Anda di halaman 1dari 10

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG RM,5.1/ASS.

ri/2012
PENGKAJIAN Nama :
KEPPERAWATAN Tgl. Lahir :
No. RM :
Tgl :……./……/……. Ruangan :
Jam :……WIB Sumber data : ( ) pasien ( ) Keluarga ( ) Lainnya

IDENTITAS PASIEN KEADAAN UMUM


Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan ( )Katolik ( ) Budha Kesadaran : ( ) Compos Mentis ( ) Apatis ( ) Somnolen
Pendidikan : ( ) Tidak ada, ( ) SD, ( ) SMP, ( ) SMA, ( ) PT ( ) Saparocoma ( ) coma
Pekerjaan : ( ) Tidak bekerja, ( ) PNS, ( ) TNI/ Polri, ( ) Swasta, ( ) Pernafasan : ___x/mnt, Nadi : ___x/mnt
Lainnya
Kewarganegaraan : ( ) WNI, ( ) WNA : Tekanan Darah :___mmHg, Suhu :____lain-lain
Alamat saat ini : Catatan :

RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama saat MRS :

Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/ penyakit saat ini :


Riwayat penyakit terdahulu :
a. Riwayat MRS sebelumnya ? ( ) Tidak, ( ) Ya, lamanya : ____hr, Alasan : ________________________________________
b. Riwayat dioperasi : ( ) Tidak, ( ) Ya, Jenisnya : ____________________________________________________________
c. Riwayat penyakit : ( ) Jantung, ( ) Hipertensi, ( ) Diabetes Mellitus tipe I/II, ( ) Kelainan Jiwa, ( ) Epilepsi, ( ) Stroke, ( )
Lainnya : ______
d. Riwayat Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya : Jenis Alergi: ( ) Obat, ( ) Makanan, ( ) Lain-lain, sebutkan : ______Tipereaksi : _______
OBSERVASI (yang relevan telah dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini)
( ) Infus intravena, di pasang di: ______tanggal : __/__/__( )Central line(CVP), di pasang di : ________tanggal : ___/___/___
( ) Dower chateter, di pasang di: ______tanggal : __/__/__( ) Selang NGT, di pasang di : ________tanggal : __/__/__
( ) Cystostomy Chateter di pasang di: ______tanggal : __/__/__ ( ) Tracheostomy, di pasang di : _________tanggal : __/__/__
( ) Lain-lain : _____________________________________, di pasang di : ________________________tanggal : __/__/__

KONTROL RISIKO INFEKSI


Status : ( ) tidak diketahui, ( ) Suspect, ( ) diketahui : ( ) MRSA, ( ) VRE, ( ) TB, ( ) Infeksi Opportunintik/ Tropik, ( ) lainnya____
Additional precaution yang harus dilakukan : ( ) Droplet, ( ) Contact, ( ) Skin, ( ) Contact Multi-Resistent Organisme
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN
Edukasi diberikan kepada : □ Pasien □ Keluarga (hubungan dengan pasien………………………..)
Bicara : □ Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan : __________________________________
Bahasa sehari hari : □ Indonesia, Aktif/ pasif □ Daerah, jelaskan __________________
□ Inggris, Aktif/ pasif □ Lain-lain, Jelaskan ___________________
Perlu penterjemah : □ Tidak □ ya, bahasa_______bahasa isyarat : □ tidak □ ya
Hambatan penerimaan edukasi :
cara edukasi yang disukai
□ Tidak ditemukan hambatan
□ ya : □ Pendengaran □ Emosi □ Menulis
□ Hilang memori □ Kesulitan Bicara □ Audio-visual/ gambar
□ Motivasi buruk □ Tidak ada partisipasi caregiver □ Diskusi
□ Masalah penglihatan □ Secara fisiologi tidak mampu belajar □ Mendengar
□ Demonstrasi

Kebutuhan edukasi : □ Proses penyakit □ Pengobatan/ Tindakan □ Terapi/ Obat □ Nutrisi


□ Support/ Psikolog □ Lain-lain, jelaskan__________________________
KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL(Active Daily Living)
Personal Hygiene : ( ) Mandiri, ( )dibantu, ( ) Ketergantungan penuh
Toileting : ( ) Mandiri, ( )dibantu, ( ) Ketergantungan penuh
Berpakaian : ( ) Mandiri, ( )dibantu, ( ) Ketergantungan penuh
Makan/ Minum : ( ) Mandiri, ( )dibantu, ( ) Ketergantungan penuh
Mobilisasi : ( ) Mandiri, ( )dibantu, ( ) Ketergantungan penuh
Alat bantu : ( ) tongkat, ( ) walker ( ) kursi roda ( ) kruk ( ) penopang/ brace ( ) protesis
Alasan :____________

Nyeri : ( ) tidak, ( ) ya : lokasi ____________intensitas (0-10) : _______


Jenis : akut ( ), kronis ( )

Berat badan (BB) biasanya : …. Kg Berat Badan (BB) sekarang : …kg Tinggi Badan : …cm
1. Apakah berat badan (BB) anda menurun akhir-akhir in tanpa direncanakan ?
□ Tidak
□ Ya, bila ya berapa penurunan berat badan anda ?
□ 1-5 kg 1
□ 6-10 kg 2
□ 11-15 kg 3
□ >15 kg 4
□ Tidak yakin
2. Apakah nafsu makan anda berkurang?
□ Tidak 0
□ Ya 1
Total skor
Keterangan
Nilai MST : □ Resiko rendah ( MST=0-1) □ Resiko Sedang (MST=2-3) □ Resiko Tinggi (MST=4-5)
Bila resiko rendah dilakukan skrining setiap 7 hari, bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjutan oleh
ahli gizi.
Resiko tinggi dikaji lanjutan oleh dr. Gizi Klinik.

Masalah perkawinan : □ Tidak ada □ ada : cerai/ istri baru/ simpanan/ lain-lain :……………………………………..
Mengalami kekerasan fisik : □ Tidak ada □ ada Mencederai diri/ orang lain : □ Pernah □ Tidak Pernah
Trauma dalam kehidupan : □ Tidak ada □ ada, jelaskan :………………………………………………………………
Gangguan tidur : □ Tidak ada □ Ada
Konsultasi dengan psikologi/ psikiater : □ Tidak ada □ ada

Status : Pernikahan : ( ) single ( ) menikah ( ) cerai bersama keluarga : ( ) ya ( ) tidak, jelaskan…………………………..


Riwayat kebiasaan : ( ) merokok ( ) alkohol ( )lain-lain____________________jenis dan jumlah perhari :______________
Kegiatan beribadah : ( ) selalu ( ) kadang ( ) tidak pernah perlu kerohanian : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan__________________

PERNAFASAN
Kesulitan bernafas : ( ) tidak ( ) ya : memakai 0 2___lt/menit dengan : ( ) nasal canule, ( ) sungkup, ( ) re-breathing mask

( ) tidak ada masalah ( ) rash ( ) lesi ( ) parut ( ) memar ( ) pucat ( ) kuning ( ) sianotik ( )berkeringat banyak
Luka : ( ) tidak ada, ( ) ada : lokasi __________________catatan :___________________________________________

ELIMINASI
Masalah perkemihan : ( ) tidak ada, ( ) ada : ( ) stoma, ( ) stricture uretra, ( ) retensi urine, ( ) inkontinensia urine, ( ) dialysis
Masalah defekasi : ( ) tidak ada, ( ) ada : ( ) stoma, ( ) athresia ani, ( ) konstipasi, ( ) inkontinensia alvi, ( ) diare
ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasan mengenai)
( ) lokasi ruangan ( ) keamanan ruangan ( ) tata tertib ruangan ( ) waktu dokter visite ( ) jam berkunjung ( ) administrasi awal
( ) tempat ibadah ( ) fasilitas ruangan ( ) pelayanan gizi ( ) kebersihan kamar ( ) rencana perawat ( ) hak dan kewajiban pasien

Perawat yang mengkaji

( )
RSUP DR. M. PENGKAJIAN KEBUTUAN PENDIDIKAN/ KOMUNIKASI DAN
DJAMIL PADANG PENGAJARAN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
00 1/1
SPO Tanggal terbit : Ditetapkan oleh
Direktur Utama,

dr. Irayanti

Pengertian Suatu kegiatan pengkajian awl pasien masuk Rumah Sakit yang dilakukan
oleh semua profesi yang terkait dalam perawatan pasien di Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Tujuan Sebagai acuan penerapan dalam melakukan indentifikasi awal pasien masuk
rumah sakit untuk menentukan kebutuhan pendidikan/ komunikasi dan
pengajaran pasien
Kebijakan 1. Setiap profesi yang terlibat dalam perawatan pasien wajib melakukan
pengkajian kebutuhan komunikasi/ pendidikan dan pengajaran kepada
pasien, orang tua, keluarga dan penanggung jawab pasien
2. Pada pasien anak-anak dan pasien dengan penurunan kesadaran
pengkajian dilakukan kepada orang tua, keluarga, atau penanggung
jawab pasien
3. Semua kebutuhan edukasi pasien terindentifikasi pada saat melakukan
pengkajian awal pasien termasuk kebutuhan sarana dan interpreter
4. Pengkajian di catat pada form pengkajian kebutuhan komunikasi/
pendidikan dan pengajaran yang terdapat pada pengkajian keperawatan
rawat jalan, rawat inap
Prosedur kerja 1. Beri salam
2. Perkenalkan diri
3. Siapkan saran dan prasarana untuk assesmen kebutuhan komunikasi
pasien
4. Tanyakan kepada pasien/ keluarga apakah pasien dapat berbicara, bila
tidak tanyakan awal terjadi gangguan bicara
5. Tanyakan bahasa yang digunakan sehari-hari oleh pasien/ keluarga dlam
berkomunikasi
6. Tanyakan apakah pasien/ keluarga perlu penerjemah dlam
berkomunikasi
7. Kaji adanya hambatan belajar pada pasien/ keluarga
8. Tanyakan cara belajar yang disukai oleh pasien/ keluarga
9. Tanyakan tingkat pendidikan pasien/ keluarga
10. Tanyakan hal-hal yang perlu dan ingin diketahui oleh pasien/ keluarga
tentang kesehatannya.
11. Dokumentasikan hasil pengkajian pada form pengkajian
12. Lakukan terminasi dengan mengucapkan terima kasih dan lakukan
kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
Unit terkait Semua unit pelayanan pasien
PETUNJUK PENGISIAN FORM PENGKAJIAN KEBUTUHAN KOMUNIKASI/
PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Edukasi diberikan kepada: orang tua Keluarga Lainya,,,,,,,,,,,,,


(Berikan tanda rumput/contreng pada kotak kepada siapa edukasi diberikan)
Bicara : Normal Serangan awal gangguan bicara, kapan:__________________
Kaji dan beri tanda rumput/contreng pada kotak sesuai dengan hasil pengkajian apakah pasien/
keluarga dapat berbicara normal atau ada gangguan bicara, bla ada gangguan tulis sejak kapan
gangguan bicara terjadi.
Bahasa sehari-hari: Indonesia aktif/pasif Daerah, jelaskan_________________
Inggris, aktif/pasif Lain-lain, jelaskan________________
Kaji dan beri tanda rumput/contreng pada kotak sesuai dengan hasil pengkajian bahasa yang di
gunakan oleh pasien/keluarga sehari-hari.

Perlu penterjemah : tidak ya, bahasa_________________ bahasa isyarat


Tidak ya
Kaji dan beri tanda rumput/contreng pada kotak sesuai dengan hasil pengkajian apakah
pasien/keluarga perlu penerjemah bahasa atau penerjemah bahasa isyarat.

Hambatan belajar
 Bahasa cemas
 Pendengaran emosi
 Hilang memori kesulitan bicara
 Motivasi buruk tidak ada partisipasi dari caregiver
 Masalah penglihatan secara fisiologis tidak mampu belajar
 Tidak ditemukan hambatan belajar
 Kognitif

Cara belajar yang disukai


 Menulis
 Audio-visual/gambar
 Diskusi
 Membaca
 Mendengar
 Demontrasi

Hambatan belajaran:
Kaji dan beri tanda rumput/contreng pada kotak sesuai dengan hasil pengkajian apakah
pasien/keluarga mempunyai hambatan dalam belajar, jika tidak beri tanda rumput/contreng pada kotak
tidak ditemukan hambatan belajar
Cara belajar yang disukai: Kaji dan beri tanda rumput/contreng pada kotak sesuai dengan hasil
pengkajian cara belajar yang disukai oleh pasien/keluarga.

Tingkat pendidikan : TK SD SMP SMA Akademi Sarjana Lain-lain


Kaji dan beri tanda rumput/contreng pada kotak sesuai dengan hasil pengkajian tingkat pendidikan
pasien/keluarga

potensi kebutuhan pembelajaran:


 Proses penyakit
 Pengobatan/tindakan
 Terapi/obat
 Support
 Psikolog
 Nutrisi
 Lain-lain, jelaskan__________________
Kaji dan beri tanda rumput/ contreng pada kotak sesuai dengan hasil pengkajian tentang kebutuhan
edukasi dan tuliskan bila ada tambahan edukasi yang dibutuhkan oleh pasien/ keluarga.
DR. M. DJAMIL PADANG RM.1.13/EDU/2012
Nama :
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI B RAWAT
JALAN & LANJUTAN RAWAT INAP Tgl lagir :
No.RM :

Paraf/ nama
Metode/ Keterangan Paraf/ nama
No Penjelasan/ KIE tanggal pasien/
durasi dan evaluasi edukator
keluarga

kode: • diskusi (D) • demontrasi (demo) • ceramah (C) • simulasi (S) • observasi (O) • praktek langsung (PL)
kode profesi educator 1. Dokter spesialis/DPJP 2. Dokter umum, 3. Perawat/bidan, 4. Apoteker, 5. Ahli gizi, 6.
Phisioterapi.
RSUP Dr.M.DJAMIL PADANG PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI
B
(RAWAT JALAN DAN
PERKEMBANGAN LANJUTAN)
Form B ini di gunakan awal pemberian edukasi di rawat jalan dan sebagai form lanjutan
pemberian edukasi di rawat inap
Kolom nama Di tulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai
registrasi
Kolom umur Di tulis umur pasien saat ini
Kolom L/P Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien L=laki-laki
P=perempuan
Kolom No. RM Di tulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang
disediakan (8 digit)
Kolom penjelasan Tuliskan edukasi yang diberikan kepada pasien/klg:
Edukasi di tulis oleh semua profesi yang merawat pasien
apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan oleh
pasien/klg pasien
Kolom tanggal Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan
Kolom metode/durasi Tuliskan dengan metode edukasi/penyuluhan yang diberikan,
tulis dengan inisial D (diskusi) Demo (demontrasi) C
(ceramah) S (simulasi) O (observasi) PL (praktek langsung)
atau bisa di tulis dengan metode lain sesuai penyuluhan yang
diberikan kepada pasien durasi penyuluhan ditulis, misalnya
tanggal: 19/3/13,selama: 10 menit
Kolom keterangan dan evaluasi Tuliskan evaluasi yang ada pada pasien
Kolom paraf/nama pasien/ Diisi paraf dan nama pasien/klg yang menerima penyuluhan
keluarga saja
Kolom paraf/nama edukator Diisi paraf dan mana educator yang member sesuai profesi
pada kolom yang sesuai, misalnya: dokter spesialis/DPJP di
baris 1 dan perawat/bidan di baris 7. Bila sudah mengisi dan
masih perlu penjelasan lebih dari 1 kali, bukti edukasi di tulis
pada form catatan edukasi dan perencanaan pulang
terintegrasi B
Instrumen Ceklist Verifikasi Pengetahuan Pasien

Petunjuk Penggunaan Cheklist Verifikasi Pengetahuan Pasien


1. Format diisi dengan lengkap
2. Ketercapaian diberi tanda (√)

Nama Educator : Tanggal Verifikasi :


Nama Pasien/ Umur / Ruang : Tempat Verifikasi :

Selama Verifikasi, apakah pasien melakukan Ketercapaia


n
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tida
k
1 Bentuk-bentuk pendidikan Menyampaikan hak pasien,
kesehatan disebutkan manajemen nyeri, pendidikan pre
tindakan medis, pengobatan,
rehabilitasi, nutrisi, proses penyakit

2 Manfaat pendidikan Menjelaskan manfaat manajemen


kesehatan diidentifikasi/ nyeri, pengetahuan proses penyakit,
dijelaskan pengobatan, manajemen

3 Pemberian tindakan yang Mengungkapkan berbagai pendidikan


selalu disertai pendidikan kesehatan yang didapatkan setiap akan
kesehatan dilakukan. dilakukan tindakan

4 Perubahan sikap tentang Pasien menunjukan sikap koperatif


pendidikan kesehatan dalam perawatan

Demonstrasi yang ditunjukan oleh pasien: □ Memahami & Menerima


□Belummemahami & Menerima

Tanda Tangan Pasien .......................................


Tanggal..............................................................

Tanda Tangan Educator ...................................


Tanggal..............................................................
FORM EVALUASI PPK
Ruang: No. RM : Diagnosa :

Requirement Tidak
No Unit Dokumen JCIA
Ya Tidak Pasien Pernah
pernah
1. Apakah petugas kesehatan pernah mengkaji kebutuhan
1 Apakah ada kebijakan mengenai pemberian edukasi ke pasien
PFE 1 tentang edukasi pasien
2. Apakah pasien pernah dijelaskan mengenai
2 Apakah staf dapat menunjukkan dengan mudah kebijakan/prosedur
perkembangan penyakitnya oleh petugas kesehatan
1. Catatan edukasi dan kolaborasi 3. Apakah pasien pernah di jelaskan mengenai nutrisi
2. Nursing care plan (Renpara) 4. Apakah pasien pernah di jelaskan mengenai nyeri
3. Adanya identifikasi pengkajian awal kebutuhan 5. Apakah pasien pernah di jelaskan mengenai obat yang
edukasi pasien di berikan oleh dokter
4. Tercatat pada SOAP (berkesinambungan) 6. Apakah pasien pernah di jelaskan mengenai rehabilitas
3 Ruangan medik
5. Edukasi sebelum pasien pulang pada integrated 7. Apakah ada edukasi sebelum pulang tentang
note perawatan di rumah
6. Pasien di edukasi pada saat informed concent 8. Apakah pasien pernah mendapat penjelasan sebelum
dilakukan tindakan
5 Discharge planning Ada catatan tentang edukasi pasien sebelum pulang 9. Apakah ada leaflet yang di berikan kepada pasien
a. Apakah ada edukasi tentang penyakit PFE 1-3 10. Apakah ada edukasi sebelum inform concent
6 Dokter b. Kelengkapan nama, TT educator,klg/pasien 11. Apakah ada penjelasan tentang penggunaan peralatan
Spesialis/DPJP/umum medis yang aman
a), apakah ada edukasi untuk pasien tentang nutrisi
7 b), Kelengkapan nama, TT educator, klg/pasien
nutrisi
 Apakah ada edukasi pasien tentang nyeri
8  Kelengkapan nama, TT educator,klg/pasien
Managemen nyeri
 Apakah ada edukasi pasien tentang edukasi
9 kerohaniaan
Rohaniawan  Kelengkapan nama, TT educator,klg/pasien
 Apakah ada edukasi tentang obat
10 Farmasi  Kelengkapan nama, TT educator,klg/pasien
 Apakah ada edukasi tentang keperawatan
11 Perawat/ bidan  Kelengkapan nama, TT educator,klg/pasien
 Apakah ada edukasi rehabilitas medik PFE 4
12 Rehab medik  Kelengkapan nama, TT educator,klg/pasien