Gambaran Elektrokardiogram Pada Infark Miokard Akut

Disampaikan Pada Temu IlmiahPenyakit Dalam PAPDI Sumatera Selatan 2018

Erwin Azmar

Divisi Kardiologi Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang

Pendahuluan

Infark miokard akut (IMA) merupakan bentuk dari sindrom koroner akut (SKA) dimana telah
terjadi kematian atau nekrosis dari miokardium. Hal ini disebabkan oleh adanya oklusi dari
pembuluh darah koroner, atau adanya ketidakseimbangan antara suplai darah dan
kebutuhan oksigen dari miokardium. Rekaman Elektrokardiogram (EKG) merupakan
pemeriksaan rutin yang harus dikerjakan untuk mendapatkan gambaran perubahan yang
diakibatkan proses oklusi koroner.

Rekaman Elektrokardiogram (EKG) 12 sadapan merupakan dasar identifikasi dan

manajemen awal dari SKA. Oklusi total dari arteri koroner(>90%) mengubah potensial listrik
permukaan epikardium dan biasanya akan bermanifestasi sebagai elevasi segmen ST (ST
segment elevation = STE) pada 2 atau lebih sadapan yang berkesesuaian. STE dapat berkisar
antara < 1 mm pada 1 sadapan saja sampai lebih dari 10 mm pada beberapa sadapan.
Pola injury ini mewakili daerah miokardium yang berisiko menjadi infark miokard. Injury
akan berlanjut menjadi infark yang dikenal sebagai ST elevation myocardial infarction
(STEMI). ST Elevasi merupakan peningkatan Segmen ST di atas garis isoelektrik baseline
yang diukur dari J Point ( awal dari akhir kompleks QRS ). ST Depresi merupakan
penurunan Segmen ST di bawah garis isoelektrik baseline yang diukur dari J Point.

Pada SKA dapat terjadi peningkatan biomarker jantung tanpa adanya gambaran STE. IMA
tanpa STE yang biasanya disertai gambaran depresi segmen ST (ST segment depression=STD)
atau perubahan gelombang T disebut sebagai suatu Non-STEMI (NSTEMI). Angina pektoris
tidak stabil (Unstable Angina Pectoris = UAP) menggambarkan iskemia yang reversibel tanpa
disertai pelepasan troponin, di mana gambaran klinis awal dan EKG seringkali sulit
dibedakan dengan NSTEMI. Pada banyak kasus sering ditemukan adanya gambaran STE,
Non STE atau perubahan gelombang T sekaligus pada waktu yang bersamaan. Sejalan
dengan itu adanya peningkatan troponin tidak selalu menggambarkan adanya injury yang
sedang berlangsung atau iskemia sehingga pada rekaman EKG dapat ditemukan gambaran
EKG yang normal.

Gambaran EKG pada IMA umumnya mengikuti pola evolutif di mana pada awalnya terlihat
gambaran peninggian gelombang T (hiperakut) yang berlangsung dalam waktu relatif
singkat yang kemudian diikuti oleh elevasi segmen ST. Gelombang T pada awalnya masih
positif, tetapi dengan berjalannya waktu segmen ST menurun kembali dan terjadi inversi
gelombang T. Sejalan dengan itu mulai terbentuk gelombang Q yang makin lama makin
dalam. Segmen ST akhirnya menjadi isoelektrik kembali dan gelombang T terlihat inversi
yang simetris. Gelombang Q dapat menetap atau menghilang dengan berjalannya waktu.
Gelombang T dapat menjadi positif kembali setelah beberapa bulan atau tahun, di mana
proses ini disebut sebagai proses evolusi infark. Adanya bukti gambaran EKG yang
menunjukkan evolusi infark dapat dipakai sebagai sarana diagnostik IMA. Berdasarkan
adanya evolusi IMA yang terekam dalam gambaran EKG kita dapat membuat diagnosis
infark akut, recent, atau old.

Fase akut infark bila perubahan EKG terjadi dalam waktu beberapa menit atau jam. Terlihat
elevasi segmen ST di beberapa lokasi. Dapat terlihat depresi segmen ST di lokasi yang
bertentangan (resiprokal). Terlihat inversi gelombang T yang simetris. Infark yang recent bila
perubahan EKG terjadi dalam beberapa hari atau minggu. Segmen ST mungkin sudah
isoelektrik atau tetap elevasi, Sudah terlihat gelombang Q atau komplek QS dan adanya
inversi gelombang T yang simetrik. Pada old infark terlihat adanya gelombang Q atau
kadang hanya terlihat gelombang R dengan progresifitas yang jelek. Segmen ST terlihat
elevasi kecuali bila terjadi aneurisma ventrikel. Terlihat inversi simetrik dari gelombang T.

Gambar 1. Karakteristik EKG dari STEMI dan Evolusinya

 Gambar 2. Gelombang T Hiperakut , tinggi dan simetris pada area yang mengalami

infark,muncul pada 5 - 30 menit pertama dari saat infark miokardium mulai terjadi

Gambar 3. ST Elevasi pada minimal 2 lead yang berdekatan. ST Elevasi > 0.2 mV pada lead V2-3 pada pria > 40 tahun, > 0.25mV
pada pria < 40 tahun dan > 0.15mV pada wanita. Lead Standar yang lain : > 0.1 mV. Lead V3R, V4R, V7-9 : > 0.05 mV. Bisa terdapat
reciprocal ST depression dan merupakan tanda yang sensitif dan spesifik untuk infark miokard akut. Muncul pada waktu 0 - 12 jam setelah
awal terjadi infark miokardium
Gambar 4. Gelombang Q Patologis mulai muncul & Gelombang R mulai memendek
Telah terjadi nekrosis miokardium secara perlahan dan mengakibatkan skar pada
Miokardium. Mulai muncul pada waktu 2 - 12 jam pertama dari onset infark miokardium
akut dan memuncak 24 - 48 jam kedua

Gambar 5. Inversi Gelombang T dan Resolusi dari segmen ST .Gelombang Q menetap, ST segmen
mengalami resolusi dan terjadi inversi dari gelombang T. Otot jantung seluruhnya mengalami
nekrosis pada area yang terkena. Mulai terjadi setelah 2 - 5 hari pasca infark miokardium akut
atau recent infarction
Gambar 6. Gelombang T kembali positif disertai sequele gelombang Q patologis.Gelombang Q
menetap, gelombang T kembali positif seperti semula. Muncul dalam kisaran waktu minggu dan
bulanan pasca infark

Depresi segmen ST (STD) (jika bukan akibat STEMI posterior atau resiprokal terhadap STE) adalah
gambaran dari iskemia subendokardial. Dalam konteks SKA STD mengindikasikan adanya UAP
atau NSTEMI. STD bernilai signifikan bila > 1mm (0.10 mV) dari garis isoelektrik dan terdapat
pada dua atau lebih sadapan yang berhubungan. STD yang berhubungan dengan adanya
UAP/NSTEMI bersifat transient dan dinamis. Bentuk morfologinya biasanya mendatar atau
downsloping. Proporsi dan kekuatan sadapan dari STD sangat penting, dimana bentuk 1 mm STD
yang mengikuti gelombang R dengan tinggi < 10 mm lebih spesifik untuk gambaran iskemia
dibandingkan dengan 1 mm STD mengikuti gelombang R dengan tinggi > 20 mm. STD >2 mm
yang terdapat pada tiga atau lebih sadapan berhubungan dengan probabilitas tinggi elevasi
CK-MB peningkatan troponin secara keseluruhan.

Gambar 7. Depresi segmen ST. STD yang flat pada iskemia subendokardial yang terjadi pada Left
Anterior Descending Artery pada sadpan V2-V6 dan bersifat transient.
Reciprocal STD adalah fenomena bayangan cermin yang terlihat pada dinding ventrikel yang
berlawanan dengan daerah yang mengalami injury transmural. STD yang bersifat simultan ini
menggambarkan peningkatan spesifisitas STEMI pada area yang mengalami STE, tetapi tidak
mencerminkan adanya iskemia pada area yang mengalami STD. Pada IMA anterior reciprocal STD
terdapat sekurangnya pada satu dari tiga sadapan II, III, dan aVF. Pada IMA inferior reciprocal
STD biasanya terdapat pada sadapan I dan aVL, dan pada sadapan prekordial khususnya V1-V3.

Gambar 8. STE di sadapan V1-V4, STE di sadapan aVL dengan reciprocal STD di sadapan inferior

Gambar 9. STE di sadapan I dan aVL, reciprocal STD di sadapan II, III, aVF
Pada gambaran konduksi normal sumbu gelombang T mengarah ke apeks jantung dan dekat ke
sumbu QRS. Gelombang T biasanya positif pada sadapan I,II, V3-V6; negatif pada sadapan aVR,
bervariasi pada sadapanII, aVL, aVF, dan V1 dan V2 (jarang). Inversi gelombang T abnormal yang
bersamaan dengan gejala SKA harus diduga sebagai manifestasi iskemia, Inversi gelombang T
pada SKA dapat berlangsung sementara tanpa adanya perubahan segmen ST. Sering terdapat
inversi gelombang T terminal yang regional walaupun terjadi reperfusi koroner. Inversi terminal
ini disebut sebagai Wellen pattern A dan cove-plane T dimana segmen ST masih mengalami
elevasi tetapi terdapat inversi gelombang T bifasik. Seiring dengan berjalannya waktu setelah
reperfusi terjadi pemulihan segmen ST mendekati garis isoelektrik dengan bentuk upwardly
convex dan inversi yang lebih spesifik dan dalam (>3mm); kondisi yang disebut sebagai Wellen
pattern B atau coronary T atau Pardee T.

Gambar 10. Evolusi inversi gelombang T

 Gambar 11,. A dan B Wellen syndrome A; C. Wellen syndrome B.

Sebelum era terapi trombolitik infark miokard diklasifikasikan berdasarkan kelainan klinis, baik
berupa Q wave atau Non Q wave ataupun sebagai transmural atau subendokardial, dimana
ternyata terminologi ini tidak berhubungan secara klinis dan patologik. Q wave berhubungan
dengan volume dari miokard yang mengalami infark sedangkan transmural menggambarkan luas
dari infark miokard. Gambaran gelombang Q patologik akibat infark miokard secara umum
lebih luas dan dalam dibangding gelombang Q normal. Berikut adalah kondisi dengan gelombang
Q abnormal.
 IMA dengan Right Bundle Branch Block (RBBB) atau Left Bundle Branch Block (LBBB)
berhubungan dengan tingkat mortalitas yang tinggi dibandingkan konduksi yang normal.
Mortalitas LBBB persisten sekitar 36% sementara RBBB sebesar 12%, dimana kedua blok ini
berhubungan dengan oklusi Left Anterior Descending (LAD) Artery pada sekitar 50% kasus. LBBB
sering berhubungan dengan kejadian IMA yang belum terlihat (hiding AMI), sehingga penting
untuk membuat EKG serial dan membandingkannya dengan gambaran EKG sebelumnya. Hanya
sekitar 40-50% IMA (dibuktikan dengan peningkatan CK-MB) dengan LBBB yang memenuhi
kriteria diagnostik menurut Sgarbossa dan kawan-kawan.

Kriteria Sgarbossa yang digunakan untuk mendiagnosis IMA dengan LBBB adalah sebagai
berikut :

Gambar 12. Kriteria Sgarbossa merupakan kriteria ekg yang umumnya dipakai untuk mengidentifikasi Infark
Miokard Akut pada keadaan LBBB / Paced Rhythm
 Gambar 13. Discordant ST Segment normal untuk LBBB dan Paced Rhythm

Infark Miokard terkadang sulit dideteksi pada LBBB karena ST Segmen yang cenderung
discordance ( ST Depresi atau ST Elevasi berlawanan dengan Aksis Gelombang QRS ). Tetapi
Serial EKG dapat terlihat perubahan dinamik ST Segmen dan LBBB yang baru selalu
patologis . Kriteria ini Spesifik > 90% tapi tidak sensitif untuk diagnosis AMI

Gambar 14.Kriteria Original Sgarbossa untuk diagnosis IMA pada LBBB : Concordant ST Elevasi > 1mm pada
sadapan yang QRS Positif (Skor 5). Discordant ST Depresi > 1mm pada lead V1-V3 (Skor 3). Discordant ST
Elevasi >5mm pada lead yang QRS Negatif (Skor 2)

Bila Skor lebih atau sama dengan 3 maka dikatakan kriteria Sgarbossa positif untuk diagnosis
IMA pada LBBB
Karena akurasi yang masih kurang maksimal, Smith memodifikasi kriteria Sgarbossa sehingga
akurasinya lebih tinggi.

Hal yang berbeda dari kriteria original ialah penggantian kriteria ST Elevasi discordance > 5mm
diganti dengan Proporsi deviasi ST dengan Gelombang R/S > 25%.

Bila ada deviasi ST > 25% maka diagnosis IMA dapat ditegakkan dengan sensitifitas 80% dan
spesifitas 94%

Gambar 15. Kriteria Modified Sgarbossa-Smith

Kriteria De Winter

Gambar 16. Kriteria De Winter

EKG Pola De Winter's ST / T Wave merupakan bentuk EKG STEMI Equivalent, tanpa adanya elevasi dari segmen ST.
De Winter's ST / T Wave terlihat pada kurang lebih 2 % dari oklusi akut LAD dan terkadang kurang diperhatikan
oleh sebagian klinisi. Ketidaktahuan tentang pola EKG yang risiko tinggi ini dapat mengakibatkan under-treatment.
EKG de Winter's dilaporkan oleh 2008 kasus dari Wellen dan de Winter yang meneliti EKG Oklusi LAD akut,
ditemukan 30/1532 kasus ( 2 % ) dan sangat prediktif akan Oklusi LAD yang dianggap sebagai STEMI Equivalent.

Kriteria EKG De Winter ST / T Wave :

o Gelombang T yang Tinggi dan Prominen di sadapan prekordial

o Upslopping ST Depression > 1mm di sadapan prekordial

o Tidak Terdapat ST Elevasi di sadapan prekordial

o ST Elevasi pada sadapan aVR ( 0,5mm - 1mm )

o Normal STEMI dapat mendahului atau mengikuti EKG de Winter's
Gambar 17. Upslopping ST Depresi di sadapan prekordial. Gelombang T yang tinggi dan prominen di sadapan
prekordial. Subtle ST Elevasi pada sadapan aVR. Kesimpulan de Winter's ST / T Wave ( Anterior STEMI Equivalent )

IMA menurut lokasi

Tabel 1. Lokasi IMA, gambaran EKG, dan arteri koroner yang terkena.
 Gambar 18, STEMI inferior

Gambar 19. STEMI anterolateral

 Gambar 20. STEMI lateral

Gambar 21. Infark Miokard Posterior

Penutup

Gambaran EKG pada SKA dapat bervariasi mulai dari gambaran normal, ST elevasi, ST depresi, Inversi gelombang T,
gelombang Q patologis, RBBB, dan LBBB atau gabungan antaranya.
Daftar Pustaka :

Haro LH : Acute coronary ischemia and infarction, in Electrocardiography in emergency medicine, chapter six,
pp. 73-94

Smith SW, Whitwam W : Acute coronary syndrome, Emerg Med Clin N Am 24 (2006) pp. 53-89, Elsevier Saunders

Gertsch M : Myocardial infarction, in The ECG Manual : an evidence-based approach.pp 126-163, Springer
Verlag London Limited, 2009

Mirvis DM Goldberger AL : Electrocardiography, in Braunwald,s Heart Disease, a textbook of cardiovascular

th
medicine 9 ed, Bonow Mann Zipes Libby editors, International edition Elsevier Saunders Philadelphia,2012, pp
126-167

nd
Cosio FG, Palacios J, Pastor A, Nunez A : The electrocardiogram, in the ESC textbook of cardiovascular medicine, 2
ed, 2009, 29-82

Morris F, Edhouse J, Brady WJ, Camm J : ABC of clinical electrocardiography, BMJ books, 2003