehamilan

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

13. Bagi saya informasi yang didapat dari petugas kesehatan hanya sekedar

pengetahuan tentang efek samping KB suntik

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

14. Ibu tidak perlu saran dari petugas kesehatan jika mengalami haid yang

tidak teratur

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju

15. Saya tidak akan ganti cara KB jika nyeri payudara masih berlanjut

Sangat tidak setuju Setuju

Tidak setuju Sangat setuju