Form ASKEP Terbaru - RIRIN

PANDUAN MEMBUAT LAPORAN PENDAHULUAN
1. Identitas Mahasiswa, NIM, dan ruangan tempat praktek

2. Judul Kasus
3. Pengertian
4. Etiologi
5. Patofisiologi
6. Kemungkinan komplikasi
7. Penatalaksanaan Medis
8. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
9. Rencanan Asuhan Keperawatan (minimal 3 diagnosa keperawatan utama)
Analisa Data Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil (NOC) (NIC)
Diagnosa Keperawatan Impelementasi Evaluasi
Keterangan :
Pada Laporan Pendahuluan, isilah sampai dengan kolom rasional. Rencana intervensi berdasarkan NIC
dan literature.
10. Daftar Pustaka
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK. Mendiknas RI. Nomor : 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus Mapindo, Jln. Padang Luwih Tegal Jaya Dalung-Badung.
Telp(0361)433132;Fax:(0361)419959;email:binausada@yahoo.com;website: binausadabali.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa : Tgl. Pengkajian:

NIM : Jam Pengkajian:
RS/Ruangan :
Tgl. Masuk RS :
A. IDENTITAS
Nama Pasien : Nama Suami :
Usia : Usia :
Jenis Kelamin : Pendidikan :
Pendidikan : Pekerjaan :
Pekerjaan : Status Perkawinan :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Diagnosa Medis Pasien :
B. PENGKAJIAN
Keluhan Utama :
Alasan masuk RS :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit keluarga :
Genogram :
Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Usia Menarche:
Siklus : teratur/tidak, ....... hari
Banyaknya :
Karakteristik Menarche:
Keluhan Keputihan :
b. Masalah ginekologi
Riwayat penyakit menular seksual : Ada / Tidak, Jelaskan ......................................................
Pembedahan ginekologi : Pernah / Tidak, Jelaskan.............................................................
Keganasan ginekologi : Ya / Tidak, Jelaskan......................................................................
Pemeriksaan Papsmear : Ya / Tidak , Waktu pemeriksaan : ...............................................
Hasil Pemeriksaan Papsmear : ..................................................................................................
Riwayat Pernikahan
Umur menikah :
Usia pernikahan :
Riwayat KB :
Riwayat Kehamian, Persalinan, Nifas yang lalu

Tanggal Penyulit
Jenis Jenis BB Keadaan
No Lahir/ Penolong Selama Umur
Kelamin Persalinan lahir Saat ini
tahun Persalinan
1.
2.
3.
Pengalaman menyusui : Ya / Tidak

Berapa lama :
BB sebelum hamil :
TD sebelum hamil :
Riwayat Kehamilan Ibu

HPHT :
Usia Kehamilan :
HPL :
Keluhan yang muncul selama kehamilan ini :

Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
Riwayat Imunisasi :
Riwayat psikologis selama hamil :
Interaksi selama kehamilan:
Harapan Ibu selama kehamilan:
Peran yang dilakukan ibu selama hamil:
Riwayat kehamilan saat ini

TFU Letak/Presentasi Janin DJJ Usia Gestasi Keluhan
Kebiasaan yang merugikan ibu

Merokok ( ) Obat-obatan terlarang ( )
Alkohol ( ) Obat-obatan yang dijual bebas ( )
Kebutuhan Dasar Sehari-hari

a. Nutrisi
Pola makan frekuensi, jenis dan jumlah :
Perubahan Pola selama hamil :
Alergi makanan :
Jumlah minum dan jenis minuman yang dikonsumsi :
Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi :
b. Eliminasi
BAK : Frekuensi :
Karakteristik urine :
Jumlah :
Kelainan/ keluhan yang berhubungan dengan BAK :
BAB : Frekuensi :
Karakteristik faeses :
Jumlah :
Kelainan/ keluhan yang berhubungan dengan BAB :
c. Aktifitas dan latihan
Aktifitas saat hamil :
Keluhan dalam beraktifitas :
d. Istirahat tidur
Pola istirahat dan tidur :
Faktor yang mendukung :
Faktor yang mengganggu :
Keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur :
e. Seksualitas :
Pola berhubungan seksual saat hamil :
Komunikasi antar pasangan :
Masalah yang dihadapi pasangan selama hamil :
Keluhan ibu :
f. Persepsi dan Kognitif

Status mental :
Sensasi : Pendengaran :
Berbicara :
Perabaan :
Penciuman :
Kejang :
Nyeri :
g. Persepsi diri dan Konsep diri :
h. Motivasi terhadap kehamilan :
i. Efek kehamilan terhadap body image :
j. Orang terdekat :
k. Tujuan dari kehamilan :

Keluarga Berencana
Alat kontrasepsi yang pernah digunakan :
Waktu penggunaan KB :
Lama penggunaan KB :
Riwayat kontrol : Bidan / Dokter / lainnya,...................................................................................
Keluhan selama penggunaan alat kontrasepsi :
Persiapan Persalinan
a. Senam Hamil :
b. Rencana tempat melahirkan :
c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu :
d. Kesiapan mental ibu dan keluarga :
e. Pengetahuan tentang tanda melahirkan, cara menangani nyeri, dan proses melahirkan :
f. Perawatan payudara :
Data Umum Kesehatan Saat ini

Status Obstetrik : G......P..... A......H
Keadaan umum :
Kesadaran :
BB/TB : ................Kg/ ....................cm
Tanda Vital :
Tekanan Darah: .................mmHg Nadi:.......................x/menit
o
Suhu : .................. C Pernafasan:.............x/menit
Pemeriksaan Fisik Ibu

Kepala : a. Leher :
b. Kepala :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Mulut :
f. Telinga :
Dada : a. Jantung :
b. Paru-paru :
c. Payudara :
Pengeluaran ASI :
Puting susu :
Abdomen: a. Uterus :
Tinggi fundus uterus : ............cm
b. Kontraksi : Ya / Tidak
c. Leopold I : Kepala / Bokong / Kosong
d. Leopold II: Kanan / Kiri - Punggung/ Bagian Kecil / Bokong / Kepala
e. Leopold III: Kepala / Bokong / Kosong
Penurunan kepala : Sudah / Belum
f. Leopold IV: Bagian masuk PAP ............................
g. Mendengarkan DJJ (frekuensi, keteraturan, kekuatan, kesimpulan) :
h. Tafsiran Berat Janin : .........................gram
Pigmentasi : a. Linea nigra : Ya / Tidak , letaknya ...........................
b. Striae : Ya/ Tidak, letaknya................................

Fungsi Pencernaan :
Perineum dan Genital :
Vagina : Varises : Ya / Tidak

Kebersihan :
Keputihan : Ya / Tidak, Jenis/Warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemoroid : Derajat :
Lokasi :
Berapa lama :
Nyeri : Ya / Tidak
Ekstremitas :
a. Ekstremitas Atas : Edema : Ya / Tidak
Inspeksi :
Palpasi: varises :
b. Ekstremitas Bawah : Inspeksi :
Palpasi :
Varises :
Reflek Patela : + / - , Jika ada: +1 / +2 / +3
Obat-obatan/ terapi medis yang diberikan/dikonsumsi saat ini :

Tgl. .................................
Hasil pemeriksaan penunjang :

Tgl. ..................................
................................, ................................2018
Mahasiswa,
(................................................................)
C. ANALISA DATA
HARI/ MASALAH
ANALISA DATA ETIOLOGI
TANGGAL KEPERAWATAN
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)
1.
2.
3.
4.
5.
E. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN (jika di Poli Kebidanan)

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN &

INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
DIAGNOSA TUJUAN &
NO INTERVENSI RASIONAL
G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal No Respon
Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
/Shift DK Pasien
/Shift DK Pasien
BINA USADA BALI
FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL


RS/Ruangan :
Tgl. Masuk RS :
A. IDENTITAS
Usia : Usia :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :
B. DATA UMUM IBU

Keadaan umum :
Kesadaran :
Tanda Vital
Suhu : ..................oC Pernafasan:.............x/menit
Tinggi Badan : ..............cm Indeks Masa Tubuh : ................
Berat Badan : ...............kg
Berat badan sebelum hamil : .........kg
Masalah kesehatan khusus :
Obat-obatan yang dikonsumsi:
Alergi (obat/makanan/bagian tertentu) :

Diet khusus selama hamil :
Alat bantu yang digunakan : (gigi tiruan/ kacamata/ lensa kontak/ alat dengar)*
Lain-lain, sebutkan : ................................................................................................
Frekuensi buang air kecil : ..............x/hari , masalah .......................................................
Frekuensi buang air besar : ..............x/hari, masalah ........................................................
Kebiasaan waktu tidur : ..................jam
Riwayat Ginekologi
Usia Menarche:
Banyaknya :
b. Masalah ginekologi :
Riwayat penyakit menular seksual : Ada / Tidak, Jelaskan .................................................
Pemeriksaan Papsmear : Ya / Tidak , Waktu pemeriksaan : .............................................
Hasil Pemeriksaan Papsmear : ................................................................................................
Infertilitas : ………………………. Tahun
Mioma Uteri : ( ) Ya ( ) Tidak
Kista Ovarium : ( ) Ya ( ) Tidak
Perdarahan pervaginam : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan lainnya : ( ) Ya ( ) Tidak
Sebutkan……………………………………………………………………………..............
Riwayat Pernikahan
Umur menikah :
Usia pernikahan :
Pernikahan yang ke- :
C. DATA UMUM MATERNITAS

Kehamilan saat ini direncanakan : Ya / Tidak
Status obstetrik : G..........P..........A.........H...........
HPHT :
Tafsiran partus :
Usia kehamilan : ....................minggu
Jumlah anak dirumah:
No Jenis Cara Tempat persalinan BB Komplikasi Keadaan Umur
Kelamin lahir dan penolong lahir Saat ini
Riwayat mengikuti kelas prenatal : Ya / Tidak

Catatan khusus : .................................................................................................................
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :
Masalah pada kehamilan yang lalu :
a. Trimester I :
b. Trimester II:
c. Trimester III:
Masalah pada kehamilan sekarang :
Kontrasepsi yang pernah dipakai :
Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi :
Rencana KB setelah kehamilan ini :
Makanan bayi sebelumnya : ASI / MPASI / lainnya: .........................................................
Edukasi yang ingin ibu dapatkan selama perawatan: (Lingkari)

Teknik relaksasi / pernafasan / manfaat ASI dan cara menyusui yang baik / cara memberi
minum botol / senam nifas / metode KB / perawatan perineum / perawatan payudara
Lain-lain, jelaskan .................................................................................................................
Setelah bayi lahir, yang diharapkan membantu perawatan : suami / teman / kerabat / orang
tua. Lainnya, jelaskan ...................................................................................................................
Masalah persalinan yang lalu ...............................................................................................
D. DATA PSIKOSOSIAL
1. Riwayat psikologis selama hamil :
2. Interaksi ibu selama kehamilan :
3. Harapan ibu selama kehamilan :
4. Peran yang dilakukan ibu selama hamil :
5. Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang :
6. Penghasilan keluarga setiap bulan :
7. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :
8. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :
E. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan : Tanggal .................................... Jam : ...................................................
1. Keadaan kontraksi : Frekuensi dalam 10 menit .............................................................
Lamanya .......................................................................................
Kekuatan ........................................................................................
2. Denyut jantung Janin: Frekuensi : ...................x/menit
Kualitas :
3. Status Janin : Hidup/Tidak :
Jumlah :
Presentasi :
4. Pemeriksaan fisik
Tanda Vital
Head to Toe
Kepala : a. Leher :
b. Kepala :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Mulut :
f. Telinga :
Dada : a. Jantung :
b. Paru-paru :
c. Payudara :
d. Pengeluaran ASI: Ya / Tidak, jelaskan……………………………..............
e. Puting susu: eksverted / datar ./ inverted / lecet, jelaskan ……………....
Abdomen: a. Uterus :
Tinggi fundus uteri : ............cm
b. Letak : ( ) Puka / ( ) Puki
c. Presentasi : ……………………………………….................
d. Penurunan bagian terendah : ………………………………………..............
e. Tafsiran Berat Janin : …………….. gram
f. Auskultasi (DJJ) : …………….. x/menit
g. Kontraksi / His : ( ) Ya / ( ) Tidak, ( ) Teratur / ( ) Tidak teratur
h. Bekas Operasi ( ) Ya ( ) Tidak
Hiperpigmentasi : Ya / Tidak
Pigmentasi : a. Linea nigra : Ya / Tidak , letaknya ...........................
b. Striae : Ya/ Tidak, letaknya................................
Lokasi :
Berapa lama :
Nyeri : Ya / Tidak
Ekstremitas :
Inspeksi :
Palpasi: varises :
Palpasi :
Varises :
5. Hasil periksa dalam :
Jam pemeriksaan Oleh Hasil
6. Ketuban : Utuh / Pecah

Jika sudah pecah : Tanggal.............................Jam ..................... Warna .............................
7. Laboratorium
Tanggal dan Jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
Pemeriksaan
8. Terapi yang diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
Terapi
9. Dilakukan klisma/huknah, ( Ya / Tidak), Jelaskan: ............................................................

10. Perdarahan pervaginam ( Ya / Tidak ), Jelaskan : ............................................................
LAPORAN PERSALINAN
PERSALINAN KALA I
Mulai persalinan : Tanggal :...................................... Jam: .................................
Tanda dan gejala :
Tanda Vital
Lama Kala I
.....................................jam ............................... menit ................................. detik
Keadaan psikososial :
Kebutuhan khusus klien :
Pengobatan :
Observasi kemajuan persalinan:

Tanggal Jam Hasil Observasi
ASUHAN KEPERAWATAN KALA I
HARI/ MASALAH
TANGGAL KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

INTERVENSI RASIONAL
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KALA I
Tanggal Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
PERSALINAN KALA II
Kala II dimulai: Tanggal : .................................. Jam :...............................................
Tanda Vital
Lama Kala II
.....................................jam ............................... menit ................................. detik
Tanda dan gejala :
Upaya meneran :
Keadaan Psikososial :
Kebutuhan khusus :
Observasi persalinan:
ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
HARI/ MASALAH
TANGGAL KEPERAWATAN
1.
2.
INTERVENSI KEPERAWATAN KALA II

INTERVENSI RASIONAL
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KALA II
CATATAN KELAHIRAN
Kelahiran Bayi : Jam........................
Jenis kelamin :…………………………………....................................................................
BB/PB/lingkar kepala bayi :…........... gram / ............. cm / ................ cm
Karakteristik khusus bayi :………………………………........................................................
Kaput : suksedaneum/cephalhematom
Suhu :.................... OC
Anus: berlubang/tertutup
Perawatan tali pusat :………………………………...............................................................
Perawatan mata :………………………………......................................................................
APGAR SCORE
No Tanggal Jam Karakteristik yang dinilai 0 1 2
Denyut jantung
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Total menit I ...............................................
menit V ...............................................
Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur,tingkat................................................................
Bonding ibu dan bayi :
PERSALINAN KALA III

Tanda dan gejala :
Plasenta lahir, jam.......................................

Cara lahir plasenta :
Karakteristik Plasenta: Ukuran....... cm x......cm x........ cm
Panjang tali pusat............................................................ cm
Jumlah pembuluh darah: Arteri……………………...............................................................
Vena……………………………….........................................................................................
Kelainan:...............................................................................................................................
Perdarahan :……………...... ml, karakteristik.......................................................................
Keadaan psikososial :
Kebutuhan khusus :
Observasi persalinan:
ASUHAN KEPERAWATAN KALA III
HARI/ MASALAH
TANGGAL KEPERAWATAN
1.
2.
INTERVENSI KEPERAWATAN KALA III

INTERVENSI RASIONAL
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KALA III
PERSALINAN KALA IV
Hasil Observasi
Jam Kontraksi Kandung

Waktu TD Nadi Suhu TFU Pendarahan
Ke Uterus Kemih
ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV
HARI/ MASALAH
TANGGAL KEPERAWATAN
1.
2.
INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

INTERVENSI RASIONAL
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN KALA IV
BINA USADA BALI
FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM


RS/Ruangan :
Tgl. Masuk RS :
A. IDENTITAS
Usia : Usia :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :
B. PENGKAJIAN
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit keluarga :
Genogram :
Riwayat Ginekologi
Usia Menarche:
Banyaknya :
Keluhan Keputihan :
b. Masalah ginekologi :
Mioma Uteri : ( ) Ya ( ) Tidak
Kista Ovarium : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan lainnya : ( ) Ya ( ) Tidak
Sebutkan……………………………………………………………………………..............
Riwayat Pernikahan
Umur menikah :
Usia pernikahan :
Pernikahan ke- :
Riwayat KB :
Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Tanggal Penyulit
Jenis Jenis BB Keadaan
No Lahir/ Penolong Selama Umur
Kelamin Persalinan lahir Saat ini
tahun Persalinan
Pengalaman menyusui : Ya / Tidak

Berapa lama : .....................................................................................................
Masalah pada kehamilan yang pernah terjadi :
Riwayat psikologis selama hamil :

Interaksi selama kehamilan:
Harapan Ibu selama kehamilan:
Peran yang dilakukan ibu selama hamil:

Riwayat Persalinan dan kelahiran saat ini

Lamanya persalinan :
Jenis Persalinan: Spontan (letkep/ letsu) / Tindakan(EF,EV) ...............................................
SC a/i.......................................................................................Tanggal/Jam:.........................
Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB: ...........gram/………....cm
Perdarahan:......................... cc
Penggunaan analgesik dan anastesi :
Masalah dalam Persalinan..........................................................................................................
Pengalaman setelah melahirkan

a. Pengalaman ibu selama melahirkan :
b. Fase penerimaan bayi :
c. Bonding attachment :
d. Breastfeeding/ kolostrum : keluar / tidak, jelaskan ...............................................................

Kemampuan menyusui bayi :
e. Interaksi sosial selama kelahiran :
f. Peran ayah selama kelahiran :

g. Adaptasi psikologis ibu :
h. Aktifitas dan latihan :

Tingkat mobilisasi :……………………………………………………………..................
Latihan/senam :………………………………………………………………....................
Masalah Khusus :…………………………………………………………….....................
i. Nutrisi :
Asupan Nutrisi :………………………..
Nafsu makan: Baik / Kurang / Tidak baik, Jelaskan ......................................................
Asupan Cairan :……………………………………..…….. cukup/kurang
Masalah Khusus :…………………………………………………………..........................
j. Eliminasi :
Urin: Kebiasaan BAK:…………………………………………………….................
BAK saat ini :………………………………………....Nyeri : Ya / Tidak
BAB: Kebiasaan BAB :……………………………………………............................
BAB saat ini :…………………………………… Konstipasi : Ya / Tidak
Masalah Khusus :…………………………………………………………............................
k. Istirahat tidur :
Pola tidur: Kebiasaan tidur, lama :………………..jam, Frekuensi :………..........................
Pola tidur saat ini :……………………………………………................................................
Gangguan Tidur :…………………… Ya / Tidak, Lokasi :………........................................
Sifat :………………………………….. Intensitas :……………………................................
Penyebab gangguan tidur :
l. Orang yang terlibat dalam perawatan bayi :
m. Peran dalam perawatan bayi

Ibu :
Ayah :
n. Pengalaman dalam perawatan bayi :
o. Harapan untuk perawatan bayi yang akan datang :
p. Kesanggupan dan pengetahuan ibu tentang:

Breast care :
Perineal care :
Nutrisi :
Senam Nifas :
KB :
Menyusui :
q. Pandangan ibu terhadap perannya sebagai orang tua :
r. Pengalaman masa lalu yang mempengaruhi peran ibu :
s. Percaya diri dalam menjalankan peran :
t. Pencapaian peran sebagai orang tua :
Riview of System dan Pemeriksaan Fisik

Status Obstetrik : P..... A......H........
Keadaan umum :
Kesadaran :
BB/TB : ................Kg/ ....................cm
Tanda Vital :
o
Kepala : a. Leher :
b. Kepala :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Mulut :
f. Telinga :
Dada : a. Jantung :
b. Paru-paru :
c. Payudara :
d. Pengeluaran ASI:
e. Puting susu:
Abdomen: a. Involusi Uterus :

Tinggi fundus uterus : ............cm
Kontraksi : Ya / Tidak
Posisi :
b. Kandung kemih :
Distraksi Rektus Abdominis........................x.............................cm
c. Luka bekas operasi : Ya / Tidak, kondisi luka ...................................................
…………………………………………………………………………………...
Pigmentasi : a. Linea nigra : Ya / Tidak , letaknya ..................................................... ...........
b. Striae : Ya/ Tidak, letaknya........................................................ ...........
Fungsi Pencernaan :
Perineum dan Genitalia :
Vagina : a. Integritas kulit :
b. Edema :
c. Memar :
d. Hematom :
Perineum : Utuh / Episiotomi / Ruptur , jelaskan tanda REEDA

R : (Kemerahan), Ya / Tidak
E : (Edema/ Bengkak), Ya / Tidak
E : (Echimosis), Ya / Tidak
D : (Discharge), Serum / Pus / Darah / Tidak ada
A : (Approximate), Baik / Tidak
Kebersihan :
Lokia : Ya / Tidak, Jenis/Warna :

Konsistensi :
Bau :
Lokasi :
Berapa lama :
Nyeri : Ya / Tidak
Masalah Khusus :
Ekstremitas :
Inspeksi :
Palpasi :
Varises :
Edema :
Reflek Patela : + / - , Jika ada: +1 / +2 / +3 / +4
C. DATA PENUNJANG
Obat-obatan/ terapi yang dikonsumsi saat ini :
Tgl. .................................
Hasil pemeriksaan penunjang : (Laboratorium/ USG/ Rotgen)

Tgl. ..................................
…………………, .......................2018
Mahasiswa,
(................................................................)
D. ANALISA DATA
HARI/ MASALAH
TANGGAL KEPERAWATAN
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN (berdasarkan prioritas)
1.
2.
3.
4.
F. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN
NO Area Rencana Tindakan

1. Kerja
2. Istirahat
3. Latihan
4. Hygiene
5. Koitus
6. Kontrasepsi
7. Follow-up
8. Lain-lain
G. INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI RASIONAL
DIAGNOSA TUJUAN &
H. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
/Shift DK Pasien
/Shift DK Pasien
BINA USADA BALI
FORMAT PENGKAJIAN
WANITA DENGAN PERMASALAHAN REPRODUKSI

RS/Ruangan :
Tgl . Masuk RS :
A. IDENTITAS
Nama Pasien : Agama :
Usia : Suku Bangsa :
Alamat : Pekerjaan :
Status perkawinan :
Sumber informasi :
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :
Penanggung jawab :
Hubungan dengan penanggung jawab :
B. PENGKAJIAN
Status Kesehatan saat ini
1. Keluhan Utama :
2. Alasan masuk RS :
3. Faktor pencetus :
4. Lamanya keluhan :
5. Timbulnya keluhan : ( ) bertahap, ( ) mendadak

6. Faktor yang memperberat :
7. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Sendiri :
Oleh orang lain :
8. Diagnosa Medik :
......................................................tanggal ........................................................
......................................................tanggal ........................................................
......................................................tanggal ........................................................
Riwayat keluarga
Genogram :
Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak :
b. Kecelakaan :
c. Pernah dirawat :
d. Operasi :
2. Alergi..................................................................................................................................
Tipe ................................................................. Reaksi .........................................................
Tindakan ...........................................................................................................................
3. Imunisasi........................................................................................................................
Tipe ................................................................. Reaksi .........................................................
Tindakan ...........................................................................................................................
4. Kebiasaan yang merugikan :
5. Obat-obatan : .....................................................................................................................
Lamanya pemakaian : ......................................................................................................
Riwayat Ginekologi
Usia Menarche:
Siklus : teratur / tidak, ....... hari
Banyaknya :
Keluhan Keputihan :
b. Masalah ginekologi
Mioma Uteri :( ) Ya ( ) Tidak
Kista Ovarium :( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan lainnya :( ) Ya ( ) Tidak
Sebutkan……………………………………………………………………………..............
Riwayat Pernikahan
Umur menikah :
Usia pernikahan :
Lama pernikahan :
Pernikahan ke- :
Riwayat Kontrasepsi
Jenis kontrasepsi yang digunakan :
Waktu dan lama penggunaan :
Masalah dalam penggunaan cara tersebut :
Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah kehamilan sekarang :
Jumlah anak yang direncanakan keluarga :

Riwayat Reproduksi : Kehamilan G........P........A........
Masalah Keadaan
No Gangguan Proses Lama Tempat/ Masalah Masalah anak
nifas dan Umur
Anak Kehamilan Persalinan Persalinan Penolong persalinan Bayi saat ini
laktasi
1.
2.
3.
4.
Kebutuhan Dasar Manusia
NO ADL Sebelum Sakit Selama sakit

1 Persepsi dan
pemeliharaan kesehatan
2 Aktifitas dan latihan
3 Nutrisi
4 Eliminasi
5 Istirahat tidur
6 Seksualitas
7 Persepsi dan Kognitif
8 Konsep diri
Psikososial Spiritual
NO Aspek Psikososial Sebelum Sakit Selama Sakit

Spiritual
1. Pola pikir dan persepsi tentang penyakitnya
a. Pengetahuan tentang
penyakitnya
2. Persepsi diri
a. Hal yang sangat
dipikirkan saat ini
b. Harapan Setelah
menjalani perawatan
c. Perubahan yang dirasa

selama sakit
3. Konsep diri
a. Gambaran diri
b. Peran
c. Ideal diri
d. Identitas diri
e. Harga diri
4. Hubungan/ Komunikasi
a. Bahasa sehari-hari
b. Kejelasan bicara
c. Relevan
d. Mampu mengerti orang

lain
5. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan
seksual
b. Pemahaman terhadap
fungsi seksual
6. Spiritual
a. Sumber kekuatan dan
Kepercayaan pasien
b. Nilai dan kepercayaan
pasien
Data Umum Kesehatan Saat ini

Status Obstetrik : G......P..... A......H.......
Keadaan umum :
Kesadaran :
BB/TB : ................Kg/ ....................cm
Tanda Vital :
o
Pemeriksaan Fisik Ibu

1. Kepala :
Bentuk : .........................................................................................................................
Leher : .........................................................................................................................
Keluhan yang berhubungan : pusing/sakit kepala/............................................................
2. Mata :
Ukuran pupil .......................................... isokor .............................................................
Reaksi terhadap cahaya : ...............................................................................................
Bentuk : .......................................................................................................................
Konjungtiva : .............................................................................................................
Fungsi penglihatan : baik / kabur / tidak jelas ............................................................
Tanda-tanda radang : ....................................................................................................
Pemeriksaan mata terakhir : tgl. ..................................................................................
Operasi : Ya / Tidak , Jelaskan ....................................................................................
Kacamata : Ya / Tidak , Visus : ................................................................................
Pemakaian lensa kontak : Ya / Tidak
3. Hidung :
Reaksi alergi : Ya / Tidak, Cara mengatasinya : ............................................................
Pernah mengalami flu : Ya / Tidak, Bagaimana frekuensinya dalam setahun :
...................................................................................................................................
Sinus : ........................................................................................................................
Adanya perdarahan : Ya / Tidak, Jelaskan.......................................................................
4. Mulut dan Tenggorokan :
Gigi geligi : ................................................................................................................
Kesulitan/ gangguan berbicara : ....................................................................................
Kesulitan menelan : .....................................................................................................
Pemeriksaan gigi terakhir : ............................................................................................
Keluhan lainnya : ........................................................................................................
.....................................................................................................................................
5. Pernafasan :
Suara Paru : .....................................................................................................................
Pola nafas : .................................................................................................................
Batuk : Ya / Tidak, Sejak ................................................................................................
Terdapat Sputum : Ya / Tidak, Jelaskan .........................................................................
Nyeri : Ya / Tidak, Jelaskan .........................................................................................
Kemampuan melakukan aktivitas : ....................................................................................
Batuk darah : Ya / Tidak
Rontgen foto terakhir : tgl ................................., Hasil : ....................................................
.....................................................................................................................................
6. Sirkulasi :
Nadi perifer : ......................................................................................................................
Capilary Refilling : ........................................................................................................
Distensi vena jugularis : ..................................................................................................
Suara jantung : ..............................................................................................................
Suara jantung tambahan : .............................................................................................
Irama jantung (monitor) : ................................................................................................
Nyeri : Ya / Tidak , Jelaskan ........................................................................................
Edema : ........................................................................................................................
Palpitasi : .......................................................................................................................
Baal : ..............................................................................................................................
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : Ya / Tidak, Jelaskan ......................................
Clubbing finger : ..................................................................................................................
Keadaan ekstremitas : .......................................................................................................
Syncope : .........................................................................................................................
7. Nutrisi : BB ................... TB .............................
Status gizi : ......................................................................................................................
Jenis diet : .....................................................................................................................
Nafsu makan : ..............................................................................................................
Rasa mual : Ya / Tidak
Muntah : Ya / Tidak
Intake cairan : .......................................................................................................................
8. Eliminasi :
B.A.B. : Pola Rutin : ...........................................................................................
Penggunaan Pencahar : ..................................................................................
Colostomi / Ileostomi : ......................................................................................
Konstipasi/ Obstipasi : ......................................................................................
Diare : .............................................................................................................
B.A.K : Pola rutin : ...............................................................................................
Inkontinensia : ..............................................................................................
Infeksi : .............................................................................................
Hematuri : ..............................................................................................
Menggunakan kateter : Ya / Tidak, Jelaskan .....................................................
Urin output : ................................................................................................
9. Abdomen:
Luka SC : Ya / Tidak, Panjang : ....................... cm
Keadaan luka :
Kulit :
Turgor :
Kloasma gravidarum : Ya / Tidak, Letaknya ................................................................
Pigmentasi : a. Linea nigra : Ya / Tidak , letaknya .............................................................
b. Striae : Ya/ Tidak, letaknya..............................................................
10. Perineum dan Genital :
Vagina : Varises : Ya / Tidak
Edema : Ya / Tidak
Kebersihan : ......................................................................................................
Keputihan : Ya / Tidak, Jenis/Warna : .....................................................................
Konsistensi : ......................................................................
Bau : ......................................................................
Hemoroid : Derajat: ....................................................................................................
Lokasi: .......................................................................................................
Berapa lama : ............................................................................................
Nyeri : Ya / Tidak
11. Ekstremitas :
Inspeksi :
Palpasi: varises :
b. Ekstremitas Bawah: Inspeksi :
Palpasi :
Varises :
Obat-obatan/ terapi yang dikonsumsi saat ini :

Tgl. .................................
Hasil pemeriksaan penunjang :

Tgl. ..................................
………………., .......................2018
Mahasiswa,
(................................................................)
C. ANALISA DATA
HARI/ MASALAH
TANGGAL KEPERAWATAN
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI RASIONAL
DIAGNOSA TUJUAN &
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
/Shift DK Pasien
/Shift DK Pasien

Form ASKEP Terbaru - RIRIN

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form ASKEP Terbaru - RIRIN

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN MEMBUAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Identitas Mahasiswa, NIM, dan ruangan tempat praktek

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Intervensi Rasional

Diagnosa Keperawatan Impelementasi Evaluasi

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Tgl. Pengkajian:

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat Kehamian, Persalinan, Nifas yang lalu

Pengalaman menyusui : Ya / Tidak

Riwayat Kehamilan Ibu

Keluhan yang muncul selama kehamilan ini :

Riwayat psikologis selama hamil :

Interaksi selama kehamilan:

Harapan Ibu selama kehamilan:

Peran yang dilakukan ibu selama hamil:

Riwayat kehamilan saat ini

Kebiasaan yang merugikan ibu

Kebutuhan Dasar Sehari-hari

Perubahan Pola selama hamil :

Jumlah minum dan jenis minuman yang dikonsumsi :

Keluhan yang berhubungan dengan nutrisi :

Keluhan dalam beraktifitas :

Faktor yang mengganggu :

Keluhan yang berhubungan dengan istirahat dan tidur :

Komunikasi antar pasangan :

Masalah yang dihadapi pasangan selama hamil :

f. Persepsi dan Kognitif

g. Persepsi diri dan Konsep diri :

h. Motivasi terhadap kehamilan :

i. Efek kehamilan terhadap body image :

k. Tujuan dari kehamilan :

b. Rencana tempat melahirkan :

c. Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu :

d. Kesiapan mental ibu dan keluarga :

Data Umum Kesehatan Saat ini

Pemeriksaan Fisik Ibu

h. Tafsiran Berat Janin : .........................gram

Pigmentasi : a. Linea nigra : Ya / Tidak , letaknya ...........................

b. Striae : Ya/ Tidak, letaknya................................

Perineum dan Genital :

Vagina : Varises : Ya / Tidak

b. Ekstremitas Bawah : Inspeksi :

Reflek Patela : + / - , Jika ada: +1 / +2 / +3

Obat-obatan/ terapi medis yang diberikan/dikonsumsi saat ini :

Hasil pemeriksaan penunjang :

E. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN (jika di Poli Kebidanan)

NO DIAGNOSA TUJUAN &

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : Tgl. Pengkajian:

B. DATA UMUM IBU

Alergi (obat/makanan/bagian tertentu) :

C. DATA UMUM MATERNITAS

Riwayat mengikuti kelas prenatal : Ya / Tidak

Masalah pada kehamilan sekarang :

Kontrasepsi yang pernah dipakai :

Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi :

Rencana KB setelah kehamilan ini :

Makanan bayi sebelumnya : ASI / MPASI / lainnya: .........................................................

Edukasi yang ingin ibu dapatkan selama perawatan: (Lingkari)

2. Interaksi ibu selama kehamilan :

3. Harapan ibu selama kehamilan :

4. Peran yang dilakukan ibu selama hamil :