Anda di halaman 1dari 21

TP

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS


( KASUS BARU )
Provinsi : Nanggroe Aceh Darussalam
Kabupaten : Aceh Besar

Golongan U m u r (tahun)
No Jenis Penyakit
0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 Sub total 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 + Sub.total
1 2 3 4 5 6 ≤ 5 th 8 9 10 11 12 13 14 15 ≥ 5 th
1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Diare 0 0 13 19 32 9 1 2 7 3 1 1 1 26
3 Diare Berdarah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tifus Perut Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TBC Paru BTA (+) 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 2
6 Tersangka TBC Paru 0 0 0 0 0 0 0 4 6 3 2 1 0 16
7 Kusta BP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kusta MB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Campak 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 2
10 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Batuk Rejan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Tetanus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Hepatitis Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Malaria Klinis 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 1 0 5
15 Malaria Vivak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Malaria Facsiparum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Demam Berdarah Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Pnemonia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Sifilis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Gonorrhoe 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Frambusia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Filariasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Influenza 0 0 9 19 28 9 7 7 7 6 23 17 10 86
26 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Diabetes Mellitus 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 2
28 Penyakit Jantung Koroner 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Angina Pektoris 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Stroke Haemorraghic 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Stroke Non Haemorraghic 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Kanker Leher Rahim 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Kanker Payudara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 Paru Obstruksi Kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Kecelakaan lalu lintas 0 0 0 0 0 0 0 16 9 5 2 4 0 36
Ket :
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan 2 100% Mengetahui
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan 2 100% Kepala Puskesmas
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan 2 100%
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan 2 100%
Jumlah Puskesmas melapor bulan laporan 2 100%
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan 2 100% dr. Syamsyuddin
Nip : 19730606 200312 1 017
Form 4
PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU )
Tahun 2018
Bulan APRIL
Jlh.Kunjungan
Total
Total Kunjungan
Laki Perp.
17 18 19
0 0 0
9 23 32
0 0 0
0 0 0
2 0 2
12 7 15
0 0 0
0 0 0
0 3 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
4 1 5
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
52 62 114
0 0 0
1 1 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
20 16 36

seulimeum,02 MEI 2018


Pengelola Surveilans

Rahmiwati
Nip. 19800313 200604 2 025
FORMAT : C - 1
LAPORAN KASUS CAMPAK
Kabupaten : Aceh Besar Bulan APRIL
Puskesmas : SEULIMEUM Tahun : 2018

Umur/ Vaksin Campak Tgl Diambil Hasil


Tgl Timbul Klasifikasi Final *
No. sex sebelum sakit Spesimen Spesimen
Diberi Keadaan
NO Kasus/K Nama Anak Nama
Epid Orang Alamat Lengkap
Tidak/ Vit. A Akhir Campak Bukan
Tua (Desa/RT/RW) Brp Rubella Campak/
L P Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T (H/M)
LB kali Lab (+)
Tahu Lab (+) Epid Klinis Rubella
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Seulimeum 02/05/2018
Mengetahui :
Kepala Puskesmas

dr. Syamsyuddin
Nip. 19730606 200312 1 017
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM
(KASUS BARU)
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM BERDASARKAN PENYAKIT

Propinsi : Aceh Tahun


Kabupaten : Aceh Besar Bulan

Golongan Umur (tahun)

No Jenis Penyakit 0-7hr 8-28 Hr < 1 1 - 4 5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 +

Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Tifus perut widal/ kultur (+) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Hepatitis Hbs Ag (+) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Malaria Vivax 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Malaria Falsifarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Malaria Mix 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Enterovirus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
*) Perbaikan
Laporan Awal/ Perbaikan (lingkari pilihan) :
Jumlah Laboratorium yang ada bulan laporan : 2( 100% )
Jumlah Laboratorium melapor bulan laporan : 2( 100% )
Jumlah Laboratorium melapor tepat waktu bulan laporan : 2( 100% )
Mengetahui : Seulimeum, 2 MEI 2018
Kepala Puskesmas Pengelola Surveilans
Kab. Aceh Besar
dr. Syamsyuddin Rahmiwati
Nip : 19730606 200312 1 017 Nip. 19800313 200604 2 025
Form. 9a
STP.LAB.1
ADU PENYAKIT BERBASIS LABORATORIUM
(KASUS BARU)
N LABORATORIUM BERDASARKAN PENYAKIT

: 2018
APRIL

Total

Laki Perp

Pos Neg Pos Neg


27 28 29 30

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Seulimeum, 2 MEI 2018


Pengelola Surveilans
Kab. Aceh Besar
Rahmiwati
Nip. 19800313 200604 2 025
KABUPATEN : Aceh Besar

Umur
No Epid dan Nama Alamat
( Tahun ) Lumpuh

1 2 3 4

10317001 Muhammad Fais 6 12/08

Mengetahui :
LIST PENDERITA AFP

BULAN :

Tanggal
Laporan Ambil Specimen Kirim
pelacakan
diterima I II Specimen
5 6 7 8 9

14/08 14/08 20/08 21/08 21/08

NIP
AFP

Agustus TAHUN :

Kondisi Kunjungan Ulang Tanggal


Diterima Tanggal Paralisis terima
Specimen
Lab KU 60 hari residual hasil Lab
10 11 12 13 14

Jantho, 11 September 2017


Pengelola Surveilans

………………………………
NIP…………………………………….
FPL

2017

Hasil Lab
Virus Entero Spesimen
Polio Virus Adekuat
15 16 17
LAPORAN SURVEILANS INTEGRASI AFP dan PD31 KABUPATEN*)
Provinsi : Aceh
Kabupaten : Aceh Besar
Bulan : September
Tanggal Rekam Data : 9 Oktober Tahun : 2017
Kasus Campak (Laporan Rutin)** Tetanus Neonatorum
10 - 14 Penolong Perawatan Tali Pemotongan Tali
< 1 th 1 - 4 th 5 - 9 th > 15 th Total Anternal Care (ANC) Status Imunisasi
th Persalinan Pusat Pusat

Kasus AFP

Meninggal
Jlh kasus
No Puskesmas /

Bidan/Peraw

Bidan/Peraw
Tdk Periksa
Total kasus

Total kasus

Total kasus

Total kasus

Total kasus

Total kasus
Meninggal
Rumah Sakit

Tdk Jelas

Tdk Jelas

Tdk Jelas

Tdk Jelas
Imunisasi
Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Imunisasi

Ramuan

Lain-lain

Lain-lain
Alc / iod

Gunting

Bambu
Dokter

Dokter
Dukun

Dukun
TT2 +

TT 1x
Sdh

Sdh

Sdh

Sdh

Sdh

Sdh

Tdk
at

at
1 Lhoong 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Lhoknga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Leupung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Indrapuri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kuta Cot Glie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Seulimeum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Lamteuba 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Kota Jantho 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Saree 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Mesjid Raya 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Darussalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Baitussalam 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Kuta Baro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Montasik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Ingin Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Krg Barona Jaya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Sukamakmur 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Kuta Malaka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Simpang Tiga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Darul Imarah 0 1 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Darul Kamal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Peukan Bada 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Lampisang 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Pulo Aceh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Blang Bintang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Piyeung 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Lampupok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Ie Alang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 RS Jantho 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 3 1 1 4 0 0 0 0 0 0 5 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Kota Jantho, 9 Oktober 2017


Kasie Surveilans & Imunisasi Pengelola Surveilans
Kabupaten Aceh Besar Kab. Aceh Besar

Keumala Intan, SH. SKM Irfan. SKM


Nip. 19760623 200701 2 021 Nip. 19760722 200504 1 001
EILANS INTEGRASI AFP dan PD31 KABUPATEN*)

Tetanus Neonatorum
Pemotongan Tali Rawat
Pusat Rumah Sakit

Tdk Jelas

Tdk Jelas
Tidak
Ya
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

Kota Jantho, 9 Oktober 2017


Pengelola Surveilans
Kab. Aceh Besar

Irfan. SKM
Nip. 19760722 200504 1 001
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS KLB

Provinsi : Aceh
Kabupaten : Aceh Besar
Tanggal Kejadian Golongan Umur ( tahun) Total Jumlah

No Jenis Penyakit Tempat Kejadian Diketa Ditang 0-7 8-28


Mulai Akhir <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-4445-5455-5960-69 70 + Laki Perp Kasus
hui gulangi Hr Hr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
2

L
3

I
4

H
5

I
6
7

N
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Keterangan : Tempat Kejadian adalah Kab/Kota, Kecamatan, Puskesmas, Desa/ Kelurahan, Tempat/ Khusus

Mengetahui : Kota Jantho, 9 O


Kasie Surveilans & Imunisasi
Kab. Aceh Besar

Keumala Intan, SH. SKM Irfan.


Nip. 19760623 200701 2 021 Nip :19760722 2
form 12

T BERBASIS KLB

Tahun : 2017
Bulan : September
Jumlah Keterangan

Populasi
(data Lab, data
Mening gal Rentan
khusus,dsb)

23 24 25
Kota Jantho, 9 Oktober 2017
Pengelola Surveilans
Kab. Aceh Besar

Irfan. SKM
Nip :19760722 200504 1 001