ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG IBS (OK) RSUD ULIN BANJARMASIN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. W
Umur : 15 th
NRM : 1421***
Alamat : Jl. Tatah pemangkih laut
Diagnosa medic : Apendiksitis
Tindakan operasi : Apendiktomy dengan general anastesi
Tanggal pengkajian : 12 Maret 2019
B. RIWAYAT PENYAKIT
Klien mengatakan merasa nyeri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri awalnya
seluruh perut kemudian berpindah ke abdomen kanan bawah, nyeri disertai mual dan
muntah, demam, penurunan nafsu makan, klien tidak ada riwayat trauma, tidak ada
riwayat penurunan berat badan, kemudian keluarga klien membawa klien ke instalasi
gawat darurat rumah sakit ulin Banjarmasin, dan dokter igd mendiagnosa klien menderita
penyakit apendiksitis.
C. DATA FOKUS
1. Pre Operasi
a. Petugas instalasi gawat darurat menyerahkan klien lengkap dengan buku status
dan informed consent, petugas diruang ok menerima dan melakukan pencekkan
ulang buku status, catatan medic, dan obat obatan, keadaan umum klien lemas
kesadaran compos mentis dengan gcs E4, V5, M6
b. Identitas Pasien
Nama : Nn. W
Umur : 15 th
NRM : 1421818
Alamat : Jl. Tatah pemangkih laut
Diagnosa medic : Apendiksitis
Tindakan operasi : Apendiktomy
Anestesi : General Anestesi dengan Intubasi
 Operator :
c. Pemeriksaan fisik
BB :
TTV :
Tekanan darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
Kesadaran klien compos mentis dengan GCS : E4, V5, M6
Keadaan umum klien tampak lemah, klien menjalankan persiapan operasi dengan
berpuasa dari jam 12 malam ibu klien mengatakan sebelum dibawa keruang
operasi klien tidak ada muntah
d. Reaksi Psikologi
Klien tampak tenang dan tidak menangis karena orangtua klien selalu menemani
sebelum tindakan operasi dilakukan. dalam hal ini klien terlihat cemas, tegang,
dan gelisah mengkhawatirkan proses operasinya, ini merupakan operasi yang
pertama
e. Persiapan operasi
Informed consent/Izin anestesi
Puasa
Cukur
Pemeriksaan Penunjang Lab
Radiologi
EKG
f. Rencana Transfusi :
g. Alergi :
 Alergi Makanan : tidak ada alergi makanan
 Alergi Obat : klien tidak mempunyai alergi obat
h. Premedikasi
Klien belum menggunakan baju operasi, terpasang infuse RL pada ektrimitas
superior dextra dilakukan pemberian obat ceftriaxone.
2. Intra Operasi
Operasi yang dilakukan saat ini adalah yang pertama bagi klien
a. Perlengkapan tim operasi :
 Bedah : 1 operator, 2 asisten, 1 perawat instrument, 1 perawat sirkuler
 Anastesi : 1 dokter anastesi, 1 perawat anastesi
 Jenis anastesi : generalatau GA
b. Daerah operasi :
 Lokasi luka yang ingin dilakukan pada abdomen inferior dextra
c. posisi :
 Pronasi
d. Perlengkapan anastesi
Peralatan monitor, peralatan resusitasi, dan jarum iv line :
Infus RL dan obat obatan anastesi.
e. Riwayat asma / alergi :
Klien tidak ada riwayat alergi
f. Observasi tindakan operasi :
g. Observasi tindakan anetesi :
sesaat setelah dilakukaan anstesi kesadaran klien menurun
1. Obat yang Di berikan
Jam TTV Obat-obatan anastesi yang di berikan

2. pemasangan intubasi
 ABC : Tidak ada masalah
 Airway : Klien terpasang ETT Dan Opa
 Breathing : Klien terpasang Ventilaor , SPo2
 Circulaion :
N : 138 x / Menit
3. Saat Operasi
 h. pmeriksaan kelengapan

i. Pemeriksaan cairan / Jaringan tubuh :

3. post Opersi ( Recovery room )
a. Airway
tidak ada sumbatan pada jalan nafas ( secret ), setelah efek anastesi
berkurang dan selesai operasi ETT di lepas dan OPA
b. Breathing
klien tampak bernafas spontan,
c. Circulasi
Saat dilakukan CRT <2 detik
d. Observasi RR
STEWARD SCORE (Anak)
Aspek yang Rentang Score Waktu
dinilai 15 30
menit menit
Pergerakan Gerak bertujuan 2
Gerak tidak bertujuan 1
Tidak bergerak 0
Pernafasan Batuk ,menangis pertahankan 2
jalan nafas 1
Perlu bantuan 0
Kesadaran Menangis 2
Bereaksi terhadap rangsangan 1
Tidak bereaksi 0
Jumlah 4 5

Keterangan : jika jumlah > 5 penderita dapat di pindahan ke ruangan

 e. keadaan umum : pasien tampak lemah
pasien tampak gelisah
pasien mengatakan sakit
pasien tampak menangis
f. serah terima dengan perawat ruangan.
Steward score : 5 yang berarti pasien dapat dipindahkkan keruangan
Saran : obs TTV obs Pendarahan perdarahan atau batasi gerak pada
bagian kepala
Boleh makan dan minum jika tidak ada mual atau muntah .bila saat
muntah klien dimiringkn kekiri /ke kanan .
D. Analisa Data
NO Data Etiologi Masalah
PRE OP
1. DS : Ansietas

INTRA OP
2
POST OP
3
No Diagnosa Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
PRE OP
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian 1. Melakukan pengkajian nyeri S : klien masih
b.d Agen keperawatan diharapkan nyeri PQRST PQRST mengatakan
cidera Nyeri pada klien dapat 2. Ajarkan tentang tehnik Hasilnya : masih nyeri
Biologis teratasi dengan kriteria Hasil nonfarmakologi. P:- P: -
1. Mampu 3. Observasi Vital sign Q : Seperti menusuk – nusuk Q : Seperti
mengontrol nyeri ( 4. Evaluasi keefektifan R : Daerah abdomen bawah menusuk – nusuk
tahu penyebab kontrol nyeri kanan R : Daerah
nyeri, mampu 5. Kolaborasi dengan S : skala 5 ( 0-10 ) Nyeri abdomen bawah
menggunakan dokter sedang kanan
tehnik T : terus menerus S : skala 5 ( 0-
nonfarmakologi 2. MengAjarkan tentang tehnik 10 ) Nyeri
untuk mengurangi nonfarmakologi. sedang
Nyeri, mencari Hasilnya : T : terus
bantuan) Klien bisa melakukan tehnik menerus
2. Menyatakan rasa relaksasi ( nafas dalam ) O : klien masih
nyaman setelah 3. Meobservasi Vital sign terliahat
nyeri berkurang Haasilnya : kesakitan, sudah
TD : bisa melakukan
N: tehnik relaksasi (
T: nafas dalam ) ,
 RR : TD :
SPO2 : N:
4. Mengevaluasi keefektifan T ;:
kontrol nyeri RR :
5. Berkolaborasi dengan dokter SPO2 :
Hasilnya : A : masalah
Dilakukan Operasi Nyeri akut belum
Apendiktomy teratasi ( Operasi
Apendiktomy
intruksi dokter)
P : persiapan
operasi

2. Ansietas Setelah dilakukan tindakan 6. Gunakan tehnik 3. Menunakan tehnik S : klien

keperawatan selama 20 menit pendekatan yang pendekatan yang mengatakan
diharapkan ansietas pada klien menenangkan menenangkan cemas sudah
dapat teratassi dengan kriteria 7. Berikan informassi Hasil : berkurang
Hasil : tentang prosedur dan Klien kooperatif O : klien terlihat
1. Cemas klien berkurang apa yang dirasakan 4. Memberikan informassi tidak cemas lagi,
2. Klien terlihat relaks selama prosedur tentang prosedur dan apa klien kooperatif,
3. Ttv dalam batass 8. Monitor vital sign yang dirasakan selama sudah bisa
normal 9. Ajarkan klien tehnik prosedur ( operasi ) melakukan tehnik
 relaksasi ( nafas dalam Hasilnya : relaksasi ( nafas
) atau berzikir dan Klien sudah memahami apa dalam )
berdoa saja yang dirasakan selama TD :
prosedur / operasi N :
5. memonitor vital sign T :
Hasilnya : RR :
TD : SPO2 :
N : A : masalah
T : ansietas b.d
RR : teratasi.
SPO2 : P : intervensi
6. Mengajarkan klien tehnik asuhan
relaksasi ( nafas dalam ) atau keperawatan di
berzikir dan berdoa hentikan
Hasilnya :
Klien bisa mempraktikan
tehnik relaksasi ( nafas dalam
)
INTRA OP
3. Resiko Syok Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status 1. Memonitor status S:-
hipovolemik keperawatan selama operasi sirkulasi BP, sirkulasi BP, warna O:
diharapkan Resiko Syok warna kulit , suhu kulit , suhu kulit, A : Masalah
 hipovolemik pada klien dapat kulit, denyut denyut jantung, HR, Resiko Syok
teratasi dengan kriteria Hasil : jantung, HR, dan dan ritme, nadi hipovolemik
1. Hemodinamik dalam ritme, nadi perifer, perifer, dan kapiler Teratasi
batas normal dan kapiler refil refil P : Intervensi
2. Monitor tanda 2. Memonitor tanda dihentikan
awal syok awal syok
3. Berikan cairan 3. Memberikan cairan
parenteral yang parenteral yang tepat
tepat
POST OP
Resiko
4. Cidera Setelah dilakukan tindakan 1. Sediakan 1. Menyediakan S; -
keperawatan selama operasi lingkunan yang lingkunan yang O:
diharapkan Resiko Cidera nyaman untuk nyaman untuk klien A : Masalah
pada klien dapat teratasi klien 2. Memasang side rail Resiko Cidera
dengan kriteria Hasil : 2. Memasang side tempat tidur. tertasi
1. Klien terbebas dari rail tempat tidur. 3. Memindahkan P : Hentikan
cidera 3. Memindahkan barang-barang yang Intervensi
barang-barang dapat membahayakan
yang dapat
membahayakan