PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI (MMSE)

Nama Responden :………………………………………………. Umur : ………… tahun

Pendidikan :……………………………………………… Pekerjaan : ……………………………
Pemeriksa : ……………………………………………. Tanggal : ……………………………

Nilai
Item Tes Nilai
Max
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), hari apa? 5
2 Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (gedung), (ruang) 5
REGISTRASI
3 Sebutkan tiga nama benda (APEL – MEJA – KOIN) Tiap benda 1 detik,
responden diminta mengulanginya. Nilai 1 untuk tiap nama benda yang
3
benar. Ulangi sampai responden dapat menyebutkan dengan benar dan
catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI
4 Pengurangan 100 dengan 7 secara berturutan. Nilai 1 untuk tiap jawaban
yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban.
5
Atau responden diminta mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada
huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw = 2 nilai)
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
5 Responden diminta menyebut kembali 3 nama benda di atas 3
BAHASA
6 Responden diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan
2
(perlihatkan pensil dan jam tangan)
7 Responden diminta mengulang kata-kata ”NAMUN, TANPA, BILA” 1
8 Responden diminta melakukan perintah “Ambil kertas ini dengan tangan
3
anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”
9 Responden diminta membaca dan melakukan yang dibacanya:
1
“Pejamkanlah mata Anda”
10 Responden diminta menulis sebuah kalimat secara spontan 1
11 Responden diminta menyalin gambar dibawah ini: 1
Skor Total 30

PEJAMKAN MATA ANDA

Catatan Pemeriksa :
 MONTREAL COGNITIVE ASSESMENT – Versi Indonesia (MoCA-Ina)
Salin gambar kubus Menggambar jam
(pukul sebelas lebih sepuluh menit)

…../5
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Bentuk angka jarum jam

[ ] [ ] [ ]

……/3

Mengingat daftar kata WAJAH SUTRA MASJID ANGGREK MERAH

I TIDAK
DINILAI
II
Pasien diminta untuk mengulang. Lakukan dua kali. Recall dilakukan setelah lima menit
ATENSI  Subjek menyebutkan kembali angka dengan urutan maju
Mendengarkan sederet 2–1–8–5–4 [ ]
angka  Subjek menyebutkan kembali angka dengan urutan terbalik ……/2
(satu angka setiap detik) 2–4–7[ ]
Mendengarkan deretan huruf. Subjek harus bertepuk tangan setiap mendengar huruf A. tidak ada
nilai jika kesalahan > 2 [ F B A C M N A A J K L B A F A D E A A A J A M O F A A B ] ……/1

Pengurangan angka 7, dimulai dengan angka 100 [ ] 93 [ ] 86 [ ] 79 [ ] 72 [ ] 65

Nilai 3: bila benar 4-5; Nilai 2: bila benar 2-3; Nilai 1: bila benar 1; Nilai 0: bila tidak ada yang benar ……/3
BAHASA Mengulang kalimat berikut dibawah ini
1. Wati Membantu Saya Menyapu Lantai Hari Ini ……/2
2. Tikus Bersembunyi Di Bawah Dipan Ketika Kucing Datang
Kelancaran berbahasa: “Sebutkan sebanyak banyaknya kata yang dimulai dari huruf “S” dalam
waktu 1 menit” Normal > 11 [ ] ……/1
ABSTRAKSI Contoh: persamaan antara JERUK – PISANG = BUAH ……/2
KERETA – SEPEDA [ ] JAM TANGAN – PENGGARIS [ ]
MEMORI TUNDA
PETUNJUK WAJAH SUTRA MASJID ANGGREK MERAH
Harus mengingat TANPA PETUNJUK
kembali daftar kata Kategori
TANPA PETUNJUK Pilihan Ganda
Nilai hanya diberikan untuk kata yang diingat tanpa petunjuk ……/5
ORIENTASI
TANGGAL [ ] BULAN [ ] TAHUN [ ] HARI [ ] TEMPAT [ ] KOTA [ ] ……/6
TOTAL
Normal > 26 Tambahlah 1 nilai jika
……/30
pendidikan < 12 tahun