Anda di halaman 1dari 10

1.

WAWANCARA DENGAN DIREKTUR

No. Uraian SKOR 0 SKOR 1 SKOR 2 SKOR 3 Nilai


1 Apakah ada pokja Sayang Ibu Bayi / Perintal risiko tidak ada pokja ada pokja tetapi belum ada pokja tetapi, sudah ada pokja tetapi, sudah
tinggi ? ditetapkan dengan SK ditetapkan dengan SK ditetapkan dengan SK
direktur rumah sakit direktur rumah sakit, direktur rumah sakit,
belum ada kegiatan sudah ada kegiatan

2 Apakah ada kebijakan Direktur yang mendukung tidak ada pokja kebijakan tidak lengkap, kebijakan tidak lengkap, kebijakan lengkap, sudah
belum dilaksanakan sudak dilaksanakan dilaksanakan
program Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi ?
3 Apakah ada kebijakan direktur tentang Pelayanan tidak ada kebijakan kebijakan tidak lengkap, kebijakan tidak lengkap, kebijakan lengkap, sudah
belum dilaksanakan sudak dilaksanakan dilaksanakan
Kesehatan Ibu dan bayi di rumah sakit ?
4 Apakah ada kebijakan direktur yang berhubungan tidak ada kebijakan kebijakan tidak lengkap, kebijakan tidak lengkap, kebijakan lengkap, sudah
belum dilaksanakan sudak dilaksanakan dilaksanakan

dengan 10 langkah menuju keberhasilan menyusui ?


5 Apakah ada upaya-upaya dan bayi yang telah tidak ada upaya ada, tidak lengkap ada, lengkap, tidak selalu ada, lengkap, selalu
tersedia tersedia
dilaksanakan di rumah sakit dalam rangka kesehatan
ibu yang diinformasikan kepada masyarakat
khususnya dalam lingkungan rumah sakit
6 Apakah pencatatan dan pelaporan pelaksanaan Tidak ada Ada, pencatatan & ada, pencatatan & ada, pencatatan &
pelaporan belum lengkap pelaporan lengkap, belum pelaporan lengkap, sudah
kesehatan ibu dan bayi baru lahir selalu dikerjakan dilaporkan ke Dinas dilaporkan ke Dinas
dan dilakporkan ke Dinas Kesehatan setempat secara Kesehatan Kesehatan

rutin :
7 Apakah ada pertemuan berkala dalam rangka Tidak ada Ada jadwal pertemuan, Ada jadwal pertemuan, Ada jadwal pertemuan,
belum dilaksanakan dilaksanakan bila ada kasus dilaksanakan sesuai jadwal,
koordinasi pelaksana kegiatan di rumah sakit dan unit kematian pelaporan lengkap
lain di luar rumah sakit (Dinas Kesehatan, Puskesmas,
dll)
8 Apakah ada kegiatan surveilans untuk pemantauan Tidak ada Ada kegiatan, tidak ada tim Ada kegiatan, ada tim Ada kegiatan, ada tim
khusus, data tidak lengkap khusus, data tidak lengkap khusus, data lengkap dan
di tindak lanjut
dan evaluasi kasus maternal / perinatal (AMP)
9 Apakah ada tim AMP Tidak ada Ada SK, jadwal pertemuan Ada SK, jadwal pertemuan Ada SK, jadwal pertemuan
tidak rutin rutin, pelaporan tidak rutin, pelaporan lengkap
lengkap dan tindak lanjut
2. WAWANCARA DENGAN DOKTER OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

No. Uraian SKOR 0 SKOR 1 SKOR 2 SKOR 3 Nilai


1 Apakah ada protap tentang PONEX Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

2 Apakah ada protap tentang pelayanan pemeriksaan Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
ibu hamil lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan berat
dilaksanakan badan, Tinggi fundus uteri,
Tetanus toxoid, Tablet besi,
Temu Wicara, Tes Infeksi
Menular Seksual (HIV-
AIDS) dan pengelolaan
kehamilan risiko tinggi,
anemia, diabetes

3 Apakah ada protap tentang persalinan aman Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

4 Apakah ada protap tentang perawatan nifas Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

5 Apakah ada protap tentang rawat gabung Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

6 Apakah ada protap tentang rawat Hygiene Prenium Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

7 Apakah ada protap tentang tindakan medis operasi Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
sesar lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

8 Apakah ada protap tentang pelayanan kebutuhan Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
darah, obat dan cairan untuk pasien lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan
9 Apakah ada protap tentang pelayanan kebutuhan Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
penunjang laboratorium & radiologi lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

10 Apakah ada protap tentang pengaturan jadwal dokter, Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
perawat dan bidan sehingga pelayanan 24 jam lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

11 Apakah ada protap tentang Keluarga Berencana Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

12 Apakah ada pelatihan petugas untuk melaksanakan Tidak ada Ada pelatihan, tidak semua Ada pelatihan, semua Ada pelatihan, semua
protap di Rumah Sakit petugas, tidak terjadwal petugas, tidak terjadwal petugas, terjadwal

13 Apakah ada pemberian informasi dan penjelasan Tidak ada prosedur Ada formulir, belum Ada formulir, sudah Ada formulir, sudah
tentang prosedur penanganan pasien kepada pasien dilaksanakan dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan, ada
dan keluarganya (informed consent) penjelasan penjelasan

14 Apakah pelayanan tranfusi dan tindakan operasi Tidak dapat dilaksanakan Dapat dilaksanakan, aturan Dapat dilaksanakan, aturan Dapat dilaksanakan, aturan
dapat dilaksanakan setiap saat tidak tertulis tertulis tidak lengkap tertulis lengkap

15 Apakah ada prosedur rujukan pasien kebidanan Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap,
secara timbal balik lengkap, belum lengkap, sudah sudah dilaksanakan
dilaksanakan dilaksanakan

16 Apakah ada protap tentang pencegahan dan Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
pengendalian infeksi nosokomial lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

17 Apakah ada kegiatan surveilans untuk emantauan Tidak ada prosedur Ada kegiatan, tidak ada tim Ada kegiatan, ada tim Ada kegiatan, ada tim
dan evaluasi kasus maternal / perinatal (AMP) khusus, data tidak lengkap khusus, data tidak lengkap khusus, data lengkap dan
di tindak lanjuti

18 Apakah ada tim AMP Tidak ada Ada SK, jadwal pertemuan Ada SK, jadwal pertemuan Ada SK, jadwal pertemuan
tidak rutin rutin, pelaporan tidak rutin, pelaporan lengkap
lengkap dan tindak lanjut
3. WAWANCARA DENGAN DOKTER SPESIALIS ANAK

No. Uraian SKOR 0 SKOR 1 SKOR 2 SKOR 3 Nilai


1 Apakah ada protap tentang bayi baru lahir ? Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

2 Apakah ada protap tentang PONEX Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

3 Apakah ada protap tentang pencegahan infeksi Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
nosokomial lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

4 Apakah ada protap tentang rawat gabung Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

5 Apakah ada protap tentang 10 langkah menuju Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
keberhasilan menyusui yang isinya terdiri dari dilaksanakan
berbagai macam protap seperti dibawah ini :
6 Apakah ada protap tentang Perawatan Metode Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
Kanguru lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

7 Apakah ada protap tentang imunisasi Tidak ada prosedur Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
lengkap, belum belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan
8 Apakah ada tempat menyusui pada bayi yang dirawat Tidak ada - - Ada

9 Berapa lama bayi setelah lahir diberikan kepada Diberikan setelah 2 jam Diberikan setelah 1 – 2 jam Diberikan setelah 30 menit Langsung diberikan segera
ibunya (IMD) – 1 jam setelah lahir

10 Tenaga yang telah mendapat pelatihan manajemen Tidak ada 25% tenaga terlatih 50% tenaga terlatih 75% tenaga terlatih
laktasi manajemen laktasi manajemen laktasi manajemen laktasi

11 Tenaga yang sudah dilatih mengenai resusitasi Tidak ada 25% tenaga terlatih 50% tenaga terlatih 75% tenaga terlatih
neonatus resusitasi bayi resusitasi bayi resusitasi bayi

12 Tenaga yang sudah dilatih mengenai Perawatan Tidak ada 25% tenaga terlatih PMK 50% tenaga terlatih PMK 75% tenaga terlatih PMK
Metode Kanguru
13 Apakah peralatan dan obat-obatan resusitasi bayi Tidak ada Ada peralatan, tidak Ada peralatan lengkap tapi Ada peralatan lengkap,
baru lahir tersedia lengkap lengkap sebagian dalam keadaan semua dalam keadaan baik
rusak dan berfungsi

14 Apakah pelayanan tranfusi dan tindakan operasi Tidak dapat dilaksanakan Dapat dilaksanakan, aturan Dapat dilaksanakan, aturan Dapat dilaksanakan, aturan
dapat dilaksanakan setiap saat tidak tertulis tertulis tidak lengkap tertulis lengkap

15 Apakah ada protap untuk pemulangan bayi Tidak ada Ada tidak lengkap, belum Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
(discharge) dilaksanakan belum dilaksanakan sudah dilaksanakan

16 Apakah ada formulir evaluasi / kunjungan rumah Tidak ada formulir Ada formulir, belum Ada formulir, sudah -
tentang pemberian ASI Eksklusif dilaksanakan dilaksanakan

17 Apakah ada program surveilans untuk pemantauan Tidak ada Ada program, tidak ada tim Ada program, ada tim Ada program, ada tim
dan evaluasi kasus maternal / perinatal khusus, data tidak lengkap khusus, data tidak lengkap khusus, data lengkap kasus
kematian dan kesakitan ibu
/ perinatal

18 Apakah ada tim AMP Tidak ada Ada SK, jadwal pertemuan Ada SK, jadwal pertemuan Ada SK, jadwal pertemuan
tidak rutin rutin, pelaporan tidak rutin, pelaporan lengkap
lengkap dan tindak lanjut
4. WAWANCARA DENGAN BIDAN DAN PERAWAT

A. POLIKLINIK
No. Uraian SKOR 0 SKOR 1 SKOR 2 SKOR 3 Nilai
1 Apakah kegiatan asuhan antenatal mencakup 7 T Tidak ada Ada, 5 T Ada, 7 T tetapi belum Ada, 7 T sudah
memfasilitasi perencanaan memfasilitasi perencanaan
persalinan persalinan

2 Apakah selalu diberikan informasi dan komunikasi Tidak ada Ada protap, belum Ada protap, belum Ada protap, sudah
kepada pasien mengenai deteksi dan pengenalan dini dilaksanakan dilaksanakan semua dilaksanakan semua
tanda bahaya / komplikasi kehamilan dan persalinan
resiko tinggi

3 Kegiatan penyuluhan Kesehatan Tidak ada Hanya ada 2 dari 7 Hanya ada 4 dari 7 Semua kegiatan
kegiatan kegiatan dilaksanakan

4 Sarana dan peralatan yang ada di poliklinik ? Tidak ada sarana & Ada, sarana & peralatan Ada, sarana lengkap, Ada sarana & peralatan
peralatan kurang lengkap peralatan kurang lengkap lengkap

5 Apakah ada kegiatan penyuluhan untuk ibu hamil ? Tidak ada kegiatan Ada kegiatan tidak Ada kegiatan tidak Ada kegiatan lengkap, POA,
lengkap, pencatatan tidak lengkap, pencatatan pencatatan & pelaporan
lengkap lengkap lengkap

6 Apakah ada protap tentang pelayanan pemeriksaan Tidak ada protap Ada protap tidak lengkap, Ada protap tidak lengkap, Ada protap lengkap, sudah
ibu hamil termasuk kasus Kehamilan Resiko Tinggi belum dilaksanakan sudah dilaksanakan dilaksanakan
(KRT) dan komplikasi kehamilan

7 Apakah ada pelayanan keluarga berencana Tidak ada pelayanan Ada pelayanan tidak Ada pelayanan lengkap, Ada pelayanan lengkap,
lengkap, tidak setiap hari tidak setiap hari setiap hari

8 Apakah ada pelayanan Imunisasi Tidak ada pelayanan Ada pelayanan tidak Ada pelayanan lengkap, Ada pelayanan lengkap,
lengkap, tidak setiap hari tidak setiap hari setiap hari

9 Apakah ada klinik tumbuh kembang bayi Tidak ada pelayanan Ada pelayanan tidak Ada pelayanan lengkap, Ada pelayanan lengkap,
lengkap, tidak setiap hari tidak setiap hari setiap hari
10 Apakah ada tenaga dikamar operasi siap 24 jam ? Tidak ada tenaga Ada, tenaga hanya pada Ada, tenaga diluar jam Ada tenaga, lengkap
saat jam kerja kerja tapi tidak lengkap (semuanya on site)
(sebagian on call)

11 Sarana yang ada dikamar operasi ? Tidak ada Ada, tidak lengkap (25%) Ada, tidak lengkap (50%) Ada, lengkap (50%)

12 Apakah ada unit tranfusi di rumah sakit ? Tidak ada, pasien yang Tidak ada, tetapi ada MoU Ada bergabung dengan Ada terpisah berupa unit
butuh darah langsung ke dengan PMI instalasi laboratorium, sendiri
PMI protap lengkap

13 Apakah ada ketentuan tertulis tindakan medis operasi Tidak ada Ada ketentuan, belum Ada ketentuan, belum Ada ketentuan, sudah
sesar harus dapat dilakukan 30 menit setelah dilaksanakan dilaksanakan sepenuhnya dilaksanakan
diputuskan.

B. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN / KAMAR BERSALIN


1 Apakah ada pelatihan bidan untuk kegawatdaruratan Tidak ada 25% tenaga telah 50% tenaga telah 75% tenaga telah
kebidanan / PONEK mendapat pelatihan mendapat pelatihan mendapat pelatihan
kegawatdaruratan kegawatdaruratan kegawatdaruratan
kebidanan kebidanan kebidanan

2 Apakah ada tenaga yang terlatih untuk meresusitasi Tidak ada 25% tenaga terlatih 50% tenaga terlatih 75% tenaga terlatih
bayi ? resusitasi bayi resusitasi bayi resusitasi bayi

3 Apakah bisa dipenuhi apabila penderita minta Tidak ada prosedur Ada kebijakan belum Ada kebijakan tidak Ada kebijakan sudah
ditunggu suami atau keluarganya selama melahirkan dilaksanakan lengkap, sudah dilaksanakan
dilaksanakan

4 Apakah dilakukan IMD pada bayi segera setelah lahir Tidak ada Ada protap tidak lengkap, Ada protap lengkap, belum Ada protap lengkap, sudah
(Inisiasi Menyusu Dini) belum dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

5 Apakah pencatatan dan pelaporan pelayanan Tidak ada Ada ketentuan tertulis, Ada ketentuan tertulis, Ada ketentuan tertulis,
kesehatan ibu dan bayi baru lahir selalu dikerjakan belum dilaksanakan pencatatan & pelaporan pencatatan & pelaporan
sesuai dengan standar Asuhan Kebidanan tidak lengkap lengkap

6 Apakah tenaga bidan jaga siap 24 jam. Tidak ada tenaga Ada tenaga hanya pada Ada tenaga diluar jam kerja Ada tenaga 24 jam, on site
saat jam kerja (on call)

7 Sarana yang ada dikamar bersalin ? Tidak ada Ada, tidak lengkap (25%) Ada, tidak lengkap (50%) Ada, lengkap (50%)
8 Apakah ada protap PONEK dan persalinan amn ? Tidak ada protap Ada protap, tidak lengkap, Ada protap lengkap, belum Ada protap lengkap,
belum dilaksanakan dilaksanakan dilaksanakan

9 Apakah tersedia pelayanan ambulan 24 jam Tidak ada Ada ambulan, pelayanan Ada ambulan, siap 24 jam, Ada ambulan, siap 24 jam,
tidak 24 jam peralatan tidak lengkap peralatan lengkap

C. RUANG PERAWATAN NIFAS


1 Kegiatan apa saja yang dilaksanakan diruang nifas Tidak ada Hanya ada 3 dari 9 Hanya ada 5 dari 9 Semua kegiatan
kegiatan kegiatan dilaksanakan

2 78. Sarana di ruang nifas Tidak ada Hanya tersedia 2 dari 5 Hanya tersedia 3 dari 5 Tersedia sarana lengkap
sarana sarana

3 Apakah ada protap penanganan dan pencatatan Tidak ada prosedur tertulis Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap Ada prosedur lengkap dan
infeksi nosokomial ? lengkap dan belum tetapi belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan

14 Apakah pelayanan tranfusi dan tindakan operasi Tidak dapat dilaksanakan Dapat dilaksanakan, aturan Dapat dilaksanakan, aturan Dapat dilaksanakan, aturan
dapat dilaksanakan setiap saat tidak tertulis tertulis tidak lengkap tertulis lengkap

15 Apakah ada protap untuk pemulangan bayi Tidak ada Ada tidak lengkap, belum Ada prosedur lengkap, Ada prosedur lengkap,
(discharge) dilaksanakan belum dilaksanakan sudah dilaksanakan

16 Apakah ada formulir evaluasi / kunjungan rumah Tidak ada formulir Ada formulir, belum Ada formulir, sudah -
tentang pemberian ASI Eksklusif dilaksanakan dilaksanakan

17 Apakah ada program surveilans untuk pemantauan Tidak ada Ada program, tidak ada tim Ada program, ada tim Ada program, ada tim
dan evaluasi kasus maternal / perinatal khusus, data tidak lengkap khusus, data tidak lengkap khusus, data lengkap kasus
kematian dan kesakitan ibu
/ perinatal

18 Apakah ada tim AMP Tidak ada Ada SK, jadwal pertemuan Ada SK, jadwal pertemuan Ada SK, jadwal pertemuan
tidak rutin rutin, pelaporan tidak rutin, pelaporan lengkap
lengkap dan tindak lanjut

19 Sarana yang ada di ruang nifas Tidak tersedia sarana Hanya tersedia 2 sarana Tersedia 3 sarana Sarana lengkap
20 Apakah ada protap penanganan & pencatatan infeksi Tidak prosedurtertulis Ada prosedur tidak Ada prosedur lengkap Ada prosedur lengkap dan
nosokomial ? lengkap dan belum tetapi belum dilaksanakan sudah dilaksanakan
dilaksanakan
4. WAWANCARA DENGAN PASIEN

A. POLIKLINIK
SKOR
No. Uraian 3 0 Nilai

Apakah ibu mendapat asuhan antenatal di RS ini ?


Apabila tidak teruskan ke B1

1 mendapat pelayanan 7T YA TIDAK

2 Apakah mendapat penjelasan tentang pengenalan ini tanda YA TIDAK


bahaya tanda bahaya dan komplikasi kehamilan

3 Apakah mendapat penjelasan tentang Gizi diwaktu hamil YA TIDAK

4 Apakah mendapat penjelasan tentang manfaat ASI YA TIDAK

5 Apakah mendapat penjelasan tentang rawat gabung YA TIDAK

B. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN / KAMAR BERSALIN


1 Apakah ibu dilayani dengan cepat YA TIDAK

2 Apakah ibu diminta uang muka perawatan YA TIDAK

3 Apakah ibu mendapat perhatian dari petugas secara ramah YA TIDAK


dan baik

4 Apakah ibu mendapat penjelasan mengenai lama & proses YA TIDAK


persalinan

5 Apakah suami ibu boleh mendampingi selama ibu melahirkan YA TIDAK

6 Apakah ibu selama masa kehamilan melakukan senam hamil YA TIDAK


dengan bimbingan petugas RS

C. RUANG PERAWATAN NIFAS


1 Apakah petugas mengizinkan menengok ibu dan bayi YA TIDAK

2 Apakah ada bimbingan mengenai menyusui yang benar, YA TIDAK


merawat Bayi, tentang kesehatan ibu dan anak

3 Apakah bayi dirawat bersama ibu selama 24 jam YA TIDAK

14 Apakah ibu mendapat penyuluhan KB dan pemilihan YA TIDAK


kontrasepsi Sebelum meninggalkan TS

15 Apakah ibu mendapat penjelasan tentang ASI eksklusif YA TIDAK

16 Apakah ibu sesudah lahir langsung memberikan ASI YA TIDAK

17 Apakah ibu diberi makanan tambahan untuk bayi pada saat di YA TIDAK
RS
18 Apakah bayi ibu diberi dot/kempeng pada saat di RS YA TIDAK

19 Apakah ibu diberi contoh susu formula YA TIDAK

Anda mungkin juga menyukai