Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR NUTRITION CARE PROCESS

Nama : Nn. Lilik Kurniawati Jenis Kelamin : Perempuan


Umur : 29 tahun Ruang : Melati Kelas III
Tgl MRS : 07-03-2019 Diagnosis Medis : AUB + Anemia
Agama : Islam Pekerjaan : Tidak bekerja
Suku bangsa : Jawa No. RM : 353743
Jenis Diet : TKTP

Assesment Monitoring Dan


Diagnosa Gizi (Pes) Intervensi Gizi
Data Dasar Identifikasi Masalah Evaluasi

a. Antropometri
BB : 55 cm Status gizi : NC-3.1 Berat badan kurang E.1- Edukasi gizi tentang AD-1.1.5 Pengukuran
TL : 49 cm Underweight berkaitan dengan intake pemenuhan kebutuhan nutrisi IMT seminggu 2x
IMT : 16,5 energi kurang ditandai hingga mencapai
Status Gizi : dengan IMT 16,5 normal (18,5-25)
Underweight (underweight)
AD-1.1.2 Peningkatan
BB hingga mencapai
normal

b. Biokimia
Hemoglobin : 4,8 g/dl Hemoglobin :  NC-2.2 Perubahan nilai RC 1.3 Kolaborasi dengan BD-1.10.1 Kadar Hb
Hematokrit : 15,3 % Hematokrit :  laboratorium berkaitan tenaga kesehatan lain yaitu meningkat mendekati
Eritrosit : 2,14 10^6/ul Eritrosit :  dengan terjadinya pendarahan dokter dan perawat. normal (13-16 gr/dL)
MCV : 71,5 fl MCV :  selama 1 minggu ditandai
MCH : 22,4 pg dengan kadar E.1.1 Memberikan edukasi BD-1.10.2 Kadar
MCH : 
RDW-CV : 16,6 % RDW-CV : ↑ Hemoglobin :  tentang diet TKTP dan makanan Hematokrit meningkat
Eosinofil : 0 % Eosinofil :  Hematokrit :  tinggi Fe untuk membantu mendekati normal (37-
Segmen 86 % Segmen : ↑ Eritrosit :  meningkatkan kadar Hb dan 49 %)
Limfosit : 9 % Limfosit :  MCV :  hematokrit pasien
BD-1.10.3 MCV
Neutrofil absolut: 8,53 Neutrofil absolut: ↑ MCH : 
10^3/ul menjadi normal 82-92
RDW-CV : ↑ fl
Eosinofil : 
Segmen : ↑
Limfosit : 
Neutrofil absolut: ↑
c. Klinik dan Fisik
Klinis :
KU : Cukup
Kesadaran : Cm
TD : 100/60 mmHg
N : 88x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37C
Fisik :
Keluhan utama masuk
RS :
- Keluar darah dari
jalur lahir sejak 1
minggu
- Badan lemas
- Pusing dan bliyur
d. Dietary History
Riwayat Makan
Sekarang:
- Pemberiaan makan 3x Asupam energi:  NI-2.1 Kekurangan intake ND-1.2 Modifikasi diet, yaitu FH-1.2.2.1 Asupan zat
sehari Protein :  makanan dan minuman oral dengan memberikan diet sesuai gizi meningkat hingga
- Recall 1x24 jam: Asupan lemak:  dikaitkan dengan faktor dengan kondisi dan kebutuhan kebutuhan zat gizi
Energi: 1049,2 kkal Asupan KH:  fisiologis ditandai dengan pasien yaitu TKTP dan tinggi pasien terpenuhi.
Protein: 55 gram asupan yang kurang dari Fe.
Lemak: 21,8 gram kebutuhan dilihat dari hasil FH.1.1.1.1 Asupan
KH: 156,9 gram recall 1x24 jam. E.1.1 Memberikan edukasi energi meningkat
Energi: 52 % kepada pasien dan keluarga menjadi : 2008 kkal
Riwayat Makan
Protein: 50 % tentang pemenuhan kebutuhan
Terdahulu:
- Pola makan 3x sehari Lemak : 62 % gizi pasien dan informasi FH-1.5.2.1 Asupan

- Lauk yang disukai: KH: 49 % makanan yang sehat dan bergizi protein meningkat
menjadi : 110 gram
telur, lele, tempe,
tahu. NB-1.1 Pengetahuan yang FH.1.5.1.1 Asupam
- Menyukai semua jenis kurang dikaitkan dengan lemak meningkat
sayuran dan buah makanan dan zat gizi yang menjadi: 33,4 gram
- Tidak menyukai disebabkan karena kurangnya
FH.1.5.3.1 Asupan
makanan pedas, kopi informasi ditandai dengan
kh: 316,26 gram
- Menyukai makanan kebiasaan mengkonsumsi
manis dan teh makanan manis, mie dan
- Mengkonsumsi gorengan
gorengan dan mie 3x
dalam seminggu
- Selalu sarapan pagi
- Tidak menyukai kopi
- Tidak memiliki alergi
terhadap makanan
Faktor Lain:
- Aktivitas sehari-hari :
nyapu, nyuci
- Pendidikan terakhir
SD
- Tidak berpenghasilan
- Status pasien belum
menikah
- Tidak memiliki
riwayat penyakit
Kasus 5

Gambaran Umum Pasien


Identitas Pasien :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :
No RM :
Tanggal MRS :
Ruang Perawatan :
Diagnosa Medis :
Tanggal operasi :