Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA KENDARI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA KENDARI


Jl. ZA. Zugianto No. 39 Kota Kendari Telp. (0401) 3359171

FORMULI VERIFIKASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)


No. RM : 178742

Nama : YOHANIS

Berat Badan Bayi :


Tgl Lahir : 01/01/1946
Status : LK
No. Kartu : 0000133598709
Tgl Masuk : 09/02/2019
Tgl Keluar :
Ruangan : ANGGREK
Diagnosa Rujukan : MELENA +CA PANKREAS
Diagnosa Utama : …………………………………. Code ICD : …………………………………….
Diagnosa Sekunder : ………………………………… Code ICD : …………………………………….
: …………………………………. Code ICD : ……………………………………
: …………………………………. Code ICD : …………………………………….
: …………………………………. Code ICD : …………………………………….
Tindakan/Prosedur : …………………………………. Code ICD : …………………………………….
: …………………………………. Code ICD : …………………………………….
: …………………………………. Code ICD : …………………………………….
: …………………………………. Code ICD : …………………………………….

Penerima Pelayanan Pemberi Pelayanan Pemberi Jaminan

Anda mungkin juga menyukai