SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Dody Finarosa

Umur : 28 Tahun
Alamat : Metland Cibitung Blok P7 No. 25
Pekerjaan : Dokter Umum
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :

Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

untuk menghadap ke kantor DPMPTSP Kab. Bekasi guna menyelesaikan pembuatan

Surat Izin Praktek (SIP). Penerima kuasa dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya
yang penting dan berguna untuk kepentingan pembuatan SIP dan melakukan hal-hal
yang selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya

Bekasi, 25 januari 2019

 Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

_____________________________ ______________________________