EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

KEDOKTERAN DAN
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)
No. Dokumen No. Revisi Halaman
00 1/1
Tanggal Terbit Ditetapkan :
Jalan RE Martadinata Direktur
01 Januari 2019
No. 333-335, Baregbeg,
Ciamis
dr. H Muhamad Ikbal
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Kegiatan untuk menilai kelengkapan dokumentasi pemberian informasi
PENGERTIAN dan lembar persetujuan tindakan yang sudah diisi oleh pasien atau
keluarga pasien.
1. Mengevaluasi kelengkapan pengisian format dokumen persetujuan
atau penolakan tindakan kedokteran sesuai dengan format yang
TUJUAN berlaku.
2. Mengevaluasi kelengkapan informasi medik yang disampaikan oleh
dokter
Rumah Sakit memberikan persetujuan tindakan kedokteran (informed
KEBIJAKAN
consent) pada pasien dan atau keluarga
PROSEDUR Kegiatan evaluasi pemberian informasi tindakan kedokteran dilakukan
tiap 6 bulan sekali oleh petugas yang telah ditunjuk.
1. Pastikan bahwa dokter atau perawat menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan padapasien secara
jelas.
2. Cocokkan formulir persetujuan tindakan kedokteran dengan rekam
medis atau dengan buku catatan tindakan di IGD, Poliklinik dan
Instalasi Bedah Sentral.
3. Setelah semua cocok, cek kelengkapan data isian formulir
persetujuan tindakan kedokteran, diantaranya:
a. Nama dan umur pasien
b. Nama dan umur keluarga pasien
c. Alamat pasien
d. Jenis kelamin
e. Isi informasi:
- Diagnosis
- Dasar diagnosis
- Tindakan kedokteran
- Tata cara
 - Tujuan

RSU Dadi Keluarga

RUMAH
SAKIT
Ciamis

D K EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

DADI
KEDOKTERAN DAN
KELUARGA PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)

No. Dokumen

No. Revisi
00
Halaman
1/2

Tanggal Terbit

01 Januari 2019
Ditetapkan :
Direktur

dr. H Muhamad Ikbal

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

PROSEDUR
- Risiko & komplikasi
- Prognosis
- Alternatif tindakan & risiko
- Tindakan penyelamatan yang akan dilakukan
f. Tanggal, bulan dan tahun pembuatan surat penyataan
g. Tanda tangan dan nama terang dokter pemberi tindakan
h. Tanda tangan dan nama terang pasien/keluarga yang memberikan persetujuan
i. Tanda tangan dan nama terang saksi.
4. Jika terdapat ketidakcocokan atau kekurangan dalam pengisian, petugas mencatat dan
melaporkan sebagai hasil evaluasi pengisian persetujuan tindakan kedokteran.
Petugas melaporkan hasil evaluasi kepada Direktur.
UNIT TERKAIT
IGD, Poliklinik, Instalasi Bedah Sentral
DOKUMEN TERKAIT
1. Rekam medis pasien
2. Formulir persetujuan tindakan kedokteran.
3. Catatan tindakan Poliklinik
4. Catatan tindakan IGD
Catatan tindakan Instalasi Bedah Sentral