ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Selasa, 18 September 2018
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi
dokumen
Sumber Informasi : Klien, keluarga klien, rekam medis klien
Dilakukan oleh : Rezky Ilham Nurbudiman dan Yosie Alvianita

1. Identitas diri klien

Nama : Ny. S
Tempat/ Tgl lahir : Gunungkidul,10-10-1995
Usia : 62 Tahun 11 bulan
Pekerjaan : Buruh
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Bantul
Dx Medis : Ca Endometrium std II
Tanggal masuk RS : 17/09/2018
Tanggal, Jam Pengkajian : 18/09/2018 pukul 08.00

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. E
Hubungan dengan Pasien : Anak
2. Status kesehatan saat ini
a. Riwayat Masuk Rumah sakit :
Klien penderita CA Endometrium stadium II , riwayat kemoterapi 3
kali.
b. Keluhan utama
 Rencana kemoterapi SS IV. Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu
makan.

3. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
: Laki – laki dan perempuan meninggal

: Laki – laki dan perempuan hidup

: Pasien

Riwayat kesehatan keluarga :

Suami pasien mengatakan dari keluarga tidak memiliki riwayat penyakit
turunan seperti hipertensi, jantung diabetes mellitus dan asma. Suami
pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang
sama.
4. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : Tidak ada
2) Kecelakaan : Tidak ada
3) Pernah dirawat : RSUP Dr. Sardjito
 4) Operasi :-
b. Alergi : Tidak ada
c. Kebiasaan : merokok/ kopi/ obat/
alkohol/ lain-lain : Tidak ada
d. Obat-obatan :-
5. Reproduksi
Kehamilan P2A1

No. Ggn. Proses Lama Tempat Masalah Masala Keadaan

anak Kehamila persalina persalinan persalina persalina h bayi anak saat
n n n/ n ini
penolong
1. Tidak ada Spontan Tidak Bidan - - Masih
terkaji hidup
(pasien
lupa)
2. Tidak ada Spontan Tidak Bidan - - Masih
terkaji Hidup
(pasien
lupa)

Riwayat menstruasi
Menarche : 15 tahun
Siklus : 30 hari
Durasi : 3 – 5 hari
Haid terakhir :-
Dismenore : Pasien mengatakan mengalami sakit perut sebelum
menstruasi dan pada hari pertama menstruasi saja.
Menopause : Sudah
Riwayat Menikah : 1x
Umur menikah : 17 tahun
Riwayat KB
Tidak terkaji
6. Pola Kebiasaan Klien
a. Aspek Fisik-Biologis
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
Suami pasien mengatakan sebelum sakit di rumah makan
makan 2 – 3 kali dalam sehari yaitu dengan sayur dan lauk
pauk..
b) Selama sakit
Pasien mengatakan diit dari rumah sakit tidak pernah
dihabiskan. Keluarga pasien mengatakan sejak sakit pasien
tidak mau makan dan hanya minum susu yang diberikan dari
rumah sakit itupun tidak habis.
2) Pola Cairan dan Elektrolit
a) Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit di rumah minum air
putih ± 7 – 8 gelas dalam sehari.
b) Selama sakit
Keluarga pasien mengatakan di rumah sakit minum air putih ±2
botol aqua tanggung dalam sehari. Pasien mengatakan pasien
semenjak sakit susah makan dan minum.
3) Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
Pasien b.a.b teratur dan lancar 1 x sehari dengan WC jongkok.
Warna feses kuning dan berbentuk padat lunak. Pasien tidak
pernah memakai obat pencahar untuk melancarkan b.a.b. Klien
b.a.k sebanyak 5 - 6 kali (1500ml/hari) dengan warna urine
bening dan berbau khas urin.

b) Selama sakit
Pasien selama di Rumah Sakit sudah b.a.b. saat hari pengkajian
pasien sudah b.a.b 1X dengan konsistensi lunak berwarna
kuning dan bau khas .Pasien mengatakan b.a.k tidak tau berapa
kali karena menggunakan pampers.
4) Pola Aktifitas, Tidur dan Istirahat
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan pasien biasanya melakukan aktifitas dasar
seperti makan, minum, toileting, berpakaian dengan mandiri
 tidak menggunakan alat bantu. Pasien mengatakan tidur selama
± 8 jam sehari . Sebelum tidur pasien mengatakan berdoa dulu
dan tidak pernah minum obat tidur.
c) Selama sakit
Pasien mengatakan selama di rumah sakit tidur biasa ± 8 jam
sehari, tetapi seluruh aktivitas selama di rumah sakit pasien
tergantung total dan hanya berbaring di tempat tidur.

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum v

Mandi v

Toileting v

Berpakaian v

Mobilisasi di tempat tidur v

Berpindah v

Ambulasi ROM v

Keterangan :
0 : mandiri
1 : alat bantu
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : tergantung total

7. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
a. Aspek Mental
Pasien dan keluarga mengatakan berharap akan kesembuhan pasien.
Pasien terlihat sering melamun, saat pengkajian saat ditanya tentang
sakitnya pasien menangis, pasien jarang menatap perawat ketika diajak
bicara, pasien jarang menjawab ketika ditanya dan menjawab
seperlunya.
b. Aspek Intelektual
 Pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya yaitu kanker
endometrium, untuk yang lainnya pasien tidak menjawab karena
pasien kurang kooperatif.
c. Aspek Sosial
Hubungan keluarga dengan pasien sangat baik itu terbukti pasien
selama di rumah sakit selalu di tunggu oleh keluarganya
d. Aspek Spiritual
Pasien dan keluarga menganut agama Islam, keluarga mengatakan
selalu berdoa untuk kebaikan pasien.

8. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum
- KU : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- Status Gizi :
TB = 150 cm
BB = 28 kg
IMT = 12,4 kg/m2 (gizi buruk)
Keluarga pasien mengatakan dahulu berat badan pasien 52 kg
- Tanda- tanda vital :
Suhu = 36,5 ºC
Nadi = 88 x/ menit
RR = 20 x/ menit
TD = 110/70 mmHg
b. Pemeriksaan secara sistematik (Cepalo Caudal)
1) Kepala
Bentuk kepala mesocephal, rambut warna hitam terdapat uban,
mudah rontok, keadaan bersih, tidak ada lesi.
2) Mata
Bentuk mata simetris, sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis, pasien mengatakan fungsi penglihatan tidak ada gangguan.
3) Hidung
Bentuk simetris, keadaan bersih, tidak ada polip, tidak ada
pernafasan cuping hidung.
4) Mulut
Bentuk simetris, tidak ada kelainan kongenital, membran mukosa
kering.
5) Lidah
Bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis.
6) Dada
a) Respirasi
Inspeksi : Dada Simetris, tidak ada Retraksi, tidak ada lesi
 Auskultasi : Respirasi 20 x/menit
d) Abdomen
Inspeksi : Simetris, Asites (-) , Retraksi (-) , Tidak ada
penonjolan
Auskultasi : Peristaltik usus 26 x/menit
Perkusi : Terdengar suara dull pada kuadran I dan
tympani pada kuadran II, III, IV
Palpasi : Saat dipalpasi tidak ada perbesaran hepar,
tidak ada nyeri tekan pada kudran I, II, III,
IV, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
bawah.
7) Integumen
Turgor kulit elastis, Tidak ada kelainan
Kuku : Capilar Refill < 2detik
8) Ekstermitas
Atas : Anggota gerak lengkap tidak ada kelainan, warna kulit
putih. Pada tangan kiri terpasang infus NaCl 20 tpm
Bawah : Anggota gerak lengkap, kaki terlihat simetris, warna kulit
putih. Tonus otot

3 3

3 3
9) Genetalia
Tidak terkaji, pasien menggunakan pampers.

9. Pemeriksaan Penunjang
Albumin : 1,98 g/dL
Hemoglobin : 9,7 g/dL
10. Terapi
NaCl 3% extra 16tpm ( IV )
KCL Premix 25 mg, extra 20tpm ( IV )
Albumin 20% 1 vial /24 jam ( IV )
Paracetamol 50grm
Ondansentron 1 amp
Ranitidin 50mg
Cyclophospamide 500mg
Carbo platin 450 mg

B. Analisa Data
 DATA Masalah Etiologi

DS : Ketidak seimbangan Faktor biologis

- Pasien mengatakan nutrisi kurang dari
mual tidak nafsu makan kebutuhan tubuh
DO :
- Pasien tampak tidak
mau makan saat disuapi
- Bb sebelum sakit 52kg,
selama sakit 28 kg
- Albumin : 1,98 g/dL
- Hemoglobin : 9,7 g/dL

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan faktor biologis
 D. Perencanaan Keperawatan

Nutrisi kurang dari kebutuhan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi intake makan
berhungan dengan faktor keperawatan selama 3 x klien
biologis shift, Nutrisi klien dapat
teratasi kriteria hasil 2. berikan makan sedikit tapi
- Klien melaporkan
sering
pertambahan jumlah
3. Edukasi tentang makan yang
porsi makan
adekuat
- BB bertahan
- Klien tidak lemah 4. Kolaborasi pemberian
Ondan sentron
E. Implementasi
Dx Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Implementasi Evaluasi Proses

Selasa, 18 September 2018 Selasa, 18 September 2018
09:00
O9:00
- Mengobservasi intake
S:
makanan pasien
- Keluarga pasien mengatakan semenjak sakit
pasien susah makan
- Pasien menolak makan
O:
- Saat pasien ditawari untuk di suapi , pasien
menolak
- Diit terlihat masih utuh

Selasa , 18 September 2018 Selasa, 18 September 2018

11:00 11:30
- Mengedukasi pasien S :
- Pasien mengatakan tidak mau makan
untuk menghabiskan
O:
diet dari Rumah Sakit - Saat diedukasi pasien terlihat hanya diam dan
memalingkan muka
- Menu diit pasien terlihat masih utuh

Rabu, 19 September 2018 Rabu,19 September 2018

12:00 12:30
- Mengobservasi intake S :
- Pasien mengatakan tidak mau makan karena
makanan pasien
sudah mual mencium bau makanan
- Pasien mengatakan masih tidak nafsu makan
O:
- Makanan yang di dapat dari RS masih utuh
Rabu, 19 September 2018 Rabu, 19 September 2018
13:00 13:30
- Menganjurkan pasien S :
- Keluarga pasien mengatakan pasien hanya mau
makan sedikit tapi sering
 makan buah saja
- Keluarga pasien mengatakan makanan dari
rumah sakit selalu utuh
- Pasien menolak makan
O:
- Diit dari rumah sakit terlihat masih utuh

F. EVALUASI HASIL

DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI HASIL

Ketidakseimbangan nutrisi kurang Rabu, 19 September 2018

dari kebutuhan tubuh berhubungan
14 :00
dengan faktor biologis
S:

- Keluarga pasien mengatakan

pasien hanya mau makan buah
saja

- Keluarga pasien mengatakan

makanan dari rs tidak pernah
dimakan

O:

- Diit dari rumah sakit terlihat

masih utuh

A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh teratasi
sebagian
P : lanjut intervensi

- Observasi intake makanan

pasien

- Edukasi pasien untuk

menghabiskan diet dari
Rumah Sakit

- Edukasi pasien pentingnya

asupan makanan bagi
kesehatan pasien