PENILAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ Biay AK Kuant/ Kual/M CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Waktu Biaya UNGAN
Mutu a Output utu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
kegiat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd masyarakat 0.03 / kegiatan 15 kegiatan 100 12 bln - 4.89 163 85 12 bln - 1247.67 415.89
an
kegiat
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Lanjutan 0.015 / Pasien 0.225 15 kegiatan 100 12 bln - 3.6 240 85 12 bln - 1761.00 587.00
an
tindak
3 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori II 0,003/Tindakan 0.045 15 tindakan 100 12 bln - 0.681 227 80 12 bln - 1669.33 556.44
an
#REF! tindak
4 0.15 15 tindakan 100 12 bln - 2.39 239 85 12 bln - 1754.33 584.78
an
tindak
5 #REF! 0.195 15 tindakan 100 12 bln - 2.86 220 80 12 bln - 1622.67 540.89
an
tindak
6 #REF! 0.075 15 tindakan 100 12 bln - 1.19 238 80 12 bln - 1742.67 580.89
an
tindak
7 Melaksanakan Tindakan keperawatan Kompleks Katagori II 0,008/Tindakan 0.12 15 tindakan 100 12 bln - 1.76 220 80 12 bln - 1622.67 540.89
an
tindak
8 Melaksanakan Tindakan keperawatan Kompleks Katagori III 0,012 /Tindakan 0.18 15 tindakan 100 12 bln - 2.82 235 80 12 bln - 1722.67 574.22
an
tindak
9 Melakukan Penyuluhan Pada Masyarakat 0,04/ Kegiatan 0.6 15 tindakan 100 12 bln - 9.64 241 85 12 bln - 1767.67 589.22
an
tindak
10 #REF! 0.15 15 tindakan 100 12 bln - 2.2 220 80 12 bln - 1622.67 540.89
an
Lapor
11 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori III 0,012/Tindakan 0.15 15 Laporan 100 12 bln - 2.34 234 80 12 bln - 1716.00 572.00
an
12 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori IV 0,013/Tindakan 0.105 15 Kali 100 12 bln - 1.624 232 Kali 80 12 bln - 1702.67 567.56
13 Melaksanakan Tugas Jaga Sore 0,06/Kali 0.9 15 Kali 100 12 bln - 13.56 226 Kali 80 12 bln - 1662.67 554.22
14 Melaksanakan Tugas Jaga Malam 0,1/Kali 1.5 15 Kali 100 12 bln ### 21.2 212 Kali 80 12 bln - 1569.33 #REF!
15 #REF! #REF! ### #REF! 100 12 bln ### #VALUE! 165 #REF! 80 12 bln - #REF! #REF!
16 #REF! #REF! ### #REF! #REF! ### ### ### #VALUE! 6 #REF! 85 ### ### - #REF! #REF!
17 #REF! #REF! ### #REF! #REF! ### ### ### #VALUE! 216 #REF! 85 ### ### - #REF! #REF!
18 #REF! #REF! 50 #REF! #REF! ### ### ### #VALUE! 43 #REF! 85 ### ### - #REF! #REF!
#REF! #REF! ### #REF! #REF! ### ### ### #VALUE! 43 #REF! 85 ### ### - #REF! #REF!
JUMLAH #REF! #VALUE!
UNSUR PENUNJANG
19 Anggota organisasi aktif( PPNI) 0.35 1 thn 100 12 bln - 0.35 1 thn 85 12 bln - 261.00 87.00
Jumlah 0.35
Jumlah Angka Kredit #REF! #VALUE!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

#REF!
Nilai Capaian SKP
#REF!

Kepala Puskesmas Koordinator Perawat Kota Jantho, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

dr.Syamsyuddin Ida Elvira,AMK

Nip.19730606 200312 1 017 Nip.19800408 200504 FAUDHI,SKM.M.Kes
19690401 199303 1 009
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s.d. 31 desember 2017

TARGET REALISASI PENGHI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/M TUNGA CAPAIA
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya N N SKP
utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd 0.45 15 Kegiatan 100 12 bln - 0.42 14 Kegiatan 85 12 bln - 254.33 84.78
masyarakat 0.03 / kegiatan
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Lanjutan 0.225 15 Pasien 100 12 bln - 0.21 14 Pasien 85 12 bln - 254.33 84.78
0.015 / Pasien
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pd kelompok 0,005 /pasien 0.075 15 Rencana 100 12 bln - 0.07 14 Rencana 85 12 bln - 254.33 84.78
4 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori II 0,003/Tindakan 0.045 15 tindakan 100 12 bln - 0.042 14 tindakan 80 12 bln - 249.33 83.11
5 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori III 0,012/Tindakan 0.15 15 tindakan 100 12 bln - 0.14 14 tindakan 80 12 bln - 249.33 83.11
6 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori IV 0,013/Tindakan 0.195 15 tindakan 100 12 bln - 0.182 14 tindakan 80 12 bln - 249.33 83.11
7 Melaksanakan Tindakan keperawatan Kompleks Katagori I 0,005 /Tindakan 0.075 15 tindakan 100 12 bln - 0.07 14 tindakan 80 12 bln - 249.33 83.11
8 Melaksanakan Tindakan keperawatan Kompleks Katagori II 0,008/Tindakan 0.12 15 tindakan 100 12 bln - 0.112 14 tindakan 85 12 bln - 254.33 84.78
9 Melaksanakan Tindakan keperawatan Kompleks Katagori III 0,012 /Tindakan 0.18 15 tindakan 100 12 bln - 0.168 14 tindakan 80 12 bln - 249.33 83.11
10 Melakukan Penyuluhan Pada Masyarakat 0,04/ Kegiatan 0.6 15 tindakan 100 12 bln - 0.56 14 tindakan 80 12 bln - 249.33 83.11
11 Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan menerima konsultasi penyusunan 0.15 15 kali 100 12 bln - 0.14 14 kali 80 12 bln - 249.33 83.11
program pelatihan kader 0,01/Laporan
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada kelompok 0,01/pasien 0.15 15 Laporan 100 12 bln - 0.14 14 Laporan 80 12 bln - 249.33 83.11
13 menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 0,007/ 0.105 15 Laporan 100 12 bln - 0.098 14 Laporan 80 12 bln - 249.33 83.11
pasien
14 Melaksanakan Tugas Jaga Sore 0,06/Kali 0.9 15 Kali 100 12 bln - 0.84 14 Kali 85 12 bln - 254.33 85.67
15 Melaksanakan Tugas Jaga Malam 0,1/Kali 1.5 15 Kali 100 12 bln - 1.4 14 Kali 85 12 bln - 254.33 87.00
JUMLAH 4.92 4.592
I UNSUR PENUNJANG
16 Anggota organisasi aktif( PPNI) 0.35 1 thn 100 12 bln - 0.35 1 thn 85 12 bln - 261.00 87.00
JUMLAH
JUMLAH ANGKA KREDIT 5.27 4.942
II TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS /UNSUR PENUNJANG

84.17
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Kepala Puskesmas Koordinator Perawat Puskesmas Kota Jantho, 31 Desember 2017

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Syamsyuddin Ida Elvira,AMK

Nip.19730606 200312 1 017 Nip.19800408 200504 2 003 Zahara
19710104 199202 2 003
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Drs. SAIFUL FATA,MT Nama ZAHARA
NIP 19641103 198503 1 009 NIP 19710104 199202 2 003
Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA, IV/a Pangkat/Gol.Ruang PENATA,TK I, III/d
Jabatan SEKRETARIS DINKES KAB.ACEH BESAR Jabatan PERAWAT PENYELIA
UnitATASAN
III. Kerja PEJABAT PENILAI DINAS KESEHATAN ACEH BESAR Unit Kerja PUSKESMAS SEULIMEUM
TARGET
NO IV. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
UNSUR UTAMA
I Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd masyarakat 0.03 / kegiatan 0.45 15 Kegiatan 100 12 bln -
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Lanjutan 0.015 / Pasien 0.225 15 Pasien 100 12 bln -
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pd kelompok 0,005 /pasien 0.075 15 Rencana 100 12 bln
4 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori II 0,003/Tindakan 0.045 15 tindakan 100 12 bln -
5 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori III 0,012/Tindakan 0.15 15 tindakan 100 12 bln -
6 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori IV 0,013/Tindakan 0.195 15 tindakan 100 12 bln -
7 Melaksanakan Tindakan keperawatan
Melaksanakan Tindakan keperawatan Kompleks
Kompleks Katagori
Katagori III 0,005 /Tindakan
0,008/Tindakan 0.075 15 tindakan 100 12 bln -
8 0.12 15 tindakan 100 12 bln -
9 Melaksanakan Tindakan keperawatan Kompleks Katagori III 0,012 /Tindakan 0.18 15 tindakan 100 12 bln -
10 Melakukan Penyuluhan
Menyelenggarakan Pada Kader
Pelatihan Masyarakat
dengan0,04/ Kegiatan
menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader 0.6 15 tindakan 100 12 bln -
11 0.15 15 kali 100 12 bln -
12 0,01/Laporan
Melaksanakan Evaluasi Keperawatan sederhana pada kelompok 0,01/pasien 0.15 15 Laporan 100 12 bln -
13 menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 0,007/ pasien 0.105 15 Laporan 100 12 bln -
14 Melaksanakan Tugas Jaga Sore 0,06/Kali 0.9 15 Kali 100 12 bln -
15 Melaksanakan Tugas Jaga Malam 0,1/Kali 1.5 15 Kali 100 12 bln -
JUMLAH 4.92
UNSUR PENUNJANG
16 Anggota organisasi aktif( PPNI) 0.35 1 thn 100 12 bln -
JUMLAH ANGKA KREDIT 5.27
Kota Jantho 03 Januari 2017
PEJABAT PENILAI Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Drs. SAIFUL FATA,MT ZAHARA

19641103 198503 1 009 19710104 199202 2 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka waktu penilaian,03 Januari s/d 31 Desember 2017

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 82 Baik
2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 89 Baik
5. Kerjasama 82 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 426
8. Nilai Rata-rata 85.20
NILAI PERILAKU KERJA 34.08

Kota Jantho, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai

T.DAHSYA KUSUMA PUTRA ,S.Sos,MAP

19740428 199303 1 004
 8.
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PUSKESMAS SEULIMEUM
DINAS KESEHATAN KAB. ACEH BESAR
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017 1. YANG DINILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
T.DAHSYA KUSUMA PUTRA ,S.Sos,MAP c. Pangkat, golongan ruang
19740428 199303 1 004 d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
10. DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2018 2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG a. N a m a
DINILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
ZAHARA d. Jabatan/Pekerjaan
19710104 199202 2 003 e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018 a. N a m a
ATASAN PEJABAT PENILAI b. N I P
c. Pangkat, golongan ruang
ANITA,SKM,M.Kes d. Jabatan/Pekerjaan
19740905 199303 2 008 e. Unit Organisasi
4. …
JANGKA WAKTU PENILAIAN
03 Januari s.d. 31 Desember 2017
ZAHARA
19710104 199202 2 003
PENATA,TK I, III/d
PERAWAT PENYELIA
PUSKESMAS SEULIMEUM
T.DAHSYA KUSUMA PUTRA ,S.Sos,MAP
19740428 199303 1 004
PEMBINA TK.I IV/b
SEKRETARIS
DINAS KESEHATAN ACEH BESAR
ANITA,SKM,M.Kes
19740905 199303 2 008
PEMBINA TK.I IV/b
KEPALA DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN ACEH BESAR
1. …
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 84.17 X 60% 50.50

b. Perilaku 1. Orientasi Pelayanan 82 Baik

Kerja 2. Integritas 82 Baik
3. Komitmen 91 Sangat Baik
4. Disiplin 89 Baik
5. Kerjasama 82 Baik
6. Kepemimpinan -
7. Jumlah 426 -
8. Nilai Rata-rata 85.20 -
9. Nilai Perilaku Kerja 85.20 X 40% 34.08 Tanggal, …………..
84.58
NILAI PRESTASI KERJA
Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …..... Tanggal, …………..

2. ….... 3. ….
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 03 Januari s.d. 31 desember 2017

TARGET REALISASI NILAI

PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kual/M UNGAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
utu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pd 0.45 15 Kegiatan 100 12 bln - 6.06 202 Kegiatan 85 12 bln - 1507.67 502.56
2 masyarakat 0.03 / kegiatan
Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian 0.225 15 Pasien 100 12 bln - 3.48 232 Pasien 85 12 bln - 1707.67 569.22
3 Lanjutan 0.015tindakan
Merencanakan / Pasien keperawatan sederhana pd kelompok 0,005 0.075 15 Rencana 100 12 bln - 1.11 222 Rencana 85 12 bln - 1641.00 547.00
4 /pasien
Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori II 0,003/Tindakan 0.045 15 tindakan 100 12 bln - 1.14 380 tindakan 80 12 bln - 2689.33 896.44
5 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori III 0,012/Tindakan 0.15 15 tindakan 100 12 bln - 3.82 382 tindakan 80 12 bln - 2702.67 900.89
6 Melaksanakan Tindakan keperawatan dasar Katagori IV 0,013/Tindakan 0.195 15 tindakan 100 12 bln - 1.586 122 tindakan 80 12 bln - 969.33 323.11
7 Melaksanakan Tindakan keperawatan Kompleks Katagori I 0,005 0.075 15 tindakan 100 12 bln - 1.76 352 tindakan 80 12 bln - 2502.67 834.22
8 /Tindakan
Melaksanakan Tindakan keperawatan Kompleks Katagori II 0.12 15 tindakan 100 12 bln - 2.816 352 tindakan 85 12 bln - 2507.67 835.89
9 0,008/Tindakan
Melaksanakan Tindakan keperawatan Kompleks Katagori III 0,012 0.18 15 tindakan 100 12 bln - 3.984 332 tindakan 80 12 bln - 2369.33 789.78
10 /Tindakan
Melakukan Penyuluhan Pada Masyarakat 0,04/ Kegiatan 0.6 15 tindakan 100 12 bln - 4.88 122 tindakan 80 12 bln - 969.33 323.11
11 Menyelenggarakan Pelatihan Kader dengan menerima konsultasi 0.15 15 kali 100 12 bln - 0.5 50 kali 80 12 bln - 489.33 163.11
12 penyusunan
Melaksanakanprogram pelatihan
Evaluasi kader 0,01/Laporan
Keperawatan sederhana pada kelompok 0.15 15 Laporan 100 12 bln - 1.82 182 Laporan 80 12 bln - 1369.33 456.44
13 0,01/pasien
menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada kelompok 0.105 15 Laporan 100 12 bln - 1.274 182 Laporan 80 12 bln - 1369.33 456.44
14 0,007/ pasien Tugas Jaga Sore 0,06/Kali
Melaksanakan 0.9 15 Kali 100 12 bln - 2.88 48 Kali 85 12 bln - 481.00 85.67
15 Melaksanakan Tugas Jaga Malam 0,1/Kali 1.5 15 Kali 100 12 bln - 3.6 36 Kali 85 12 bln - 401.00 87.00
JUMLAH 4.92 40.71
I UNSUR PENUNJANG
16 Anggota organisasi aktif( PPNI) 0.35 1 thn 100 12 bln - 0.35 1 thn 85 12 bln - 261.00 87.00
JUMLAH
JUMLAH ANGKA KREDIT 5.27 41.06

491.12
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Kota Jantho, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

FAUDHI,SKM.M.Kes
19690401 199303 1 009