Anda di halaman 1dari 3

FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:


Nama Asesor : Tempat Asesmen: RSU TADULAKO
Sumber pembanding ( SPO dll ) : SOP Cuci tangan, SOP Identifikasi Pasien, Sop Mengukur TTV

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaia


n
No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1 Klien/pasien yang yang Asesi Mengkaji / Data pasien meliputi :
akan dilakukan pengukuran Mengidentifikasi data tentang 1. Nama
tanda-tanda vital pasien dan nrencana asuhan 2. Jk
diidentifikasi sesuai keperawatan 3. Alamat
rencana asuhan
keperawatan

1.2 Koordinasi dengan perawat Asesi melakukan Koordinasi Asesi melakukan tindakan mengukur ttv
senior dilakukan untuk dengan perawat senior untuk
validasi kegiatan validasi kegiatan pengukuran
pengukuran tanda-tanda tanda-tanda vital
vital
2.1 Salam disampaikan. Asesi melakukan salam Salam terapeutik meliputi :
terapeutik 1. Mengucapkan salam
2. Memperkenalkan diri
3. Membuatkontrak kerja

3.1 Set alat pengukuran tanda- Asesi menunjukkan kegiatan Set pengukuran tanda-tanda vital
tanda vital dipersiapkan. menyiapakan set alat 1. Termometer
pengukuran tanda-tanda 2. Tensi meter dan stetoskop
vital. 3. Jam tanagan yang ada detiknya
4. Buku catatan

3.2 Set alat-alat dibawa ke Asesi menunjukan kegiatan Membawa alat ke dekat pasien
dekat klien/pasien membawa set alat-alat ke
dekat klien/pasien

6.1 Klien/pasien yang akan asesi menunjukkan kegiatan Menanyakan kodisi pasien dan kesiapan pasian pada saat
dilakukan pengukuran mengecek dan mengevaluasi akan dilakukan tindakan
tanda-tanda vital dicek dan klien/pasien yang akan
dievaluasi dilakukan pengukuran tanda-
tanda vital
4.2. Tujuan dan langkah- asesi menunjukkan kegiatan Menjelaskan kepda kepada pasien tujuan dan langkah-
langkah pengukuran menjelaskan tujuan dan langkah pengukuran ttv
tanda-tanda vital langkah -langkah
dijelaskan pengukuran
tanda-tanda vital

5.1 Cuci tangan dilakukan asesi menunjukkan kegiatan Mencuci tangan dengan 6 langkah
melakukan cuci tangan

5.2 Pengukuran suhu tubuh Asesi menunjukkan Mengukur suhu tubuh pasien sesuai SOP
dilakukan kegiatan, melakukan
pengukuran suhu tubuh

5.3 Pengukuran nadi asesi menujukaan kegiatan, Mengukur nadi pasien sesuai SOP
klien/pasien dilakukan melakukan Pengukuran nadi
klien/pasien.

5.4 Pengukuran pernafasan asesi menunjukan kegiatan, Mengukur pernafasan pasien sesuai SOP
klien/pasien dilakukan melakukan pengukuran
pernafasan klien/pasien

5.5 Pengukuran tekanan darah asesi menunjukan kegiatan, Mengukur tekanan darah pasien sesuai SOP
dilakukan melakukan pengukuran
tekanan darah

5.6 Jika terdapat hasil yang asesi menunjukan kegiatan, Menulis laporan hasil pemeriksaan kepada perawat senior
menyimpang dilaporkan membuat laporan jika
kepada perawat senior terdapat hasil yang
menyimpang kepada perawat
senior
5.7 Tangan dicuci Lasesi menunjukan kegiatan, Mencuci tangan 6 langkag
mencuci tangani

5.8. Set alat pengukuran tanda- asesi menunjukan kegiatan, Merapikan alat yang telah di pakai dan meletakkannya di
tanda vital dibersihkan membersihkan dan tempat semula
dan diletakkan kembali ke meletakkan set alat
tempatnya pengukuran tanda-tanda vital
kembali ke tempatnya

6.1 Hasil tindakan pengukuran


asesi menunjukkan kegiatan, Memcatat hasil pengukuran tanda-tanda vital sesuai
tanda-tanda vital dicatat
mencatat hasil tindakan kebutuhan
sesuai kebutuhan. pengukuran tanda-tanda vital
sesuai kebutuhan
6.2 Hasil yang dicatat, Asesi menunjukkan Mencatat hasil pengukuran dan melaporkan
dilaporkan kegiatan, mencatat hasil
yang dilaporkan
Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................