KERANGKA ACUAN KERJA

PENINGKATAN MANAJEMEN RESIKO

PUSKESMAS SETABU KECAMATAN SEBATIK BARAT

TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SETABU

Jln. Sei Lappio, Setabu, Kecamatan Sebatik Barat, Kode Pos 77484

Telepon.082350699490, E-mail:puskesmassetabu17@gmail.com

KERANGKA ACUAN
PENINGKATAN MANAJEMEN RESIKO
PUSKESMAS SETABU KECAMATAN SEBATIK BARAT

1. Pendahuluan

Berdasarkan undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, bahwa setiap
tenaga kesehatan harus bekerja sesuai dengan standar tertentu, salah satunya standar profesi
serta mengutamakan keselamatan pasien. Pada undang-undang NO.29 tahun 2004 tentang
praktik kedokteran disebutkan praktik kedokteran harus didasarkan pada salah satunya nilai
keselamatan pasien. Sehingga dalam pelaksanaannya, keselamatan pasien dilakukan
berdasarkan PERMENKES RI No.1691 tahun 2011 tentang keselamatan pasien rumah sakit.

Upaya untuk meningkatkan keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan

menjadi kepedulian global. Kompleksitas kegiatan dalam pelayanan kesehatan sangat
berpotensi menimbulkan kesalahan. Para pengelola dan praktisi yang menyediakan pelayanan
kesehatan di Puskesmas, Klinik Pratama, dan Praktik Dokter Mandiri perlu mengupayakan
keselamatan dan meminimalkan risiko dalam pelayanan baik bagi pasien, petugas kesehatan
yang menyediakan pelayanan, dan risiko terhadap lingkungan dan masyarakat.
Standar akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, dan Praktik Dokter Mandiri
mensyaratkan diterapkannya upaya keselamatan pasien dan manajemen risiko dalam
penyediaan pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama. Untuk memenuhi standar
tersebut perlu pemahaman tentang keselamatan pasien dan manajemen risiko di fasilitas
kesehatan, sehingga dapat mengimplementasikan secara optimal dalam penyediaan pelayanan
kesehatan.

Puskesmas Setabu semakin berkembang dalam hal penyediaan obat, pelaksanaan tes
kesehatan, penyediaan fasilitas dan prosedur lainnya. Serta berbagai unit kerja dengan tenaga
kesehatan yang siap memberikan pelayanan kesehatan 24 jam. Hal tersebut jika tidak dikelola
dengan baik dapat menyebabkan kejadian tidak diinginkan. Mengingat banyaknya resiko yang
dapat mengancam keselamatan baik pasien maupun tenaga kesehatan dalam pelayanan
kesehatan di puskesmas, maka pelaksanaan program tim manajemen resiko serta acuan untuk
melaksanakan program tersebut perlu dilakukan.

2. Tujuan

a. Tujuan Umum

Dipahami dan dilaksanakannya upaya keselamatan pasien dan manajemen risiko di

fasilitas kesehatan tingkat pertama dalam penyediaan pelayanan kepada masyarakat.

b. Tujuan Khusus

1. Terlaksananya audit internal program manajemen resiko dan keselamatan pasien

secara periodic.
2. Terlaksananya kajian resiko berkala dengan peran aktif seluruh elemen Puskesmas

3. Meningkatnya pemahaman dan pelaksanaan program keselamatan pasien, kesehatan

dan keselamatan kerja (K3), serta program pencegahan pengendalian infeksi oleh
petugas.
4. Meningkatnya sarana alat perlindungan diri bagi petugas.
5. Meningkatnya usaha keselamatan pasien dengan perbaikan fasilitas lingkungan
6. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang. Dengan adanya

antisipasi risiko, apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif penyelesaiannya.

7. Terlaksananya pelaporan dan pencatatan insiden dengan sitematis dan terarah.
 3. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PASIEN

NO
PERMASALAHAN RENCANA KEGIATAN
.
PERENCANAAN
1. Belum adanya program manajemen resiko Pembentukan Tim PMKP
dan keselamatan pasien
2. Belum adanya kerangka acuan dan Pembentukan kerangka acuan dan
perencanaan program perencanaan program manajemen resiko
dan keselamatan pasien
3. Belum adanya sistem pelaporan insiden yang Pembuatan SOP pelaporan dan penanganan
terarah KTD,KTC,KPC,KNC dan kejadian sentinel
4. Belum adanya formulir pelaporan insiden Pembuatan formulir pelaporan insiden dan
yang baku kejadian potensial cedera
5. Belum adanya perencanaan program Pembuatan perencanaan peningkatan
peningkatan mutu manajemen resiko klinis keselamatan pasien dan manajemen resiko
dan keselamatan pasien
6. Belum adanya kerangka acuan, perencanaan Pembentukan kerangka acuan, perencanaan
program peningkatan manajemen resiko program peningkatan manajemen resiko
klinis dan keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien
7. Belum adanya sasaran target mutu Penetapan sasaran dan target mutu
keselamatan pasien keselamatan pasien
8. Kurangnya kesadaran petugas akan K3 dan pasien safety
pentingnya pelaksanaan keselamatan pasien
dan K3
9. Belum terlaksananya sistem perlindungan Screning anti HbsAg bagi petugas kesehatan
petugas kesehatan yang beresiko tertular Penerapan alat pelindung diri bagi petugas
penyakit dari kecelakaan tertusuknya jarum yang melakukan tindakan
suntik
10. Belum lengkapnya sarana dan prasarana Pengajuan pengadaan face shield, apron
program Keselamatan Pasien dan K3 disposible dan foot cape terutama untuk unit
kerja dengan tindakan

11. Adanya fasilitas puskesmas dalam kondisi
tidak baik sehingga beresiko menimbulkan
kecelakaan bagi pengunjung / pasien
12. Kurangnya usaha pencegahan resiko pasien
jatuh
13 Belum terlaksananya sistem pelaporan
insiden secara sistematis
14 Belum adanya pertemuan rapat atau audit
internal rutin dari tim manajemen resiko dan
keselamatan pasien
Pengajuan pengadaan anti slip untuk lantai
yang berpotensi menimbulkan kecelakaan
bagi petugas/pengunjung
Pengusulan lembar penilaian resiko pasien
jatuh untuk layanan 24 jam RB dan rawat
inap pada kajian awal pasien
Pelaksanaan sistem pelaporan KTD KNC
KPC dan kejadian sentinel
Analisa laporan KTD KNC KPC dan
kejadian sentinel
Rapat dan audit internal min.3 bln
4. Cara Melaksanakan Kegiatan

a. Identifikasi risiko.

Proses sistematis dan terstruktur untuk menemukan dan mengenali risiko,

kemudian dibuat daftar risiko. Daftar risiko dilengkapi dengan deskripsi risiko termasuk
menjelaskan kejadian dan peristiwa yang mungking terjadi dan dampak yang
ditimbulkannya. Identifikasi resiko dilakukan dengan melihat : hasil temuan, adanya
komplain, dan adanya insiden.

b. Analisisi Resiko

Analisis resiko diawali dengan severity analisis. Untuk kejadian sentinel dan KTD
(warna merah dan kuning) dilakukan : Root Cause Analysis (RCA). Sedangkan upaya
proaktif untuk memperbaiki suatu proses/prosedur layanan (warna hijau dan biru)
dilakukan : Failure Mode And Effect Analysis (FMEA).

- Severity assesment
Menentukan tingkat keparahan resiko dengan menggunakan variabel dampak resiko dan
probabilitas

SKOR SEVERITY/ DAMPAK

SKOR PROBABILITY / LIKELIHOOD /FREKUENSI

Level DESKRIPSI
1 Rare(>5 thn/x) - JARANG TERJADI
2 Unlikely (2-5 thn/x) – HAMPIR TIDAK MUNGKIN
3 Possible (1-2 thn/x) – MUNGKIN TERJADI / bisa terjadi
4 Likely (Bebrp x /thn) – SANGAT MUNGKIN
5 Almost certain(Tiap mgg /bln)-- HAMPIR PASTI TERJADI
c. Penilaian (Evaluasi ) Resiko
Menetapkan apakah suatu risiko memerlukan tratment atau tidak. Urutkan prioritas
risiko dengan mengukur tingkat risiko. Pengelolaan risiko diawali dengan menilai konsekuensi
yang dapat diakibatkan sebuah insiden dan kemungkinan terjadinya risiko setelah teridentifikasi.
Kemudian risiko dievaluasi lalu diberikan skor untuk menentukan bobot dan prioritas risiko
yang telah terjadi. Sesuai dengan bobotnya ditentukan tindakan yang akan diberlakukan
terhadap masing-masing risiko. Bila bobotnya ringan dan tidak prioritas tindakannya dapat
hanya mentoleransi saja dan menjadikannya catatan. Namun bila risiko yang terjadi memiliki
bobot besar dan mengganggu pencapaian tujuan puskesmas, maka ditentukan sebagai prioritas
utama dan harus diatasi atau ditransfer, atau bahkan menghentikan kegiatan yang meningkatkan
terjadinya risiko. Tujuan menentukan prioritas risiko adalah membantu proses pengambilan
keputusan berdasarkan hasil analisis risiko.

Menentukan prioritas risiko dengan menggunakan rumus:

RPN = Occurence x Severity x Detectability

Severity Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan
berbahaya dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
8 berat/permanen pada pelanggan atau gangguan serius
pada sistem yang dapat menghentikan pelayanan dengan
adanya tanda-tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai
sedang dengan tingkat ketidakpuasan yang tinggi dari
pelanggan dan/atau menyebabkan gangguan sistem yang
membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan
6 Berbahaya sedang Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit
5 ketidakpuasan pelanggan dan/atau menimbulkan masalah
besar pada sistem
4 Berbahaya ringan Kesalahan menyebabkan cedera sangat ringan pada
3 sampai sedang sistem atau tidak cedera tapi dirasakan mengganggu oleh
pelanggan dan/atau menyebabkan masalah ringan pada
 sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan
2 Berbahaya ringan Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak
menyadari adanya masalah tetapi berpotensi
menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak
berdampak pada sistem

Occurance Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan terjadi
dapat dipastikan
9 Hampir tidak dapat
8 dihindarkan
7 Kemungkinan terjadi
sangat tinggi
6 Kemungkinan terjadi
5 tinggi sedang
4 Kemungkinan terjadi
3 sedang
2 Kemungkinan terjadi
rendah
1 Kemungkinan terjadi
amat sangat rendah
Kesalahan terjadi paling tidak sekali atau hampir setiap
saat
Kesalahan dapat diprediksi terjadi setiap 3 sampai 4 hari
Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak
seminggu sekali
Kesalahan terjadi sekali sebulan
Kesalahan kadang terjadi atau atau terjadi sekali tiap tiga
bulan
Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun
Kesalahan hampir tidak pernah terjadi atau tidak ada yang
ingat kapan terakhir terjadi

Detection Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada peluang Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya
untuk diketahui kesalahan
9 Sangat sulit Keslahan dapat diketahui dengan inspeksi yang
8 diketahui menyeluruh, tidak visible dan tidak dapat segera
dilakukan
7 Sulit diketahui Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi manual atau
tidak ada proses yang baku untuk mengetahui, sehingga
ketahuan karena kebetulan
6 Berpeluang sedang Ada proses untuk double check atau inspeksi tapi tidak
5 untuk diketahui otomatis atau dilakukan secara sampling
4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak
3 untuk diketahui otomatis
2 Berpeluang sangat Dipastika ada proses inspeksi yang otomatis
tinggi untuk
diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan menghentikan proses
untuk diketahui untuk mencegah kesalahan
Setelah didapatkan nilai RPN dari yang tertinggi kerendah maka akan dihitung persentase
kumulatif. Pada nilai kumulatif 80% ditetapkan sebagai cut off point.
d. Tentukan respon PUSKESMAS.

Respon puskesmas ditentukan melalui asesmen risiko atau pengelolaan risiko, yang meliputi:

- Identifikasi potensial risiko dan hazard.

- Menelusuri siapa dan apa yang dapat dirugikan serta bagaimana caranya.
- Evaluasi temuan risiko, analisa apakah pengelolaannya sudah cukup atau perlu
diubah untuk mencegah terjadinya insiden.
- Catat temuan lalu buat rencana pengelolaanya.
- Evaluasi pengelolaan secara menyeluruh dan perbaiki bila perlu.

Proses menganalisa risiko yang perlu dipertimbangkan adalah dampak dari risiko tersebut bila
benar terjadi. Risiko yang dampaknya besar harus segera ditindaklanjuti dan mendapat perhatian
dari pimpinan . Risiko yang dampaknya medium-rendah akan dikelola oleh Panitia PMKP
bersama-sama Kepala Unit Kerja untuk membuat rencana tindak lanjut dan pengawasan.

Kriteria Skor Risiko (R)

Skor Kriteria Keterangan

Lebihdari Sangat tinggi Hentikan kegiatan dan perlu perhatian

400 manajemen puncak.

200 – 400 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari manjemen puncak

dan tindakan perbaikan segera di lakukan.

70 – 199 Substantial Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak

diperlukan keterlibatan pihak manajemen puncak.

20 – 69 Menengah; Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan kemudian

dan penanganan cukup dilakukan dengan
prosedur yang ada

<20 Rendah Risiko dapat diterima

e. Kelola kasus risiko untuk meminimalkan kerugian (Risk Control).

Perlakukan risiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan-pilihan yang dapat mengurangi
atau meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi risiko. Perlakuan yang dapat dipilih
adalah;

 Pengendalian = upaya-upaya untuk mengubah risiko yang merupakan langkah-

langkah antisipatif yang direncanakan dan dilakukan secara rutin untuk mengurangi
risiko.
 Penanganan = langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi risiko jika tindakan
pengendalian belum memadai. Dapat juga bermakna langkah-langkah yang telah
direncanakan dan akan dilakukan apabila risiko benar-benar terjadi.
 Opsi Perlakuan Risiko

Klasifikasi Jenis Pengendalian

Menghindari resiko Menghentikan kegiatan

Tidak melakukan kegiatan

Mengurangi resiko Membuat Kebijakan

Membuat SPO

Mengganti atau membeli alat

Mengembangkan sistem informasi

Melaksanakan prosedur

Pengadaan, perbaikan dan pemeliharaan

bangunan dan instrumen yang sesuai dengan
persyaratan; pengadaan bahan habis pakai
sesuai dengan prosedur dan persyaratan;
pembuatan dan pembaruan prosedur, standar
dan check-list; pelatihan penyegaran bagi
personil, seminar, pembahasan kasus, poster,
stiker

Mentransfer risiko Asuransi

Mengeksploitasi risiko Mengambil kesempatan dengan kondisi yang

ada dengan mempertimbangkan keuntungan
lebih besar daripada kerugian

Menerima risiko

f. Membangun upaya pencegahan.

Dalam hal ini adalah monitoring dan review. Monitoring adalah pemantauan rutin
terhadap kinerja aktual proses manajemen risiko dibandingkan dengan rencana atau harapan
yang akan dihasilkan. Review adalah peninjauan atau pengkajian berkala atas kondisi saat
ini dan dengan fokus tertentu.

g. Kelola pembiayaan risiko (Risk Financing).

Biaya yang dikeluarkan untuk pengendalian atau penanganan yang dilakukan.

 h. Sasaran

NO. SASARAN INDIKATOR TARGET

1 Ketepatan Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien 100%
identifikasi pasien
2 Peningkatan Kejadian pemberian obat kadaluarsa 0%
keamanan obat Kejadian kesalahan pemberian obat LASA 0%
3. Ketepatan tindakan 95%
Kesesuaian layanan medis yang diberikan dengan
medis dan
prosedur klinis
keperawatan
4. Pengurangan 100%
terjadinya resiko Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan
infeksi
5. Pengkajian resiko jatuh sejak pasien awal tiba di 95%
Pengurangan resiko
lingkungan puskesmas
pasien jatuh
Kejadian pasien jatuh 0%

i. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

PERENCANAAN PROGRAM PENINGKATAN MANAJEMEN RESIKO DAN

KESELAMATAN PASIEN

NO 2016
PERMASALAHAN RENCANA KEGIATAN
. Agus Sept Okt Nov Des
PERENCANAAN
1. Belum adanya program Pembentukan Tim PMKP √
manajemen resiko dan
keselamatan pasien
2. Belum adanya kerangka Pembentukan kerangka acuan dan √
acuan dan perencanaan perencanaan program manajemen
program resiko dan keselamatan pasien
3. Belum adanya sistem Pembuatan SOP pelaporan dan √
pelaporan insiden yang penanganan
terarah KTD,KTC,KPC,KNC dan
kejadian sentinel
4. Belum adanya formulir Pembuatan formulir pelaporan √
pelaporan insiden yang insiden dan kejadian potensial
baku cedera
5. Belum adanya Pembuatan perencanaan √
perencanaan program peningkatan keselamatan pasien
peningkatan mutu dan manajemen resiko
manajemen resiko
klinis dan keselamatan
pasien
6. Belum adanya kerangka Pembentukan kerangka acuan, √
acuan, perencanaan perencanaan program peningkatan
 program peningkatan manajemen resiko klinis dan
manajemen resiko keselamatan pasien
klinis dan keselamatan
pasien
7. Belum adanya sasaran Penetapan sasaran dan target mutu √
target mutu keselamatan pasien
keselamatan pasien

8. Kurangnya kesadaran Sosialisai K3 dan pasien safety √

petugas akan
pentingnya pelaksanaan
keselamatan pasien dan
K3
9. Belum terlaksananya Screning anti HbsAg bagi petugas √
sistem perlindungan kesehatan
petugas kesehatan yang Pelaksanaan vaksinasi hepatitis √
beresiko tertular untuk petugas kesehatan
penyakit dari
kecelakaan tertusuknya
jarum suntik
10. Belum lengkapnya Pengajuan pengadaan face shield, √
sarana dan prasarana apron disposible dan foot cape
program Keselamatan terutama untuk unit kerja dengan
Pasien dan K3 tindakan

11. Adanya fasilitas Pengajuan pengadaan anti slip √

puskesmas dalam untuk lantai yang berpotensi
kondisi tidak baik menimbulkan kecelakaan bagi
sehingga beresiko petugas/pengunjung
menimbulkan
kecelakaan bagi
pengunjung / pasien
12. Kurangnya usaha Pengusulan lembar penilaian √
pencegahan resiko resiko pasien jatuh untuk layanan
pasien jatuh 24 jam RB dan rawat inap pada
kajian awal pasien
PROGRAM RUTIN DAN EVALUASI
13 Belum terlaksananya Pelaksanaan sistem pelaporan √ √ √ √ √
sistem pelaporan KTD KNC KPC dan kejadian
insiden secara sentinel
sistematis Analisa laporan KTD KNC KPC √ √ √ √ √
dan kejadian sentinel

14 Belum adanya Rapat dan audit internal min.3 bln √ √ √ √ √

pertemuan rapat atau
audit internal rutin dari
tim manajemen resiko
dan keselamatan pasien

j. Pencatatan , Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan

Semua perencanaan, pelaksanaan, hasil kegiatan dan hasil evaluasi dilakukan pencatatan dan
pendokumentasian sesuai ketentuan, serta dilaporkan secara berkala baik internal maupun
eksternal.