Facultad de Medicina Humana

C-II Dr. “Manuel Velasco Suárez”

PSOAP

PRESENTACIÓN

Nombre: Pedro Sánchez Gumeta. Edad: 58 años. Fecha de nacimiento: 03 de Marzo de

1960. Sexo: Masculino. Grupo y Rh: 0 (+). Fecha y hora de realización de la historia
clínica: 22 de febrero de 2018 a las 00:00 hrs.

Paciente masculino de 58 años de edad, originario de las Margaritas y residente de

Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. Con antecedentes de VIH desde hace 9 años y
manifiesta que acude a CAPASITS para recibir su tratamiento (Zidovudina,
lamivudina y abacavir) dado de alta por la presencia de un recuento de LT CD4 –
34 000 copias y manejándose como paciente de control, además diagnosticado
tuberculoso desde hace 2 años por lo cual recibió tratamiento primario acortado con
(isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) el cual ingirió por dos meses y
siguió con la fase de continuación en los siguientes 4 meses con isoniazida y
etambutol, el paciente se manifestó asintomático al finalizar el segundo mes del
tratamiento de continuación del esquema anti-tuberculoso y refiere haber
suspendido el tratamiento al estar asintomático sin haber realizado una baciloscopia
para confirmar la erradicación de la bacteria. El paciente acude al servicio de
urgencias el día de hoy por presentar hematuria de tipo rutilante durante toda la
micción.

SUBJETIVO

El paciente desde hace 7 días refiere fatiga de grandes esfuerzos y adinamia al

momento de realizar actividades cotidianas laborales entre 8:00 y 16:00 hrs,
además de presentar pérdida de apetito y disminuir la proporciones de alimento
ingerido en las 3 comidas del día, refiere desde hace 6 días ligera febrícula
vespertina la cual ha sido validada con un termómetro digital, la ha presentado
(entre las 18:00 hrs y 20:00 hrs) la cual ha aliviado con medios físicos y reposo en
cama.

Desde hace 24 horas refiere presentar disuria de tipo quemante (8/10) al final de la
micción en 5 de las 7 micciones que realizó el día de ayer , aliviando su dolor

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aumentado la ingesta de líquidos y en su primera micción dolor suprapúbico que lo
presenta a las 06:00 de la mañanas in irradiación con una intensidad valorada con
un 8 en una escala del 0 al 10, que cedió al final de dicha micción, el tipo de dolor
era cólico, presenta polaquiuria de escasa cantidad ya que acudió al sanitario 7
veces cuando normalmente el realiza la micción 3 veces al día acompañado de
urgencia con dificultad para posponer la micción una vez que el estímulo aparece
(incontinencia de urgencia), durante la tarde a partir de las 18:00 horas, refiere
presentar fiebre de 38.5° (en promedio), que se controló con paracetamol de 500
mg, reposo en cama y medios físicos remitiendo la fiebre a las 21:00 hrs. Así como
fatiga de medianos esfuerzos al momento de iniciar la bipedestación durante el
transcurso de la fiebre. El paciente refiere hematuria de tipo rutilante durante toda
la micción, en la última micción a las 23: 00 hrs, motivo por el cual acude a consulta
el día de hoy, presentándose al servicio de urgencias a las 00:00 horas del día 22
de febrero de 2018.

OBJETIVO

FC: 90 lpm FR: 20 rpm T°: 38.5°C P/A: 110/70 mmHg Pulso:
79 lpm

Talla: 1.72 cm Peso: 75 Kg IMC: 23.7 IMC/Edad:

sobrepeso

Paciente masculino de 58 años, orientado en sus 3 esferas, de edad aparente

similar a la referida como cronológica. Paciente que camina y llega por su propia
voluntad a urgencias, constitución fuerte (predominio de tejido muscular, óseo y
adiposo), conformación íntegra del cuerpo del paciente, distribución adecuada de
todos los segmentos de su cuerpo, simetría adecuada, biotipo endomorfico,
paciente con máximo nivel de conciencia (alerta), neurológicamente íntegro,
consciente, tranquilo, cooperador y febril, con posición libremente escogida, cráneo
y cuello sin alteraciones aparentemente. Piel y mucosas pálidas y deshidratadas.
Abdomen: A la palpación se encuentra abdomen con ligera resistencia, poco depresible,
sin megalias, signo de rebote (-), signo de la ola (-), signo de Mcburney (-), signo de Murphy
(-), puntos ureterales indoloro. Manifiesta dolor en área suprapúbica a la palpación
profunda. A la percusión maniobra de Giordano (+), en el riñón izquierdo se encuentra
matidez hepática normal en forma y que no presenta megalia, matidez en bazo, en
estómago e intestinos se aprecia timpanismo normal. Genitourinario: A la inspección de
genitales se aprecia coloración normal de la piel, vello abundante de distribución
androgénica, con correcta implantación, no se aprecian lesiones, los genitales están acorde
al género y la edad del paciente, sin circuncisión, con testículos de tamaño aparentemente
normal.

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A la palpación se encuentran ganglios inguinales agrandados, ambos conductos deferentes
engrosados, sin dolor, de consistencia normal, testículos también íntegros y bien
descendidos, de tamaño y consistencia normal. Epidídimos duro y frio, inflamado e indoloro.
Al tacto rectal se palpan próstata tamaño normal, bordes bien definidos, rafe medio
presente, presentando nodulaciones duras con bordes definidos, eutérmica. El peso
aproximado de la próstata se estima de 35 gr.

ANÁLISIS

Hb. 11.8 g/dlHto 36.4% Plaquetas 172 000 x ul Leucocitos 12 500 xul

Examen general de orina: glucosa negativa, cetonas negativas, hemoglobina +++,

proteínas +++, esterasa leucocitaria +++, leucocitos mayor o igual a 61 por campo,
eritrocitos lisados 1-3 por campo, bacterias en abundante cantidad, cilindros ausentes.

Tele de Tórax: Partes blandas y óseas sin alteraciones, no se apreciaron alteraciones en

el resto del estudio.

Placa simple de abdomen: partes blandas y óseas sin alteraciones, silueta renal izquierda
aumentada de tamaño respecto a la contra lateral; el resto del

estudio: normal.

USG abdominal: Hígado, vesícula biliar, bazo, páncreas normales, riñón derecho 10.9 cm
por 4.3 cm morfología normal, riñón izquierdo de 11.2 cm por 5.3 cm con dos quistes renales
simples en polosuperior de 2.7 cm y 2.5 cm, respectivamente, así como hidronefrosis.

BAAR en orina: positivo en cinco de seis muestras.

Urografía excretora: se apreció aumento de la silueta renal izquierda en la placa simple;

con la aplicación de medio de contraste, se apreció exclusión renal izquierda; el riñón
contralateral sin alteraciones.

Solicitar urocultivo solicitar prueba de tuberculina en espera de resultados.

Ayuno. Paracetamol 500 mg c/6 hrs. o PRN. Vigilar los signos vitales y que la fiebre no
supere los 38°c. Pronóstico reservado a evolución.

Diagnóstico

Paciente masculino de 58 años de edad, hematuria en estudio hacer Dx diferencial con

prostatis, pielonefritis, epididimitis, tuberluculosis genitourunaria, IVU, Hiperplasia
prostática, litiasis renal, cáncer prostático.

PLAN

Esquema triple combinado por 3 meses (Isoniazida (INH) 200 a 300 mg orales, 1 vez al
día.Rifampicina (RMP) 600 mg Orales 1 x día, Etambutol (EMB) 25mg/kg/2 meses luego
15 mg x día orales).

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