KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RS BHAYANGKARA SEMARANG
JL. Majapahit No. 140 Semarang, Telp: (024) 6716273

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: :R/28/I/2019/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Resor Semarang Sektor Tlogosari melalui
suratnya tanggal 26 Februari 2019 No: R/28/XII/2019/RESKRIM yang di tanda tangani oleh Adli
Wijaya, S.H pangkat Ajun Inspektur Polisi Satu, NRP: 7104256 dan diterima 28 Februari 2019
pukul 15.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Fitrian Hanif, Sp.KF, sebagai dokter yang bekerja
pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 28 Februari 2019,
pukul 15.40 WIB, di IGD Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang laki-
laki, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang
bersangkutan bernama Iqbal Robbani, jenis kelamin laki-laki, usia 30 tahun, pekerjaan kuli
bangunan, alamat Jalan Pemuda nomer 38, Kelurahan Tlogosari Wetan, Kabupaten Kota
Semarang, Provinsi Jawa Tengah. Berdasarkan surat permintaan di atas, orang tersebut diduga
mengalami keracunan alkohol.--------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah dilakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :--------------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------
Tanggal : dua puluh delapan Februari dua ribu sembilan belas---------------------------
1. Identitas Umum -----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : laki-laki.---------------------------------------------------------------------
b. Umur : antara dua puluh lima tahun sampai empat puluh tahun.-------------
c. Tinggi Badan : seratus enam puluh lima sentimeter.-------------------------------------
d. Berat Badan : empat puluh delapan kilogram.------------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang.---------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : lurus, pendek, warna hitam.---------------------------------------------
g. Keadaan Gizi : kesan gizi kurang (indeks massa tubuh tujuh belas koma enam
kilogram per meter persegi).-------------------------------------------------------------------
 2. Identitas Khusus ----------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : tidak ada.------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada.--------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada.-------------------------------------------------------------------
d. Pakaian :--------------------------------------------------------------------------------

● Sebuah kaos lengan pendek, bahan katun, warna merah, merek

“BILABOONG”, ukuran “L”, tanpa motif, bertuliskan “BILABOONG” pada
bagian dada.---------------------------------------------------------------------------------

● Sebuah celana panjang, bahan jins, warna biru, merek “CARDINAL”, ukuran
“28”. Terdapat empat buah saku, dua buah saku di belakang dan dua buah saku
di depan.-------------------------------------------------------------------------------------

● Sepasang sandal, bahan karet, warna putih polos dengan tali berwarna hijau,
merek “SWALLOW” ukuran “40”.------------------------------------------------------
e. Perhiasan : sebuah gelang di pergelangan tangan kanan, bahan karet, warna hitam
polos, tidak terdapat merek .-----------------------------------------------------------------
B. KEADAAN UMUM :------------------------------------------------------------------------------------
1. Tingkat kesadaran: penurunan kesadaran (skala tingkat kesadaran sepuluh).-----------
2. Tekanan darah : seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa.------------
3. Denyut nadi : sembilan puluh kali per menit.------------------------------------------
4. Pernapasan : dua puluh kali per menit.-------------------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma delapan derajat celsius.-----------------------
B. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ---------------------------------------------------------------
1. Wajah : terdapat sebuah luka lecet pada pelipis kanan, bentuk tidak teratur, dengan
ukuran panjang empat koma lima sentimeter, lebar lima sentimeter, batas tidak tegas, pada
perabaan kasar, warna kemerahan.-----------------------------------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
3. Dada : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
4. Punggung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------------------------------
5. Perut : tidak ada tanda kekerasan.------------------------------------------------------------------
6. Bokong : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------
7. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------
- Atas : tidak ada tanda kekerasan.-----------------------------------------------------------------
- Bawah : tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU-----------------------------------------------------------------------
1. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Alis mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.---------------------
b. Bulu mata : warna hitam, tidak ada tanda kekerasan.---------------------
c. Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
d. Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
e. Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
f. Selaput bening mata : tidak ada lingkar penuaan.--------------------------------------
g. Manik mata : bentuk bundar, sama kanan dan kiri, diameter tiga
milimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------
h. Pelangi mata : warna coklat kehitaman.----------------------------------------
2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk hidung : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------
b. Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan.---------------------------------------
c. Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
3. Telinga :---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bentuk telinga : tidak ada kelainan.-----------------------------------------------
b. Permukaan kulit telinga: tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
c. Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
4. Mulut: -----------------------------------------------------------------------------------------------
a. Bibir : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
b. Selaput lendir mulut : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
c. Lidah : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
d. Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------
1) Rahang atas : lengkap, jumlah enam belas buah, gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri sudah tumbuh.----------------------------------------------------
2) Rahang bawah : lengkap, jumlah enam belas buah, gigi geraham belakang
ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh.----------------------------------------------------
e. Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan.--------------------------------------
 Rongga mulut : bau alkohol.-------------------------------------------------------
E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG------------------------------------------------
1. Pemeriksaan Toksikologi : pemeriksaan toksikologi dari sample darah tepi
memberikan hasil positif ditandai dengan perubahan warna hijau kekuningan yang
 menunjukan kadar etanol darah kurang lebih dari tiga ratus miligram persen.-------------

KESIMPULAN:------------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang saya dapatkan pada pemeriksaan di atas, dapat saya simpulkan bahwa telah
diperiksa seorang laki-laki, usia antara dua puluh lima sampai empat puluh tahun, kesan gizi
kurang,. Didapatkan penurunan kesadaran. Didapatkan luka akibat kekerasan tumpul berupa luka
lecet pada pelipis kanan. Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan tanda-tanda keracunan alkohol.
Hal tersebut dapat mendatangkan bahaya maut.-------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter.-----------------------------------------------------------------

Semarang, 28 Februari 2019

Dokter yang memeriksa

dr. Fitrian Hanif, Sp. KF