RUMAH SAKIT MUJI RAHAYU SURABAYA

TRIASE DAN ASSESMEN PASIEN GAWAT DARURAT LABEL

II. ASESMEN KEPERAWATAN

Skrining nyeri :
Tidak ada nyeri Ada nyeri Nyeri akut Nyeri kronis Nyeri ringan
Skala nyeri :
Usia < 1 tahun : NIPS : ................. Pasien kritis : CPOT : ........ Nyeri sedang
Usia-3 tahun : PLACC : ............. Pasien demensia : PAINAD : ........ Nyeri kronis
Usia 3 tahun-dewasa Wong Bakar Faces Rating Scale : .........
Apakah pasien dapat dikaji lebih lanjut Tidak Ya, bila ya isi pengkajian dibawah ini
1. Faktor pemicu yang memperberat : ...............................................
2. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas/terbakar
3. Lokasi nyeri : ................................ Menjalar : Tidak Ya, menjalar ke ..........................
4. Lama nyeri : .........................................................................................
5. Frekuansi nyeri : Jarang Hilang timbul Terus-menerus
6. Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ......................................................................

Riwayat penyakit sekarang Auto anamnesa

Berat badan : kg Hetero anamnesa Nama : ........................... Hubungan dengan pasie :

.......................
Tinggi badan : cm

MST :

Riwayat penyakit yang lalu

Riwayat pengobatan
sebelumnya

Fungsi aktifitas sehari-hari : Mandiri Dengan bantuan

Resiko pasien jatuh Tidak Ya
Jika nilai resiko tinggi, lakukan intervensi pasien resiko jatuh : Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
Edukasi pencegahan pasien resiko jatuh
Pasang sign clip “fall risk” pada gelang identitas pasien
(untuk pasien rawat inap)
Status kehamilan : Tidak hamil Hamil, Gravida : ............. Para : ............... Abortus : .................. HPHT : ..............
Masalah Keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif Diare Nyeri akut
Pola nafas tidak efektif Konstipasi Ketidakstabilan kadar gula darah
Penurunan curah jantung Retensi urine Hipotermi
Risiko perfusi cerebral tidak efektif
Nausea Lain-lain

Rencana Tindakan Keperawatan

Pukul Tindakan Nama dan tanda tangan
RUMAH SAKIT MUJI RAHAYU SURABAYA