Anda di halaman 1dari 3

FORM – 03 B .

Instrumen Penilaian Secara Lisan

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:


Nama Asesor : Tempat Asesmen : RSU TADULAKO
Sumber pembanding ( SPO dll ): SOP Cuci tangan, SOP Identifikasi Pasien, Sop mengukur tanda-tanda vital

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian


NO. KUK Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Asesi Ya Tidak
1.1 Klien/pasien yang Sebelum mengukur TTV apa Mengidentifikasi pasien dan
yang akan dilakukan yanag anda lakukan melihat rencana asuhan
pengukuran tanda- keperawatan
tanda vital
diidentifikasi sesuai
rencana asuhan
keperawatan .

1.2 Koordinasi dengan Apa tujuan anda kordinasi Untuk memvalidasi kegiatan
perawat senior dengan perawat senior pengukuran ttv
dilakukan untuk
validasi kegiatan
pengukuran tanda-
tanda vital
2.1 Salam disampaikan. Mengapa kita memberi Untuk membinan hubungan yang
salam kepada pasien baik antara perawat pasien dan
dan keluarga keluarga

3.1 Set alat pengukuran Mengapa set alat Agar alat dalam keadaan siap
tanda-tanda vital pengukuran ttv di persiapkan pakai
dipersiapkan.
4.1 Klien/pasien yang akan Mengapa anda anda cek Agar mengetahui pasien dalam
dilakukan pengukuran pasien sebelum keadan siap dilakukan tindakan
tanda-tanda vital dicek
melakukan tindakan
dan dievaluasi

4.2 Tujuan dan langkah- Sebutkan tujuan dan Menjelaskan tujuan dan langkah-
langkah pengukuran lankah-langkah langkah pengukuran TTV sesuai
tanda-tanda vital pengukuran TTV SOP
dijelaskan
5.1 Cuci tangan Sebutkan langkah-langkah 1. Mengosok telapak tanagn 4x
dilakukan mencuci tangan 2. Mengosok punggung tangan 4x
3. Mengosok sela-sela jari 4x
4. Mengunci kedua tangan
5. Mengosok ibu jari
6. Mengosok ujung-ujung jari

5.2 Pengukuran suhu Menjelaskan pengukuran Melakukan pengukuran suhu tubuh


tubuh dilakukan suhu tubuh sesuai SOP sesui SOP

5.3 Pengukuran nadi Menjelaskan pengukuran Melakukan pengukuran nadi sesui


klien/pasien dilakukan nadi sesuai SOP SOP

5.4 Pengukuran Menjelaskan pengukuran Melakukan pengukuran pernapasan


pernafasan pernapasan sesuai SOP sesui SOP
klien/pasien dilakukan

5.5 Jika terdapat hasil Apa yang anada lakaukan Melapor kepada perawat senior
yang menyimpang bila mendapat hasil yang
dilaporkan kepada
menyimpang
perawat senior
5.6 Tangan dicuci Sebutkan langkah-langkah 1. Mengosok telapak tanagn 4x
mencuci tangan 2. Mengosok punggung tangan 4x
3. Mengosok sela-sela jari 4x
4. Mengunci kedua tangan
5. Mengosok ibu jari
6. Mengosok ujung-ujung jari

5.7 Set alat pengukuran Apa tujuan membersihkan Agar alat dalam keadan pakai
tanda-tanda vital alat setelah di lakaukan
dibersihkan dan
diletakkan kembali ke
tempatnya

6.1 Hasil tindakan Mengapa hasil pengukuran Untuk proses dokumentasi


pengukuran tanda- di catat keperawatan dan tindakan
tanda vital dicatat selanjutnya
sesuai kebutuhan.
6.2 Hasil yang dicatat, Apatujuan pencatatan dan Proses dokumentasi
dilaporkan pelaporan

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................